肖伊寧，呂佩源，董艷紅，田瑞振，賈彩云，胡明，李玲

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短篇報(bào)道

煙霧病隨訪3年1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

肖伊寧，呂佩源，董艷紅，田瑞振，賈彩云，胡明，李玲

煙霧??；腦梗死；隨訪

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.026

患者，男，40歲，主因右側(cè)肢體無(wú)力4h于2011年2月17日就診于我院門診。既往吸煙史15年，平均20支/d，間斷飲酒。查體：右側(cè)肢體肌力III級(jí)，余神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)陽(yáng)性定位體征。頭顱CT示：右基底節(jié)、右額葉深部腔隙性腦梗死；頭顱磁共振成像(MR)示：右基底節(jié)、右額葉深部陳舊腔隙性腦梗死；頭顱磁共振血管成像(MRA)(圖1A、B)示：兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈顯示較細(xì)，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段顯示不清，右側(cè)大腦前動(dòng)脈及右側(cè)大腦后動(dòng)脈似可見(jiàn)顯影，其余血管均無(wú)清晰顯示，代之以較多細(xì)小側(cè)支循環(huán)血管，形態(tài)走形均不清晰，呈煙霧狀。診斷：煙霧病?；颊呋禺?dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行抗血小板聚集、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。隨訪期間患者間斷出現(xiàn)言語(yǔ)不利，記憶力減退，自行服用抗小血板聚集、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物后癥狀好轉(zhuǎn)。記憶力減退仍持續(xù)存在。本次患者主因頭暈伴復(fù)視5h于2014年7月26日入院?；颊哂谌朐呵?h飲酒后出現(xiàn)頭暈伴復(fù)視，無(wú)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)吞咽困難、飲水嗆咳，無(wú)肢體麻木無(wú)力，自覺(jué)癥狀逐漸加重，走路向右側(cè)偏斜。入院查體：神清語(yǔ)利，左側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射遲鈍；右側(cè)瞳孔2mm，對(duì)光反射存在。左眼瞼下垂，左眼外展位不能內(nèi)收。雙側(cè)額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝略淺，示齒口角略左偏，伸舌居中，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)陽(yáng)性定位體征。頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、左額深多發(fā)腔隙性腦梗死，右額深部及右基底節(jié)區(qū)軟化灶；頭顱MR示：中腦、左額頂皮質(zhì)區(qū)多發(fā)急性小梗死灶，左額葉軟化灶，雙額深及雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)陳舊性腔隙性腦梗死；頭顱MRA(圖1C，D)示：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C4段可見(jiàn)局限性狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1～3段未見(jiàn)明確顯示，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1～2段纖細(xì)，可見(jiàn)明顯局限性狹窄，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈未明確顯示，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈纖細(xì)、血流信號(hào)弱，分支少，左側(cè)明顯，斷續(xù)顯影，腦底可見(jiàn)異常血管網(wǎng)形成；頭顱磁敏感成像(susceptibilityweightedimaging，SWI)(圖2)示：Willis環(huán)、雙側(cè)大腦前、中、后動(dòng)脈走行區(qū)可見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀“毛線團(tuán)”樣高信號(hào)，雙側(cè)半卵圓中心及側(cè)腦室周圍可見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀及斑片狀高信號(hào)；頭顱MR彌散加權(quán)成像(diffusion-weightedimaging，DWI)示：中腦、左額頂皮質(zhì)區(qū)多發(fā)急性小梗死灶。診斷：煙霧病。給予抗小血板聚集、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療后，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

注：A、B.2011年2月17日MRA煙霧狀血管；C、D.2014年7月26日MRA陳舊性梗死

注：A.前循環(huán)大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈區(qū)域多發(fā)斑點(diǎn)狀“毛線團(tuán)”樣高信號(hào)；B.后循環(huán)大腦后動(dòng)脈區(qū)域多發(fā)斑點(diǎn)狀“毛線團(tuán)”樣高信號(hào)

討 論 煙霧病(moyamoyadisease)，又稱腦底異常血管網(wǎng)病，是一種少見(jiàn)的慢性進(jìn)行性腦血管閉塞性疾病，其典型血管表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈(internalcarotidartery，ICA)末端、大腦前動(dòng)脈(anteriorcerebralartery，ACA)及大腦中動(dòng)脈(middlecerebralartery，MCA)近端進(jìn)行性狹窄或閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致在腦基底部出現(xiàn)有大量側(cè)支循環(huán)的異常毛細(xì)血管網(wǎng)。

