湯建軍,孫　權(quán),林晶晶

(　1.湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽醫(yī)院普外科，湖北 襄陽 441000； 2.武漢大學中南醫(yī)院普外科，武漢 430060；

3.襄陽市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，湖北 襄陽 441000)

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不同氣腹壓力對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶及肩痛的影響

湯建軍1,孫權(quán)2※,林晶晶3

(1.湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽醫(yī)院普外科，湖北 襄陽 441000； 2.武漢大學中南醫(yī)院普外科，武漢 430060；

3.襄陽市中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，湖北 襄陽 441000)

摘要：目的探討不同的氣腹壓力下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)對患者膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶及肩痛的影響。方法選取2012年4月至2014年4月在武漢大學中南醫(yī)院行采用不同氣腹壓力性LC的患者130例為研究對象。采用隨機數(shù)字法分為低壓組(65例)和高壓組(65例)，高壓組氣腹壓維持在14～16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，低壓組氣腹壓維持在8～12 mmHg。比較術(shù)前、術(shù)后第1日及第3日肝功能指標丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)及直接膽紅素(DBIL)的變化。比較肩部疼痛等氣腹并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果LC術(shù)后兩組患者血清ALT、AST及TBIL較術(shù)前均明顯升高(P<0.05)，且高壓組患者ALT、AST及TBIL高于低壓組(P<0.05)?；颊逜LT、AST及TBIL在術(shù)后第1日明顯升高(P<0.05)，第3日均明顯下降(P<0.05)。兩組患者DBIL術(shù)后均無明顯改變(P>0.05)。兩組患者血清DBIL術(shù)后均無明顯改變(P>0.05)。高壓組患者術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生率(26.2%)明顯高于低壓組(4.6%)(P<0.05)。結(jié)論低氣腹壓下行LC對患者術(shù)后膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶影響較小，肩痛的發(fā)生率較低。

關鍵詞:腹腔鏡膽囊切除術(shù);氣腹壓力;膽紅素

近年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為膽囊結(jié)石及膽囊息肉等良性疾病的首選術(shù)式，而LC術(shù)后可導致肝功能變化已引起了人們的重視[1-2]，LC時的人工氣腹是造成患者肝功能損傷的重要原因之一，而目前關于人工氣腹對患者肝功能影響的報道比較少見[3]。本研究在LC時選擇不同的氣腹壓力，觀察不同的氣腹壓力對LC術(shù)后患者膽紅素、轉(zhuǎn)氨酸及肩痛的影響，期望為臨床提供參考和依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年4月至2014年4月在武漢大學中南醫(yī)院肝膽外科因慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等膽囊良性疾病且肝轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素均正常行LC的130例患者為研究對象。采用隨機數(shù)字法將130例患者分為低壓組(65例)和高壓組(65例)。低壓組男32例、女33例，年齡35～60歲，平均(50±5)歲；其中49例為膽囊結(jié)石，16例為膽囊息肉。高壓組男34例、女31例，年齡36～62歲，平均(49±5)歲；其中51例為膽囊結(jié)石，14例為膽囊息肉。兩組患者在性別、年齡、病種組成等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本組患者的診斷依據(jù)病史、術(shù)前影像學診斷、術(shù)中所見及術(shù)后病理確診，患者及家屬知情同意。

1.2排除標準①轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素異常者；②合并膽總管結(jié)石；③術(shù)前短時間內(nèi)行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)檢查者；④術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)與本次手術(shù)無關的并發(fā)癥和術(shù)后病理提示為膽囊癌；⑤術(shù)前貧血、圍術(shù)期輸血或術(shù)中出血較多者；⑥萎縮性膽囊炎和B超提示膽囊壁厚>0.5 cm者；⑦膽囊積膿、壞疽、穿孔者；⑧既往有腹部外傷或手術(shù)史及嚴重的心腦及心肺功能障礙者。

1.3方法兩組均采用氣管插管全身麻醉。LC采用三孔法頭高腳低右側(cè)高位，高壓組氣腹壓維持在14～16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，低壓組氣腹壓維持在8～12 mmHg。兩組患者均采用電凝鉤將膽囊從膽囊床上分離，膽囊床僅出血點電凝止血，膽囊管及膽囊動脈均采用可吸收夾夾閉，均不放腹腔引流管。術(shù)中均不使用抗生素，術(shù)后根據(jù)體質(zhì)量使用相同的抗生素3 d。

