薛　蓮,張國英

(1.廣饒縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科,山東 廣饒 257333; 2.東營市人民醫(yī)院產(chǎn)科,山東 東營 257091)

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瘢痕子宮合并中央性前置胎盤對分娩結(jié)局及母嬰的影響

薛蓮1※,張國英2

(1.廣饒縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科,山東 廣饒 257333; 2.東營市人民醫(yī)院產(chǎn)科,山東 東營 257091)

摘要：目的 探討瘢痕子宮合并中央性前置胎盤(CPP)的相關(guān)風(fēng)險及處理措施。方法收集2012年12月至2013年12月來廣饒縣中醫(yī)院終止妊娠的140例合并CPP產(chǎn)婦的臨床資料，其中40例患者既往存在剖宮產(chǎn)史，作為觀察組(瘢痕子宮合并CPP),100例患者無剖宮產(chǎn)史，作為對照組(非瘢痕子宮合并CPP)。觀察并比較兩組產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局。結(jié)果觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后的出血量均明顯多于對照組[418±164) mL比(274±93) mL、(1524±14) mL比(1033±10) mL](P<0.05)；觀察組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血、胎盤粘連、胎盤植入的發(fā)生率分別為100.0%、40.0%、42.5%、20.0%，均高于對照組 (80.0%,15.0%,18.0%,3.0%)(P<0.01)；觀察組早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息、圍生兒死亡的發(fā)生率分別為55.0%、17.5%、25.0%、10.0%，顯著高于對照組(30.0%,3.0%,8.0%,1.0%)(P<0.01)。觀察組兇險型前置胎盤患者中有18例行子宮全切術(shù)，子宮保留率為55.0%(22/40)，顯著低于對照組的85.0%(85/100)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論瘢痕子宮合并CPP臨床表現(xiàn)十分兇險，易發(fā)生胎盤植入、術(shù)后大出血等嚴重并發(fā)癥，對母嬰的生命安全威脅較大，應(yīng)做好及時的產(chǎn)科搶救準備，并對產(chǎn)后出血采取積極的控制措施。

關(guān)鍵詞:瘢痕子宮；中央性前置胎盤；妊娠結(jié)局；腸道功能

近年來，隨著臨床上剖宮產(chǎn)術(shù)的普遍應(yīng)用，剖宮產(chǎn)率呈逐年增長的趨勢，其帶來的近遠期并發(fā)癥也不斷增加。既往存在剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦再次妊娠時前置胎盤的發(fā)生危險性較高，且與剖宮產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)[1]。對瘢痕子宮再妊娠的產(chǎn)婦來說，合并前置胎盤較大程度上影響了其妊娠結(jié)局，容易引起妊娠晚期出血及產(chǎn)后大出血，對產(chǎn)婦及胎兒的生命健康造成嚴重的威脅。中央性前置胎盤(central placenta previa,CPP)是前置胎盤中對母嬰危害最大的一種類型，是指產(chǎn)婦的宮頸內(nèi)口完全被胎盤覆蓋，在這種情況下，產(chǎn)婦大出血的概率大大增加[2]。瘢痕子宮合并CPP在臨床上又被稱之為兇險型前置胎盤[3]，是指瘢痕子宮孕婦再次妊娠時合并CPP的一種前置胎盤類型，這類產(chǎn)婦胎盤的附著部位為原子宮瘢痕處，其危險性大大增加。兇險型前置胎盤的主要臨床特點是胎盤植入和產(chǎn)后大出血，胎盤植入的發(fā)生率較其他類型的前置胎盤大大提高，且?？砂l(fā)生圍術(shù)期大出血和產(chǎn)后大出血，對母嬰生命安全造成的威脅較大[4]。由于剖宮產(chǎn)率的不斷增加，兇險型前置胎盤的發(fā)生也越來越多，臨床上應(yīng)重視兇險型前置胎盤的診斷及處理。本研究對瘢痕子宮合并CPP的相關(guān)風(fēng)險進行探討，旨在為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年12月至2013年12月來廣饒縣中醫(yī)院終止妊娠的140例合并CPP產(chǎn)婦的臨床資料，所有產(chǎn)婦均經(jīng)彩色多普勒超聲檢測確診、手術(shù)或分娩證實為CPP，本研究不納入存在凝血功能障礙的孕婦。其中40例患者既往存在剖宮產(chǎn)史，作為觀察組,100例患者無剖宮產(chǎn)史，作為對照組。觀察組產(chǎn)婦年齡20～34歲，平均(27.6±2.3)歲；終止分娩孕周28～41周，平均(35.2±2.1)周，其中孕周28～37周,平均(33.4±1.2)周、37周以上的孕產(chǎn)婦分別為16例、24例，懷孕次數(shù)：孕2次以下、孕3次以上分別為14例，26例；對照組產(chǎn)婦年齡21～35歲，平均(28.1±2.5)歲，終止分娩孕周29～42周，平均(34.2±1.9)周，其中孕周29～37周，平均(33.1±1.3)周、37周以上的孕產(chǎn)婦分別為41例、59例，懷孕次數(shù)：孕2次以下、孕3次以上分別為33例，67例。