煙霧病血管病變特點(diǎn)一方面是Willis環(huán)附近的動(dòng)脈進(jìn)行性狹窄閉塞，另一方面是煙霧樣血管及豐富的側(cè)支循環(huán)形成，目前其病因尚未十分明確。本病多發(fā)于東亞，首發(fā)癥狀起病年齡呈現(xiàn)“雙峰型”，為10～14歲和40歲左右。2012年煙霧病研究委員會(huì)將煙霧病的首發(fā)癥狀分為8類：出血型、癲癇性、梗死型、TIA型、頻發(fā)TIA型(每月發(fā)作>2次 )、無(wú)癥狀型、頭痛型及其他[1]。在缺血型煙霧病中，以肌無(wú)力、意識(shí)障礙、感覺(jué)障礙、頭痛、言語(yǔ)障礙最為常見(jiàn)；出血型煙霧病中意識(shí)障礙和頭痛較為多見(jiàn)。本患者為缺血型煙霧病，以肌無(wú)力癥狀為首發(fā)癥狀，進(jìn)而出現(xiàn)言語(yǔ)不利。

本病診斷主要依靠影像學(xué)檢查。數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷煙霧病的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)可根據(jù)腦血管造影進(jìn)行分期，并對(duì)側(cè)支循環(huán)的研究提供可靠的方法。但由于DSA檢查有創(chuàng)，需要注入造影劑，檢查費(fèi)用高，輻射性大，檢查時(shí)間長(zhǎng)，因此MRA越來(lái)越多的用于煙霧病的診斷。1997年日本國(guó)立衛(wèi)生署和福利社煙霧病研究委員會(huì)已將MR+MRA作為煙霧病獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)ICA終末端、ACA起始段和MCA起始段嚴(yán)重狹窄或閉塞；(2)腦基底部異常血管網(wǎng)，如果在MR上看到2個(gè)以上明顯的血管流空影，也可以認(rèn)為有異常血管網(wǎng)；(3)上述改變?yōu)殡p側(cè)。MRA具有其顯著的特點(diǎn)：非創(chuàng)傷性、檢查時(shí)間短、無(wú)輻射、價(jià)格相對(duì)較低，并且也可以很好顯示病變血管及側(cè)支循環(huán)血管。對(duì)MRA結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，分為4級(jí)，1級(jí)：0～1分；2級(jí)：2～4分；3級(jí)：5～7分；4級(jí)：8～10分，該分期結(jié)果與DSA分期相符合，并具有高敏感性和特異性[1]。該患者2011年頭顱MRA示血管分期左右側(cè)均為3級(jí)，2014年血管分期左右側(cè)均為4級(jí)，隨著受累血管病變加重，側(cè)支循環(huán)血管減少，腦缺血癥狀反復(fù)發(fā)作。此外，頭顱磁共振檢查SWI序列與缺血性煙霧病的病情嚴(yán)重程度相關(guān)，如出現(xiàn)“Brush”征，提示MMD病情較重。本患者頭顱SWI顯示W(wǎng)illis環(huán)、雙側(cè)大腦前、中、后動(dòng)脈走行區(qū)可見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀“毛線團(tuán)”樣高信號(hào)，也提示患者腦缺血病情較為嚴(yán)重。

煙霧病的病程及預(yù)后與側(cè)支循環(huán)的建立密切相關(guān)。隨著Willis環(huán)動(dòng)脈的狹窄直至閉塞，在腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂加重和剪切力增加的作用下，促進(jìn)多模式的側(cè)支循環(huán)形成。煙霧病主要有3級(jí)側(cè)支循環(huán)[2]，1級(jí)：ACA→軟腦膜動(dòng)脈→MCA、MCA→軟腦膜動(dòng)脈→ACA；2級(jí)：擴(kuò)張和/或延長(zhǎng)的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈、開(kāi)放的后交通動(dòng)脈→大腦后動(dòng)脈(posteriorcerebralartery，PCA)→軟腦膜動(dòng)脈→ACA或MCA、PCA→軟腦膜動(dòng)脈→ACA或MCA、脈絡(luò)膜后動(dòng)脈→胼周后動(dòng)脈→ACA；3級(jí)：頸外動(dòng)脈。起初對(duì)PCA的關(guān)注主要是其豐富的側(cè)支循環(huán)對(duì)前循環(huán)的代償作用，但在煙霧病患者隨訪中發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)也存在進(jìn)行性病變，有研究證實(shí)30%～58%的患者合并PCA病變[3～5]。其確切機(jī)制尚不明確，推測(cè)可能是由于PCA在煙霧病中的代償，引起血流量增加致使血管內(nèi)壓力增大，血管進(jìn)行性狹窄或閉塞[6]。有研究顯示，隨著煙霧病患者后循環(huán)病變程度加重，額葉、頂葉、顳葉、枕葉、基底節(jié)區(qū)的局部腦血流量下降，引起腦缺血，但與前循環(huán)血管的病變程度無(wú)明顯相關(guān)性[7]。本病例在3年隨訪中，隨著后循環(huán)血管病變加重，額葉、頂葉、基底節(jié)出現(xiàn)梗死，與上述研究結(jié)果一致。雖然煙霧病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中未提及PCA的病變，但PCA病變?cè)跓熿F病病程中起著至關(guān)重要的作用。

