胡彩瓊綜述 張海波審校

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針灸改善結(jié)直腸癌術(shù)后腸道功能的研究進(jìn)展

胡彩瓊綜述 張海波審校

針灸；結(jié)直腸癌；腸道功能

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.032

腸癌是臨床常見惡性腫瘤之一，居全球惡性腫瘤發(fā)病率的第3位[1]。目前以手術(shù)為主的綜合治療仍是當(dāng)前腸癌治療的首選方法，但多數(shù)患者術(shù)后均有不同程度的胃腸功能障礙。原因是多方面的，如麻醉方式、術(shù)中牽拉創(chuàng)傷、手術(shù)前后禁食、腹腔內(nèi)粘連、滲血滲液或引流管等因素的影響，臨床主要表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹痛、排氣、排便時(shí)間延遲、惡心嘔吐等胃腸功能障礙的癥狀。目前西醫(yī)在術(shù)后腸道功能恢復(fù)方面主要使用促胃腸動(dòng)力藥物、胃腸減壓及腸外營養(yǎng)支持等方法，但藥物的使用具有一定的局限性[2]。針灸作為中醫(yī)治療的主要手段之一，通過相應(yīng)的辨證取穴可以調(diào)理腸胃，疏通胃腸氣機(jī)，蕩滌腸腑之積滯，諸穴共用以達(dá)到補(bǔ)益脾胃，通腑消滯，理氣通便之功。筆者現(xiàn)將針灸改善結(jié)直腸癌術(shù)后腸道功能的近年研究綜述如下。

1 臨床研究

近年來針灸在改善結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸道功能的臨床研究較為廣泛，研究方法層出不窮，包括針刺、電針、頭針、針灸結(jié)合、穴位注射、耳穴貼壓等。

1.1 針刺 韓旭等[3]探討特定穴在腸癌術(shù)后胃腸運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)中的作用，將120例結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者隨機(jī)分為特定穴組和紅霉素組各60例，特定穴組取中脘、天樞、內(nèi)關(guān)、公孫、足三里、上巨虛并隨癥加減，結(jié)果顯示術(shù)后患者首次腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)流食時(shí)間比較，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。代志毅等[4]將60例結(jié)直癌術(shù)后診斷為胃腸功能紊亂的患者隨機(jī)分為針刺組和對照組各30例，對照組予飲食控制并口服嗎丁啉，針刺組予飲食控制并針刺足三里、三陰交、絕骨、血海，結(jié)果顯示針刺組在改善患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐方面的治療有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

1.2 電針 由Ng等[5]進(jìn)行的關(guān)于電針減少腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)后腸麻痹的研究，將165例受試者隨機(jī)平均分為3組，電針組、假電針組、空白組。針刺穴位為足三里、三陰交、合谷、支溝。結(jié)果電針組與空白組相比，主要結(jié)局指標(biāo)首次排便時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；電針組次要結(jié)局指標(biāo)如獨(dú)立行走時(shí)間、VAS疼痛評分、住院時(shí)間等均顯著低于空白組，提示差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。姚新宇等[6]的研究結(jié)果提示術(shù)前針刺經(jīng)穴(雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷、支溝、曲池穴)可降低腸癌根治術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，且與常規(guī)藥物防治效果近似，其機(jī)制可能與降低術(shù)后血漿胃泌素濃度有關(guān)。牛春風(fēng)等[7]及穆立新等[8]關(guān)于電針在腸癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)中的研究，結(jié)果均顯示電針組效果明顯高于對照組。而Deng等[9]觀察電針治療結(jié)直腸癌術(shù)后腸麻痹療效，將90例受試者隨機(jī)分為2組。針刺穴位為雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交、陰陵泉、天樞、耳穴神門，并用脈沖電刺激足三里和內(nèi)關(guān)。研究結(jié)果，試驗(yàn)組與對照組相比較，主要結(jié)局指標(biāo)GI-3(術(shù)后3d內(nèi)的首次進(jìn)食固體食物、首次排氣或首次排便的平均時(shí)間)，次要結(jié)局指標(biāo)視覺模擬疼痛評分、視覺模擬惡心評分、止吐藥使用率、GI-2(術(shù)后2d內(nèi)的首次進(jìn)食固體食物、首次排便時(shí)間)等，各結(jié)局指標(biāo)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示針刺治療腸癌術(shù)后腸麻痹的療效并不優(yōu)于假針刺組。Meng等[10]進(jìn)行的關(guān)于電針防止結(jié)腸癌術(shù)后腸麻痹時(shí)間延長的隨機(jī)對照試驗(yàn)，85例受試者隨機(jī)分為電針組(44例)和常規(guī)治療組(41例)，電針組選穴為：足三里、支溝、上巨虛、陽陵泉，結(jié)果顯示，主要結(jié)局指標(biāo)首次排氣、排便時(shí)間、胃電圖，次要結(jié)局指標(biāo)生活質(zhì)量測量(疼痛、惡心、失眠、腹脹和一般狀況)，2組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 頭針 臨床上研究頭針對腸癌患者術(shù)后胃腸功能影響的研究罕見。賀必梅等[11]納入擇期行腸癌根治術(shù)的患者60例分為頭針加全麻組(頭針組)和單純?nèi)榻M(全麻組)各30例，頭針組患者先于雙側(cè)額旁3線，頂旁1線處取穴行頭針麻醉誘導(dǎo)20min，然后行全身麻醉，頭針麻醉持續(xù)刺激至手術(shù)結(jié)束，全麻組只行單純氣管內(nèi)全麻，觀察腸癌患者手術(shù)后腸鳴音及肛門排氣恢復(fù)時(shí)間，結(jié)果頭針組與全麻組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明頭針對腸癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)確有一定的促進(jìn)作用。

