王　軍，蔣炳林，朱海龍※，張　毅，梁　夷

(德陽市第二人民醫(yī)院 a.ICU，b.檢驗(yàn)科，四川 德陽 618000)

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重癥膿毒癥和膿毒癥休克患者心臟損傷指標(biāo)的臨床價(jià)值

王軍a，蔣炳林b，朱海龍a※，張毅a，梁夷a

(德陽市第二人民醫(yī)院 a.ICU，b.檢驗(yàn)科，四川 德陽 618000)

摘要：目的探討重癥膿毒癥和膿毒癥休克患者心臟損傷指標(biāo)的臨床價(jià)值。 方法入選2009年12月至2013年6月德陽市第二人民醫(yī)院重度膿毒癥患者44例和膿毒癥休克患者40例，分別記作S組和SS組，依據(jù)患者心功能情況和存活情況，每組再分為心功能正常組(n)、心功能異常組(a)；存活組(s)、死亡組(d)，其中Sn組25例(56.8%)，Sa組19例(43.2%)；Ss組31例(70.5%)，Sd組13例(29.5%)；SSn組17例(42.5%)，SSa組23例(57.5%)；SSs組11例(27.5%)，SSd組29例(72.5%)。測(cè)定各組患者入院第1、3和7日的腦鈉肽、肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T水平，探討臨床價(jià)值。結(jié)果S組和SS組各時(shí)點(diǎn)腦鈉肽和肌鈣蛋白I水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但SS組各時(shí)點(diǎn)肌鈣蛋白T水平顯著高于S組，Sa組、Ssa組、Sd組和SSd組各時(shí)點(diǎn)腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I水平均分別顯著高于Sn組、SSn組、Ss組和SSs組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I水平可以反映膿毒癥休克和重度膿毒癥患者的心臟損傷程度，腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I水平高者死亡率高、預(yù)后差。

關(guān)鍵詞：膿毒癥休克；重度膿毒癥；腦鈉肽;肌鈣蛋白I；肌鈣蛋白T

膿毒癥是一種感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)的綜合征，其病情兇險(xiǎn)，病死率極高，可達(dá)30%~70%[1]。根據(jù)嚴(yán)重程度，可將膿毒癥分為膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克。膿毒癥及重癥膿毒癥死亡患者中，30%~80%歸因于心血管損害[2]。因此，本研究測(cè)定膿毒癥休克和重癥膿毒癥患者的心臟損傷指標(biāo)腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I水平，探索上述指標(biāo)的臨床研究價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料入選2009年12月至2013年6月德陽市第二人民醫(yī)院重度膿毒癥患者44例和膿毒癥休克患者40例，分別記作S組和SS組。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，確診為膿毒癥休克或重癥膿毒癥；排除近期因其他心肺疾病導(dǎo)致腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I升高者。S組男28例、女16例，年齡55~84歲，平均(64.2±2.7)歲。SS組男26例、女14例，年齡56~82歲，平均(64.4±2.9)歲。兩組患者的性別、年齡等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。依據(jù)患者心功能情況和存活情況，每組再分為心功能正常組(n)、心功能異常組(a)、存活組(s)和死亡組(d)。其中重癥膿毒癥中Sn組25例(56.8%)，Sa組19例(43.2%)，Ss組31例(70.5%)，Sd組13例(29.5%)；膿毒癥休克中SSn組17例(42.5%)，SSa組23例(57.5%)，SSs組11例(27.5%)，SSd組29例(72.5%)。

1.2方法重度膿毒癥患者和膿毒癥休克患者的治療參照《2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[4]進(jìn)行。于患者入院第1、3、7日，抽取患者靜脈血，采用FIA8000系列免疫定量分析儀(南京普朗醫(yī)用設(shè)備有限公司生產(chǎn))及配套試劑盒(膠體金法)檢測(cè)腦鈉肽，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)肌鈣蛋白I 和肌鈣蛋白T水平。

2結(jié)果

2.1S組和SS組腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I水平比較S組和SS組各時(shí)點(diǎn)腦鈉肽和肌鈣蛋白I水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但SS組入院第1日、入院第3日、入院第7日肌鈣蛋白T水平顯著高于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1S組和SS組腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I水平比較

組別例數(shù)腦鈉肽入院第1日入院第3日入院第7日肌鈣蛋白T入院第1日入院第3日入院第7日肌鈣蛋白I入院第1日入院第3日入院第7日S組44616±2751144±296849±318560±273586±113463±1071395±4731160±483569±208SS組40685±2411160±458726±3261053±2621130±216653±2921455±4331171±428688±341 組間F=0.187P=0.991F=5.569P=0.006F=0.473P=0.716 不同時(shí)點(diǎn)間F=0.672P=0.713F=9.698P=0.001F=0.466P=0.663 組間·不同時(shí)點(diǎn)間F=0.198P=0.889F=6.490P=0.003F=1.376P=0.159