1.4觀察指標術(shù)前、術(shù)后第1日和術(shù)后第3日，分別抽取空腹外周靜脈血2 mL測定以下指標包括：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)直接膽紅素(direct bilirubin,DBIL)。觀察術(shù)后6 h腰肩部疼痛發(fā)生率及氣腹相關并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后ALT、AST、TBIL及DBIL的變化兩組患者ALT、AST及 TBIL在術(shù)后第1日明顯升高，第3日均明顯下降。兩組間患者術(shù)后ALT、AST及TBIL差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，各時點間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間·不同時點間交互作用差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。高壓組術(shù)后第1日及第3日ALT、AST及TBIL明顯高于低壓組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者DBIL術(shù)后均無明顯改變(P>0.05)。見表1。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較高壓組患者術(shù)后6 h肩部疼痛發(fā)生率為26.2%(17/65)，低壓組為4.6%(3/65)，高壓組患者術(shù)后6 h肩部疼痛發(fā)生率顯著高于低壓組(χ2=11.582，P<0.05)。本組患者均無皮下氣腫、高碳酸血癥、氣體栓塞及等氣腹并發(fā)癥的發(fā)生。

表1兩組行患者LC前后ALT、AST、TBIL及DBIL的變化

組別例數(shù)ALT術(shù)前術(shù)后第1日術(shù)后第3日AST術(shù)前術(shù)后第1日術(shù)后第3日低壓組6512.0±2.628.8±2.821.2±2.620.5±7.335.8±6.228.4±6.6高壓組6511.7±2.976.4±2.348.5±2.718.7±6.972.2±7.650.5±6.1 組間F=5.674P<0.05F=7.267P<0.05 不同時點間F=6.342P<0.05F=6.932P<0.05 組間·不同時點間F=8.278P<0.05F=7.173P<0.05組別例數(shù)TBIL術(shù)前術(shù)后第1日術(shù)后第3日DBIL術(shù)前術(shù)后第1日術(shù)后第3日低壓組658.1±2.812.4±2.39.6±2.14.7±1.65.2±1.84.9±1.3高壓組657.9±2.320.6±2.715.1±4.64.4±1.44.7±1.54.8±1.1 組間F=7.372P<0.05F=2.289P>0.05 不同時點間F=11.374P<0.05F=2.893P>0.05 組間·不同時點間F=10.824P<0.05F=2.319P>0.05

LC：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；TBIL：總膽紅素；DBIL：直接膽紅素

3討論

LC具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快等優(yōu)點，是目前治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式。有研究證實患者LC術(shù)后可出現(xiàn)暫時的肝臟功能異常[3]。本研究結(jié)果顯示，LC術(shù)后患者血清ALT、 AST及 TBIL較術(shù)前均明顯升高，且高氣腹壓力組患者ALT、AST及TBIL改變更為明顯，表明不同的氣腹壓力對肝臟功能的影響也不同，與李鐵等[3]的報道相符。兩組患者ALT、AST及 TBIL在術(shù)后第1日明顯升高，第3日均明顯下降。兩組患者DBIL術(shù)后均無明顯改變，表明LC能導致肝轉(zhuǎn)氨酶的升高。膽囊切除術(shù)的患者肝功能的改變主要與術(shù)中的肝臟牽拉、擠壓對肝臟的血流造成影響及麻醉藥品和應激反應等有關[4-5],而LC對患者肝功能的影響不僅與上述因素有關，同時還與行LC需建立人工氣腹的密切相關。一方面人工氣腹的機械壓力使肝動脈和門靜脈血流減少是造成LC術(shù)后肝功能受損的主要原因，另一方面LC結(jié)束后臨床醫(yī)師習慣直接快速放盡腹腔中CO2，導致腹內(nèi)壓力驟降，門靜脈血流波動明顯，器官的再灌注，產(chǎn)生缺血/再灌注效應，導致肝臟血清酶學的改變[6]。