1.4 針灸結(jié)合 張雙燕等[12]將腸癌根治性手術(shù)后的105例患者隨機(jī)分成針灸組、中藥組和常規(guī)組各35 例。針灸組于術(shù)后第1 天取穴足三里、上巨虛、下巨虛、三陰交、陰陵泉并隨癥加減行溫針灸治療，中藥組于術(shù)后第1 天營養(yǎng)管推入四磨湯口服液，結(jié)果術(shù)后患者首次腸鳴音時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間, 針灸組均快于中藥組和常規(guī)組(P<0.05,P<0.01)；術(shù)后10d3組外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的百分比分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05) , 針灸組優(yōu)于中藥組和常規(guī)組；在改善術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群、增加NK細(xì)胞及改善消化道癥狀方面，針灸組優(yōu)于中藥組和常規(guī)組(P均<0.05)。提示溫針灸對恢復(fù)腸癌術(shù)后患者胃腸功能有較好的療效,并可提高免疫功能。桂林等[13]對16 例中低位直腸癌前切除術(shù)后綜合征患者進(jìn)行針灸治療，取穴中脘、天樞、脾俞、胃俞、大腸俞、足三里、三陰交、長強(qiáng)，治療后患者每天排便次數(shù)及夜間排便次數(shù)較治療前明顯減少，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.5 穴位注射 陳書艾等[14]將進(jìn)行直腸癌Dixon術(shù)的患者80例隨機(jī)分為2組，各40例，試驗(yàn)組患者于術(shù)后進(jìn)行雙側(cè)足三里穴位注射甲基硫酸新斯的明注射液，對照組患者不做特殊處理自然排氣。結(jié)果試驗(yàn)組與對照組術(shù)后胃腸功能平均恢復(fù)時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示足三里穴位注射可以使患者早期排氣，減輕腹脹，降低患者痛苦。

1.6 耳穴貼壓 陸金英等[15]將78例大腸癌手術(shù)患者按手術(shù)順序隨機(jī)分為觀察組與對照組各39例，對照組術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用耳穴貼壓，取主穴脾、胃、大腸、小腸、交感、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下；配穴三焦或直腸，指導(dǎo)患者除睡眠外，每2～3h按壓耳穴5min以上，每個(gè)穴位每次按壓30～60s，使耳朵感到酸、麻、微痛及熱感為宜。結(jié)果顯示觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、開始進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間明顯早于對照組，且術(shù)后腹脹發(fā)生率低于對照組。