1.2CPP的診斷標準前置胎盤的指征[5]：胎盤于孕28周后開始附著于子宮下段，且其下緣達到宮頸內(nèi)口，甚至將宮頸內(nèi)口覆蓋，此時胎盤的位置較胎先露部低。若胎盤完全將宮頸內(nèi)口覆蓋，這種類型的前置胎盤即為CPP。

1.3處理措施對瘢痕子宮合并CPP的產(chǎn)婦，若懷疑存在胎盤植入，可先通過超聲檢查進行診斷，對于診斷不明確者再聯(lián)合MRI檢查進行診斷。診斷明確后對不同產(chǎn)婦制訂個體化的治療方案，方案的制訂應(yīng)綜合考慮患者的陰道流血量、妊娠周數(shù)、胎兒宮內(nèi)存活及生長情況等因素。及時對瘢痕子宮合并CPP產(chǎn)婦進行搶救，搶救措施包括:術(shù)前，對患者預(yù)先行股動脈及深靜脈置管術(shù);術(shù)中，實施子宮動脈血管栓塞術(shù)，對病情嚴重的產(chǎn)婦，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)及全子宮切除術(shù)。

1.4觀察指標觀察并比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后的出血量，記錄兩組產(chǎn)婦及胎兒的并發(fā)癥發(fā)生情況，并進行比較。記錄兩組產(chǎn)婦分娩后行子宮切除術(shù)的情況，比較兩組產(chǎn)婦的子宮保留率。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前和產(chǎn)后的出血量情況比較觀察組產(chǎn)前和產(chǎn)后的出血量分別為(418±164) mL、(1524±14) mL，對照組產(chǎn)前和產(chǎn)后的出血量分別為(274±93) mL、(1033±10) mL，對照組和觀察組產(chǎn)后的出血量均高于產(chǎn)前的出血量(t=67.442，51.098，P<0.05)；觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后的出血量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.220，204.122，P<0.05)。

2.2兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組產(chǎn)婦分娩方式選擇剖宮產(chǎn)率顯著高于對照組(P<0.01)；觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、胎盤粘連、胎盤植入等并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組產(chǎn)婦均無死亡病例。見表2。

表2　兩組合并CPP產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率及

CPP：中央型前置胎盤；對照組：非瘢痕子宮合并CPP；觀察組：瘢痕子宮合并CPP

2.3兩組圍生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息、圍生兒死亡的發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3　兩組圍生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較　[例(%)]

對照組：非瘢痕子宮合并中央型前置胎盤；觀察組：瘢痕子宮合并中央型前置胎盤

2.4兩組產(chǎn)婦的子宮保留情況比較 觀察組中有18例患者行子宮全切術(shù)，子宮保留率為55.0%；對照組有15例患者行子宮全切術(shù)，子宮保留率為85.0%，觀察組子宮保留率顯著低于對照組(χ2=23.511,P<0.05)。

3討論

由于剖宮產(chǎn)術(shù)能減少產(chǎn)婦分娩過程中的痛苦，同時降低產(chǎn)婦及圍生兒的病死率，因而其臨床應(yīng)用越來越廣泛，剖宮產(chǎn)率呈不斷上升的趨勢。但剖宮產(chǎn)術(shù)使孕產(chǎn)婦再次妊娠分娩的風(fēng)險大大增加，如前置胎盤、產(chǎn)后大出血、胎盤植入等并發(fā)癥十分常見[6]。有報道[7]，我國剖宮產(chǎn)率的變化情況，1975年剖宮產(chǎn)率為4.1%，至2010年剖宮產(chǎn)率上升到20.7%，同時瘢痕子宮再次妊娠前置胎盤的發(fā)生率也不斷提高，這與剖宮產(chǎn)術(shù)損傷子宮內(nèi)膜及手術(shù)瘢痕對妊娠晚期胎盤向上遷移造成阻礙密切相關(guān)[8]。前置胎盤是妊娠晚期一種嚴重的并發(fā)癥，可嚴重威脅母嬰的生命安全。瘢痕子宮合并前置胎盤的發(fā)生主要是由于子宮瘢痕內(nèi)膜的炎癥及退行性變導(dǎo)致的，行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者其子宮內(nèi)膜大大受損，且子宮瘢痕處易出現(xiàn)炎癥改變，這些變化使蛻膜的血管生長不全，再次妊娠時蛻膜的發(fā)育嚴重受阻[9-10]。在血供不足的情況下，胎盤會發(fā)生延伸生長，從而導(dǎo)致前置胎盤的形成。對于存在剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，再次妊娠進入晚期時胎盤遷移受阻或無法向上遷移，這與前次手術(shù)瘢痕的影響密切相關(guān)。瘢痕子宮合并CPP是一種以瘢痕子宮為基礎(chǔ)上前置胎盤，即兇險型前置胎盤，這類患者易在子宮瘢痕處出現(xiàn)胎盤植入，這與子宮瘢痕處內(nèi)膜較薄有關(guān)，絨毛易于侵入較薄的子宮瘢痕處內(nèi)膜而向?qū)m壁肌層侵入，故對兇險型前置胎盤的患者，胎盤植入的好發(fā)部位是子宮瘢痕處[11]。