LC也會有一些獨特的并發(fā)癥，如術(shù)后腰肩部疼痛不適、高碳酸血癥等[7]，一般肩部疼痛發(fā)生在4～6 h麻醉作用消失后，相關報道表明LC術(shù)后肩部疼痛發(fā)生率可高達35%～80%[8-9]。LC術(shù)后患者肩疼的原因與術(shù)中患者需采取“頭高腳低傾斜位”有關，此體位可使CO2積聚在膈下，對膈肌及膈神經(jīng)產(chǎn)生刺激，也有部分學者認為氣腹產(chǎn)生的張力對膈肌肌纖維的牽拉作用與LC后肩部疼痛的發(fā)生有密切關系[10-11]。另外，腹腔內(nèi)CO2產(chǎn)生的酸性環(huán)境、建立氣腹時注入氣體的速度、不同的社會背景及個人因素等均可引起術(shù)后肩部酸痛，LC患者術(shù)后肩痛是多種因素的綜合作用。本研究結(jié)果顯示，高壓組患者術(shù)后6 h肩部疼痛發(fā)生率[26.2%(17/65)]顯著高于低壓組[4.6%(3/65)]，患者肩部疼痛的發(fā)生率低于Smith等[8]的報道，其原因可能與本研究選取的樣本量過少有關。本研究結(jié)果表明，氣腹壓力大，充氣量多，腹壓高，肩發(fā)生率相應也升高。相關研究也表明LC后肩背部疼痛隨著氣腹壓力的增高有明顯加重的趨勢[12]。本研究表明，人工氣腹是造成術(shù)后肩部疼痛的主要原因，因此減少氣腹對患者的影響關鍵在于降低氣腹壓力、縮短手術(shù)時間及避免人為因素的影響。盡管在臨床實踐中，廣大臨床醫(yī)師采取了多種有效措施減少和避免術(shù)后肩痛的發(fā)生，但其仍有一定的發(fā)生率。

本研究結(jié)果表明，8～12 mmHg氣腹壓力對患者肝臟功能影響較小，且患者術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生率低，是較為理想的氣腹壓。但對于小兒患者、皮下組織及肌層薄弱或者腹壁順應性好的患者可在不影響手術(shù)操作的情況下適當降低氣腹壓力，可減少氣腹高壓力帶來的不良影響。但氣腹壓力過低會減小手術(shù)視野增加手術(shù)難度和手術(shù)風險，而過高導致患者肝功能的改變及肩部疼痛等氣腹并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。因此，如何選擇合適的氣腹壓力既可以確保手術(shù)操作的順利進行又不致于造成氣腹并發(fā)癥，還需廣大臨床醫(yī)師在實踐中不斷探索。

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Effects of Different Pneumoperitoneum Pressures on Bilirubin and Transaminase and Shoulder Pain of the Patients after Laparoscopic CholecystectomyTANGJian-jun1,SUNQuan2,LINJing-jing3. (1.DepartmentofGeneralSurgery,theAffiliatedXiangyangHospitalofHubeiMedicalCollege,Xiangyang441000,China; 2.DepartmentofGeneralSurgery,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China;3.DepartmentofClinicalLaboratory,XiangyangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Xiangyang441000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effects of different pneumoperitoneum pressures on bilirubin and transaminase and shoulder pain of the patients after laparoscopic cholecystectomy(LC).MethodsThe patients were chosen from Zhongnan Hospital Affiliated to Wuhan university who received LC under different pneumoperitoneum pressures from Apr.2012 to Apr.2014,and they were divided into low pressure group(65 cases) and high pressure group(65 cases) by random number method.The pneumoperitoneum pressure of high pressure group was maintained at 14-16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),of low pressure group was maintained at 8-12 mmHg.The alanine aminotransferase(ALT),aspartate aminotransferase(AST),total bilirubin(TBIL) and direct bilirubin(DBIL) were compared before the operation and on the first and third day after surgery.The incidence of complications such as shoulder pain was compared.ResultsThe serum levels of ALT,AST and TBIL were significantly elevated after the operation in both groups(P<0.05),and the three parameters of the high pressure group elevated more apparently(P<0.05).The serum levels of ALT,AST and TBIL of the two groups were significantly elevated on the first after surgery(P<0.05),but significantly decreased on the third day after surgery(P<0.05).The serum levels of DBIL had no significant differences between the two groups pre-and post-operative(P>0.05).The rate of the shoulder pain of the high pressure group(26.2%) was significantly higher than that of the low pressure group(4.6%)(P<0.05).ConclusionLow pneumoperitoneum pressure has smaller impact on the bilirubin and transaminase and the incidence of shoulder pain was lower.

Key words:Laparoscopic cholecystectomy; Pneumoperitoneum pressure； Bilirubin

收稿日期：2014-11-03修回日期：2015-01-28編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.19.049

中圖分類號：R605.97

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)19-3592-03