1.7 綜合治療 為提高療效而綜合使用2種以上的針灸療法。閻翠蘭等[16]關(guān)于溫針灸配合摩腹治療結(jié)腸造瘺后排便障礙的報(bào)道中，將89例結(jié)腸造瘺后患者隨機(jī)分為溫針灸組(43例)及自然排便組(46例)，溫針灸組取穴中脘、天樞、關(guān)元、足三里行溫針灸，神闕行溫和灸，并配合腹部按摩手法，結(jié)果溫針灸組與自然排便組建立規(guī)律性排便平均時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。余勝珠等[17]將46例大腸癌術(shù)后并發(fā)腹瀉患者隨機(jī)分為治療組和對照組各23例，對照組予常規(guī)西藥治療，治療組予中藥補(bǔ)中益氣湯加減并取穴神闕、雙側(cè)足三里行溫和灸，結(jié)果提示補(bǔ)中益氣湯加減配合艾灸治療大腸癌術(shù)后腹瀉療效顯著，值得臨床推廣及研究。李志強(qiáng)[18]將直腸癌術(shù)后腸麻痹的患者120例隨機(jī)分為治療組和對照組各60例，對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組予針刺足三里、天樞、中脘、氣海、關(guān)元、上巨虛、下巨虛，并結(jié)合自擬湯藥保留灌腸，結(jié)果治療組的腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、平均排氣、排便時(shí)間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 機(jī)制探討

2.1 調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)及胃腸電節(jié)律 針灸對胃腸張力、胃腸蠕動(dòng)波頻率、波幅和胃排空時(shí)間都有影響，且具有雙向的良性調(diào)節(jié)作用。如對直腸擴(kuò)張所致的胃動(dòng)力及慢波損傷的狗模型研究中發(fā)現(xiàn)，電針足三里能恢復(fù)該胃動(dòng)力和胃慢波的損傷，增加正常胃慢波比率，并發(fā)現(xiàn)這種作用是通過阿片和迷走通路而發(fā)揮調(diào)節(jié)的[23]。對健康志愿者的在體研究亦發(fā)現(xiàn)，頻率2Hz電針足三里能夠增加正常頻率慢波的百分比，改善胃動(dòng)過速和胃動(dòng)過緩，提高正常胃肌電活動(dòng)的規(guī)律性，100Hz電針刺激則沒有明顯的作用[24，25]。對犬十二指腸擴(kuò)張所致的胃排空延遲研究發(fā)現(xiàn)，電針足三里和內(nèi)關(guān)能顯著加速胃排空，并通過對心率變異率的光譜分析發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，表明可能存在迷走神經(jīng)機(jī)制[26]。電針足三里還能改善胃腸動(dòng)力障礙大鼠胃、十二指腸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，且效應(yīng)優(yōu)于胃腸動(dòng)力藥多潘立酮[27]。Luo等[28]還通過測壓法發(fā)現(xiàn)，電針足三里能顯著提高末端結(jié)腸收縮，并證明了這種刺激性作用是通過調(diào)節(jié)膽堿能神經(jīng)通路而發(fā)揮作用的。同樣對在正常大鼠腸動(dòng)力研究發(fā)現(xiàn)，電針足三里能增加結(jié)腸傳輸，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)其是通過調(diào)節(jié)骶副交感神經(jīng)傳出通路起作用[29]。

2.2 調(diào)節(jié)胃腸激素 針灸對胃腸運(yùn)動(dòng)的調(diào)整作用與腦腸肽有著密切的關(guān)系。多項(xiàng)研究亦表明針刺對胃動(dòng)素(MTL)、胃泌素(GAS)、生長抑素(SS)、膽囊收縮素(CKK)、P物質(zhì)(SP)等多種腦腸肽具有顯著的調(diào)節(jié)作用[30]。如針刺可以減少胃黏膜的GAS水平[31]；針刺足三里可使功能性消化不良患者的血漿MTL升高，使SS含量下降，與針刺前相比差異有顯著意義[32]；電針足三里、陽陵泉興奮Oddi括約肌肌電活動(dòng)的同時(shí)，會(huì)伴隨血漿、胃竇平滑肌、Oddi括約肌中MTL、CKK的增加[33]；電針還可提高腹部術(shù)后腸麻痹大鼠的血漿MTL水平及小腸墨汁推進(jìn)率[34]。腦腸肽參與針刺對胃腸動(dòng)力的這種調(diào)節(jié)過程與胃腸神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)均有影響[35，36]。使得近年來針灸調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力與神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)的關(guān)系越來越受到關(guān)注，并成為針灸作用機(jī)制研究的新熱點(diǎn)。