目前該病沒(méi)有十分理想的治療方法，主要是對(duì)癥和手術(shù)治療。手術(shù)治療主要是缺血區(qū)域的腦血管重建術(shù)，改善局部腦血流灌注，減少腦缺血發(fā)作和側(cè)支循環(huán)血管破裂引起的腦出血。

本病例首發(fā)癥狀是腦缺血，在最初診斷為煙霧病時(shí)后循環(huán)已受累，經(jīng)過(guò)3年隨訪，前循環(huán)受累加重的情況下，后循環(huán)血管也在進(jìn)行性狹窄，起代償作用的側(cè)支循環(huán)血管明顯減少，且腦缺血反復(fù)發(fā)作。此次患者除前循環(huán)供血區(qū)出現(xiàn)新發(fā)梗死，后循環(huán)供血區(qū)中腦也出現(xiàn)梗死，引起左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核損害，出現(xiàn)左眼瞼下垂，左眼外展位不能內(nèi)收。通過(guò)對(duì)本病例的隨訪發(fā)現(xiàn)：(1)煙霧病是一種進(jìn)展性疾病，除前循環(huán)受累外，后循環(huán)血管也可存在進(jìn)行性狹窄，甚至閉塞；(2)后循環(huán)作為重要的側(cè)支循環(huán)，一旦病變累及，血流灌注將降低，可引起新的缺血癥狀，如不進(jìn)行手術(shù)干預(yù)治療其腦缺血癥狀可反復(fù)發(fā)作。本病例提示我們?cè)谂R床上對(duì)煙霧病患者病情評(píng)估時(shí)，除了關(guān)注PCA在煙霧病中的代償作用，還應(yīng)關(guān)注其本身在煙霧病中的病變。

1ChirNM.Guidelinesfordiagnosisandtreatmentofmoyamoyadisease(SpontaneousOcclusionoftheCircleofWillis)[J].Tokyo,2012,52(5):245-266.

2LiuW,XuG,YueX,etal.HyperintensevesselsonFLAIR:ausefulnon-invasivemethodforassessingintracerebralcollaterals[J].EurJRadiol,2011,80(3):786-791.

3KurodaS,IshikawaT,HoukinK,etal.Clinicalsignificanceofposteriorcerebralarterystenosis/occlusioninmoyamoyadisease[J].NoShinkeiGeka,2002,30(12):1295-1300.

4KurodaS,IshikawaT,HoukinK,etal.Incidenceandclinicalfeaturesofdiseaseprogressioninadultmoyamoyadisease[J].Stroke,2005,36(10):2148-2153.

5TogaoO,MiharaF,YoshiuraT,etal.CerebralhemodynamicsinMoyamoyadisease:correlationbetweenperfusion-weightedMrimagingandcerebralangiography[J].AJNR,2006,27(2):391-397.

6HuangAP,LiuHM,LaiDM,etal.Clinicalsignificanceofposteriorcirculationchangesafterrevascularizationinpatientswithmoyamoyadisease[J].CerebrovascDis,2009,28(3):247-257.

7 王莉,段煉,楊偉中,等.應(yīng)用單光子發(fā)射斷層顯像評(píng)價(jià)合并大腦后動(dòng)脈病變的煙霧病患者腦血流灌注[J].中國(guó)腦血管病雜志,2013,10(4):178-181.

河北省重大醫(yī)學(xué)科研課題項(xiàng)目(No.zd2013005)

050017 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)研究生(肖伊寧)； 河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科(呂佩源、董艷紅、田瑞振、賈彩云、胡明、李玲)

李玲，E-mail:lilinghebei@163.com

2014-09-24)