瘢痕子宮合并CPP屬于一種危急重癥，對妊娠期孕產(chǎn)婦的危害極大。既往存在剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦，其子宮內(nèi)膜在多次分娩后受到嚴重的損傷，可發(fā)生炎癥反應(yīng)或子宮內(nèi)膜退行性病變。兇險型前置胎盤的圍術(shù)期間存在較多的風(fēng)險，如胎盤植入、大出血、羊水栓塞等，這些風(fēng)險對產(chǎn)婦生命安全可產(chǎn)生較大的影響[12]。兇險型前置胎盤產(chǎn)婦的胎盤主要是在子宮下段或子宮頸口等處附著，且宮頸內(nèi)口完全被胎盤所覆蓋，這類產(chǎn)婦胎盤種植之處還存在前次剖宮產(chǎn)手術(shù)后留下的瘢痕，再次妊娠時，前次手術(shù)瘢痕所在的子宮處被牽引伸長，子宮肌層明顯變薄且肌肉收縮力也明顯減弱，因而此處子宮內(nèi)膜易破裂并出現(xiàn)胎盤植入，同時還可造成不可控制的大出血，嚴重威脅產(chǎn)婦的生命健康，此時應(yīng)對產(chǎn)婦行緊急子宮切除術(shù)治療[13]。本研究觀察并記錄了瘢痕子宮合并CPP和非瘢痕子宮合并CPP產(chǎn)婦產(chǎn)時、產(chǎn)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后大出血的發(fā)生率均較對照組高(P<0.05)，表明瘢痕子宮合并CPP產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血的危險性更高；觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、胎盤粘連、胎盤植入、子宮切除的發(fā)生率均較對照組高，這一結(jié)果與陳艷雅等[14]的研究結(jié)果較為一致，均提示瘢痕子宮合并前置胎盤對產(chǎn)婦的危害較大。由于瘢痕子宮合并CPP產(chǎn)婦的蛻膜發(fā)育不良，以及合并貧血等并發(fā)癥，使胎兒宮內(nèi)發(fā)育受到嚴重影響，發(fā)育延緩致使胎兒體質(zhì)量偏輕，發(fā)育嚴重不良的胎兒還可出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)等現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)死亡。此外，瘢痕子宮合并CPP產(chǎn)婦出現(xiàn)的胎盤

植入也會使胎兒早產(chǎn)率增加，降低圍生兒的存活率。本研究對瘢痕子宮合并CPP和非瘢痕子宮合并CPP產(chǎn)婦分娩胎兒的并發(fā)癥情況進行觀察及比較，結(jié)果顯示，觀察組早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息、圍生兒死亡等并發(fā)癥發(fā)生率均較對照組高，表明瘢痕子宮合并CPP嚴重威脅了嬰兒的健康，與相關(guān)文獻報道[15]結(jié)果一致。

綜上所述，瘢痕子宮合并CPP對母嬰的生命安全具有較大的威脅，易出現(xiàn)胎盤植入、大出血、早產(chǎn)、窒息、窘迫及死亡等并發(fā)癥，大大提高了剖宮產(chǎn)率及子宮切除率。因而對這類孕產(chǎn)婦應(yīng)加大重視，嚴格掌握手術(shù)的適應(yīng)證，盡可能地減少對產(chǎn)婦實施剖宮術(shù)，同時提高分娩技巧，做好術(shù)前、術(shù)中止血等準備，必要時行子宮切除術(shù)。

參考文獻

[1]姚麗鳳,鐘柳英,謝小琴,等.疤痕子宮合并胎盤植入44例臨床分析[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,16(3):390-392.