2.3 調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng) 針灸對胃腸運(yùn)動(dòng)具有肯定的療效，但其作用機(jī)制仍不是十分明確，目前的研究認(rèn)為針刺對于胃腸動(dòng)力的調(diào)節(jié)作用主要是通過神經(jīng)通路來完成的。針灸刺激對中樞神經(jīng)的許多核團(tuán)、自主神經(jīng)系統(tǒng)以及腸神經(jīng)系統(tǒng)均有影響[37]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，電針足三里加強(qiáng)胃電波幅的效應(yīng)在切斷雙側(cè)迷走神經(jīng)或雙側(cè)脛神經(jīng)后消失，由此認(rèn)為針刺是通過神經(jīng)調(diào)節(jié)來影響胃電及胃運(yùn)動(dòng)的[38]。常小榮等[39]在研究中亦指出,針刺傳出通路中有肽能神經(jīng)參與,針刺傳入信號可能激活腦干或延髓孤束核等中樞內(nèi)肽能神經(jīng)釋放胃動(dòng)素、胃泌素等腦腸肽，進(jìn)而激活外周神經(jīng)系統(tǒng)肽能神經(jīng)元,啟動(dòng)胃腸收縮活動(dòng)。Tada等[40]發(fā)現(xiàn),針灸大鼠右下腹可以導(dǎo)致一過性的胃松弛，此效應(yīng)是通過軀體交感神經(jīng)反射實(shí)現(xiàn)的,傳入支是腹部皮膚和肌肉混合傳入神經(jīng),傳出支是胃交感神經(jīng),反射中樞在延髓,延髓腹側(cè)核神經(jīng)元在此反射中可能有著重要的作用。Noguchi等[41]發(fā)現(xiàn),除了胃運(yùn)動(dòng)之外,在大鼠中,針灸對十二指腸運(yùn)動(dòng)的抑制作用是通過脊髓反射完成的,包括內(nèi)臟神經(jīng)的參與,興奮性反應(yīng)是迷走神經(jīng)參與的高位脊髓反射。

3 展望

姚新宇等[6]、Meng等[10]、張雙燕等[12]在試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo)中分別觀察了治療前后胃電圖、血漿胃泌素、免疫細(xì)胞水平的變化，而大多數(shù)文獻(xiàn)未觀察相關(guān)的生化指標(biāo)，因此相關(guān)臨床療效的機(jī)制仍然未明。盡管目前已有不少關(guān)于針灸改善胃腸道功能的作用機(jī)制研究，但此類研究較集中于功能性消化不良、胃食管反流、炎性腸病、腸易激綜合征等普通消化道系統(tǒng)疾病。針灸對腸癌術(shù)后腸道功能作用的機(jī)制研究目前仍缺乏。筆者建議在采用目前癥狀體征評分的基礎(chǔ)上，可引入已報(bào)道的針灸改善胃腸動(dòng)力相關(guān)作用機(jī)制中的生化指標(biāo)進(jìn)行觀察分析，并進(jìn)行患者整體狀況、生活質(zhì)量等多方面的系統(tǒng)觀察，必要時(shí)還可加入腸癌術(shù)后的動(dòng)物造模，為針灸改善腸癌術(shù)后腸道功能的療效提供更精確更客觀的量化指標(biāo)及更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

經(jīng)查閱大量文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)亦有研究得出的是陰性結(jié)論，對此，筆者認(rèn)為影響針灸對結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸道功能療效的因素諸多，如年齡、腫瘤的部位與分期、手術(shù)的時(shí)長、術(shù)后并發(fā)癥的輕重、個(gè)體胃腸動(dòng)力的差異、針灸的選穴、針灸的時(shí)機(jī)、療程及方法等，臨床上往往難以全面顧及，對各種影響因素控制不嚴(yán)格，導(dǎo)致的結(jié)論也各不相同。筆者建議在制定研究方案時(shí)，應(yīng)使研究設(shè)計(jì)在遵循倫理學(xué)原則的前提下盡量設(shè)置合理的安慰對照，同時(shí)配合盲法的應(yīng)用。今后需進(jìn)行組穴篩選，通過臨床觀察對比，找出最佳組穴、最佳刺激參數(shù)和最佳組合方，以提高針灸療法的療效。

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510405 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(胡彩瓊)； 510115 廣東省中醫(yī)院腫瘤科(張海波)

張海波，E-mail:dog0822@163.com

2014-08-16)