S組:重度膿毒癥組；SS組:膿毒癥休克組

2.2Sn組和Sa組腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I水平比較兩組腦鈉肽均呈先上升后下降的趨勢(shì)， Sa組入院第1、3、7日腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I水平均顯著高于Sn組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2Sn組和Sa組腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I水平比較

組別例數(shù)腦鈉肽入院第1日入院第3日入院第7日肌鈣蛋白T入院第1日入院第3日入院第7日肌鈣蛋白I入院第1日入院第3日入院第7日Sn組25495±240588±460337±102384±107358±173251±124186±85396±94284±97Sa組19820±3751299±636860±3521296±4851071±460537±146452±218560±266369±167 組間F=6.305P=0.003F=6.427P=0.003F=7.528P=0.001 不同時(shí)點(diǎn)間F=5.644P=0.006F=6.460P=0.003F=4.624P=0.030 組間·不同時(shí)點(diǎn)間F=6.485P=0.003F=5.686P=0.006F=4.076P=0.035

Sn組：重度膿毒癥心功能正常組；Sa組：重度膿毒癥心功能異常組

2.3SSn組和SSa組腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I水平比較SSa組各時(shí)點(diǎn)腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I水平均顯著高于SSn組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3SSn組和SSa組腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I水平比較

組別例數(shù)腦鈉肽入院第1日入院第3日入院第7日肌鈣蛋白T入院第1日入院第3日入院第7日肌鈣蛋白I入院第1日入院第3日入院第7日SSn組17657±369978±384692±2931098±399810±304635±144549±130756±259461±132SSa組23952±4341470±576978±3821586±4881410±649859±3561570±2381369±281637±232 組間F=4.603P=0.030F=4.161P=0.041F=6.093P=0.003 不同時(shí)點(diǎn)間F=4.518P=0.032F=5.137P=0.024F=4.944P=0.026 組間·不同時(shí)點(diǎn)間F=4.195P=0.041F=4.019P=0.045F=4.037P=0.045

SSn組：膿毒癥休克心功能正常組；SSa組：膿毒癥休克心功能異常組

2.4Ss組和Sd組腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I水平比較Sd組各時(shí)點(diǎn)腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I水平均顯著高于Ss組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

2.5SSs組和SSd組腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I水平比較SSd組各時(shí)點(diǎn)腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I水平均顯著高于SSs組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表4Ss組和Sd組腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I水平比較

組別例數(shù)腦鈉肽入院第1日入院第3日入院第7日肌鈣蛋白T入院第1日入院第3日入院第7日肌鈣蛋白I入院第1日入院第3日入院第7日Ss組25632±239744±248550±252725±240314±102297±132588±243346±149251±126Sd組191331±3371420±445981±2051544±6911268±485649±232288±126764±354422±170 組間F=5.649P=0.006F=7.633P=0.002F=6.986P=0.003 不同時(shí)點(diǎn)間F=6.750P=0.003F=9.547P=0.001F=4.654P=0.030 組間·不同時(shí)點(diǎn)間F=6.025P=0.003F=9.692P=0.001F=4.299P=0.040

Ss組：重度膿毒癥存活組；Sd組：重度膿毒癥死亡組

表5SSs組和SSd組腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I水平比較

組別例數(shù)腦鈉肽入院第1日入院第3日入院第7日肌鈣蛋白T入院第1日入院第3日入院第7日肌鈣蛋白I入院第1日入院第3日入院第7日SSs組17716±319922±423723±385896±419847±349564±152583±215954±337443±212SSd組231655±4141748±4911036±4401547±1051382±446841±2621939±5801246±552733±250 組間F=9.799P=0.001F=4.720P=0.029F=9.476P=0.001 不同時(shí)點(diǎn)間F=8.252P=0.002F=4.458P=0.032F=4.194P=0.041 組間·不同時(shí)點(diǎn)間F=4.607P=0.030F=4.431P=0.032F=4.045P=0.044

SSs組：膿毒癥休克存活組；SSd組：膿毒癥休克死亡組

3討論

重癥膿毒癥是指膿毒癥患者合并器官功能障礙、低血壓或組織灌注不良等疾病。膿毒癥休克指的是重癥膿毒癥患者進(jìn)行足量液體復(fù)蘇治療后仍伴有無法糾正的持續(xù)性低血壓。膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，牽涉到細(xì)菌內(nèi)毒素作用、炎癥反應(yīng)、免疫功能紊亂、組織損傷和凝血功能異常等。但膿毒癥根本原因是感染。重癥感染可引發(fā)局部血流失調(diào)和異常，導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙，進(jìn)而引起各組織器官局部缺血，尤其是心臟，導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷。文獻(xiàn)報(bào)道，膿毒癥病理模型顯示光鏡下有心肌纖維斷裂現(xiàn)象，心肌細(xì)胞出現(xiàn)空泡變性、肌膜細(xì)胞增生、嗜酸性壞死和肌質(zhì)溶解等[5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，膿毒癥患者心肌細(xì)胞的病理改變可導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙以致死亡[6]。

腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I是常見于臨床的反映心肌損傷的生化指標(biāo)。大量研究表明，心功能障礙患者的腦鈉肽水平較高，在慢性心力衰竭患者中的診斷中具有重要價(jià)值，腦鈉肽水平升高是心力衰竭患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素之一，其水平升高則預(yù)后不佳[7-8]。在諸多診斷急性心肌梗死的臨床生化指標(biāo)中，肌酸激酶同工酶曾一度被認(rèn)為是對(duì)心肌損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)肌鈣蛋白的深入研究，發(fā)現(xiàn)無論是對(duì)心肌的特異性還是敏感性，肌鈣蛋白均是目前最好的確定標(biāo)志物，目前正逐步取代肌酸激酶同工酶成為心肌損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。研究表明，重癥膿毒癥患者的肌鈣蛋白I水平顯著高于一般感染患者和膿毒癥患者[9]。此外，有研究認(rèn)為，敗血癥引發(fā)的肌鈣蛋白升高是各種因素引發(fā)心肌損傷導(dǎo)致的[10]。

本研究結(jié)果表明，膿毒癥休克組各時(shí)點(diǎn)肌鈣蛋白T水平均顯著高于重癥膿毒癥組，但兩組腦鈉肽和肌鈣蛋白I水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示膿毒癥休克患者的心肌損傷程度可能比重癥組患者嚴(yán)重，仍需大樣本研究證實(shí)。各組心功能異常患者的各時(shí)點(diǎn)腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I水平均顯著高于心功能正常組，提示腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I水平升高均可反映膿毒癥休克和重癥患者心功能異常，應(yīng)提高警惕。此外，各組死亡患者在各時(shí)點(diǎn)的腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I水平均顯著高于存活組，提示腦鈉肽、肌鈣蛋白T 和肌鈣蛋白I水平升高均與患者預(yù)后具有一定的關(guān)系，其水平越高，膿毒癥休克和重癥患者病死率越高。因此，本研究認(rèn)為膿毒癥休克和重癥膿毒癥中的部分患者有心臟損傷，一旦出現(xiàn)心臟損傷則患者預(yù)后更差。膿毒癥休克患者發(fā)生心肌損傷的概率更高，病死率也更高。檢測(cè)患者的腦鈉肽、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I水平能夠在一定程度上反映心臟損傷程度和預(yù)后。

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Clinical Value of Clinical Indicators of Severe Sepsis and Septic Shock in Patients with Cardiac DamageWANGJuna,JIANGBing-linb,ZHUHai-longa,ZHANGYia,LIANGYia.(a.DepartmentofICU,b.ClinicalLaboratory,DeyangSecondPeople′sHospital,Deyang618000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical value of severe sepsis and septic shock in patients with cardiac injury index.MethodsFrom Dec.2009 to Jun.2013 in Deyang Second People′s Hospital 40 patients with severe sepsis and 40 patients with septic shock were included in the study,denoted as S group and SS Group,and on the basis of the heart function and the survival condition of the patients,each group was further divided into normal heart function group(n),abnormal cardiac function group(a),survival group(s) and death group(d),including 25 cases(56.8%) in Sn group,19 cases(43.2%) in Sa group,31 cases(70.5%) in Ss group,13 cases(29.5%) in Sd group;17 cases (42.5%) in SSn group,23 cases (57.5%) in SSa group,11 cases(27.5%) in SSs group,29 cases(72.5%) in SSd group.Brain natriuretic peptide(BNP),troponin I(TnI) and troponin T(TnT) levels of the patients at the 1st,3rd,and 7th day of admission were tested to explore the clinical value.ResultsThere was no significant difference of BNP and TnI level between S group and SS group at different time points,but in SS group TnT was higher than that in S group,BNP,TnT and TnI levels of Sa group,SSa group,Sd group and SSd group at different time points were significantly higher than those in Sn group,SSn group,Ss group and SSs group,the differences had statistical significance (all P<0.05).ConclusionBNP,TnT and TnI levels can reflect the heart damage degree of septic shock and severe sepsis patients,BNP,TnT and TnI levels are associated with high mortality and poor prognosis.

Key words:Septic shock; Severe sepsis; Brain natriuretic peptide; Troponin I; Troponin T

收稿日期：2014-05-12修回日期：2015-07-02編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.19.050

中圖分類號(hào)：R631

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)19-3594-03