[2]方有珍.疤痕子宮合并前置胎盤的分娩結(jié)局分析[J].西南軍醫(yī),2014,16(2):155-156.

[3]王清云,鄒萌.彩色超聲診斷疤痕子宮合并前置胎盤并植入的臨床觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2014,13(5):99-101.

[4]范翠芳,孫艷梅,董蘭,等.前置胎盤伴疤痕子宮的母嬰結(jié)局——附253例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,21(7):946-948.

[5]程春花,李根霞,崔世紅,等.疤痕子宮合并前置胎盤臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2013,21(7):38-39.

[6]董佩霞.產(chǎn)科聯(lián)合介入麻醉救治前置胎盤合并胎盤植入25例臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2012,12(3):424-425.

[7]張學(xué)美.疤痕子宮合并前置胎盤的分娩結(jié)局探討[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2015,14(4):63-64.

[8]吳曉,孫紅霞.剖宮產(chǎn)術(shù)前介入治療15例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(20):3512-3514.

[9]李靜文,楊曉紅.宮腔鏡下滾球電極去除子宮內(nèi)膜治療月經(jīng)過多合并嚴重內(nèi)科疾病35例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(9):1683-1685.

[10]Fajardo-Dolci G,Meljem-Moctezuma J,Vicente-Gonzalez E,etal.Analysis of maternal deaths in Mexico occurred during 2009[J].Rev Med Inst Mex Seguro Soc,2013,51(5):486-495.

[11]Jaslow CR,Kutteh WH.Effect of prior birth and miscarriage frequency on the prevalence of acquired and congenital uterine anomalies in women with recurrent miscarriage:a cross-sectional study[J].Fertil Steril,2013,99(7):1916-1922.

[12]Higgins MF,Monteith C,Foley M,etal.Real increasing incidence of hysterectomy for placenta accreta following previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2013,171(1):54-56.

[13]Kassem GA,Alzahrani AK.Maternal and neonatal outcomes of placenta previa and placenta accreta:three years of experience with a two-consultant approach[J].Int J Womens Health,2013,5:803-810.

[14]陳艷雅.疤痕子宮合并前置胎盤的高危因素與臨床危害[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2015,11(2):170-171.

[15]Panici PB,Anceschi M,Borgia ML,etal.Intraoperative aorta balloon occlusion:fertility preservation in patients with placenta previa accreta /increta[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2012,25(12):2512-2516.

Influence of Uterine Scar Combined with Central Placenta Previa on Delivery Outcome and the Mother and BabyXUELian1,ZHANGGuo-ying2. (1.DepartmentofGynecologyandObstetrics,GuangraoCountyHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangrao257333,China; 2.DepartmentofObstetrics,DongyingPeople′sHospital,Dongying257091,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the related risks of uterine scar combined with central placenta previa(CPP) and the treatment measures.MethodsClinical data of 140 cases with maternal CPP to terminate the pregnancy in Guangrao County Hospital of Traditional Chinese Medicine from Dec.2012 to Dec.2013 were retrospectively analyzed,including 40 cases with pre-existing history of Cesarean section,as observation group (scar uterine combined with CPP) and 100 cases without history of Cesarean section,as control group (non-uterine scar combined with CPP).Maternal pregnancy outcomes in the two groups were observed and compared.ResultsThe maternal prenatal,postpartum hemorrhage in the observation group were significantly more than the control group[(418±164) mL vs (274±93) mL,(1524±14) mL vs (1033±10) mL] (P<0.05);Cesarean rate,postpartum hemorrhage,placenta accreta,placenta implantation in the observation group were 100.0%,40.0%,42.5%,20.0% respectively,significantly higher than the control group(80.0%,15.0%,18.0%,3.0%)(P<0.01); premature birth,fetal distress,neonatal asphyxia,perinatal mortality rate in the observation group were 55.0%,17.5%,25.0%,10.0% respectively,significantly higher than the control group(30.0%,3.0%,8.0%,1.0%)(P<0.01).In the observation group,10 cases of dangerous type of placenta previa received hysterectomy,the uterine retention rate was 55.0%(22/40),significantly lower than the control group′s 85.0%(85/100)(P<0.05).ConclusionThe clinical performance of uterine scar combined with CPP is very dangerous,which may easily have serious complications of placenta accreta,postoperative bleeding threatening the lives of the mother and baby,therefore timely obstetric emergency preparations and postpartum hemorrhage control measures should be well prepared.

Key words:Uterine scar; Central placenta previa; Pregnancy outcomes; Bowel function

收稿日期：2015-06-08修回日期：2015-09-06編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.19.054

中圖分類號：R714

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)19-3605-03