鄧詠梅，呂敬超，朱繼紅

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罕少見病例

結(jié)腸血管瘤合并下消化道出血1例

鄧詠梅，呂敬超，朱繼紅

血管瘤；結(jié)腸；下消化道出血；血管造影

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.028

患者，男，79歲。主因間斷便血5d，加重1d于2014年4月4日收入北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科。患者5d前出現(xiàn)便血，為暗紅色血，量約150ml，無明顯腹痛，無惡心嘔吐，無發(fā)熱?；颊咦苑爸Z氟沙星、云南白藥”后自感便血停止。但3d前再次排暗紅色稀便，當(dāng)日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。行血常規(guī)、胃鏡、影像學(xué)檢查未明確出血部位。外院血常規(guī)示：WBC7.35×109/L，Hb71g/L，PLT149×109/L。胃鏡示：淺表性胃炎伴糜爛，十二指腸球炎，HP(+)。給予輸液及對(duì)癥治療。1d前癥狀加重，為進(jìn)一步診治來我院急診就診，以“消化道出血”收入搶救室。既往史：高血壓病史9年，腰椎壓縮性骨折3年，間斷口服“芬必得”治療。否認(rèn)肝病史。無手術(shù)史及外傷史，無輸血史。入院查體：T36.4℃，P108次/min，R23次/min，BP124/80mmHg。貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣，心肺查體未見明顯異常。腹部平坦，腹壁靜脈無曲張，腹軟，無壓痛，無肌緊張及無反跳痛。移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音稍活躍，6次/min。入院后給予積極補(bǔ)液、生長(zhǎng)抑素(奧曲肽)、PPI制劑(耐信)抑酸止血治療，予抗感染、腸外營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。行腸鏡檢查示：(1)回腸末段、結(jié)直腸暗紅色積液。(2)回盲瓣息肉，肝曲息肉。治療過程中患者病情仍不穩(wěn)定，4月7日夜間排鮮血便3次，量共約800ml。給予輸血支持治療，共補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液1 200ml。復(fù)查血常規(guī)示：WBC3.88×109/L，Hb70g/L，PLT92×109/L。凝血分析未見異常?；颊咭研形哥R及腸鏡檢查未明確出血的病因。請(qǐng)消化科及普外科會(huì)診，建議行血管造影檢查。血管造影檢查發(fā)現(xiàn)肝曲結(jié)腸動(dòng)脈瘤1處，左側(cè)結(jié)腸動(dòng)脈瘤3處(見圖1)，立即行介入栓塞治療，但因血管迂曲未能栓塞成功?；颊呷杂谢顒?dòng)性出血，病情危重，出現(xiàn)低血壓休克，復(fù)查血常規(guī)Hb降至 59g/L。于4月8日緊急行開腹探查術(shù)，行右半結(jié)腸+闌尾切除術(shù)，回腸—橫結(jié)腸端側(cè)吻合術(shù)。切開標(biāo)本見：升結(jié)腸內(nèi)積存暗紅色血塊，距回盲瓣4cm處可見憩室；結(jié)腸內(nèi)多個(gè)小息肉，大者直徑0.8cm，活動(dòng)度良好；肝曲結(jié)腸可疑黏膜下血管畸形，此處存在較多血凝塊，考慮可能為出血部位。為除外剩余結(jié)直腸內(nèi)出血，請(qǐng)消化內(nèi)科醫(yī)師行術(shù)中腸鏡檢查，術(shù)中反復(fù)檢查剩余腸管見進(jìn)鏡距肛緣約20cm處結(jié)腸可見少量血凝塊，考慮存在少量滲血可能，予鈦夾夾閉，反復(fù)沖洗無明顯出血，余結(jié)直腸內(nèi)壁未見明顯出血。術(shù)后病理回報(bào)：結(jié)腸局灶可見增生性息肉(1.0cm×0.5cm)，腸周脂肪組織內(nèi)可見增生的血管成分，結(jié)合臨床考慮血管瘤可能性大(直徑約0.8cm)?；颊咝g(shù)后出血停止，于外科重癥監(jiān)護(hù)病房住院觀察，繼續(xù)予補(bǔ)液、抑酸止血、抗感染及輸血對(duì)癥治療，復(fù)查血Hb112g/L，病情好轉(zhuǎn)后出院。

圖1 血管造影顯示左半結(jié)腸動(dòng)脈有三處明顯增粗，呈瘤樣，考慮動(dòng)脈瘤

討 論 下消化道出血常見的病因?yàn)轫摇⒀仔阅c病、痔瘡、腫瘤等；少見的病因?yàn)檠芰?，?%左右。隨著血管造影等檢查手段的推廣應(yīng)用，血管瘤作為下消化道出血病因的比例也在逐漸上升[1]。

結(jié)直腸血管瘤的的病因尚不十分清楚，可能為先天性的發(fā)育異常。一般認(rèn)為結(jié)腸血管瘤是一種錯(cuò)構(gòu)瘤，起源于中胚層的胚胎殘余，血管內(nèi)皮細(xì)胞增大導(dǎo)致微小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微小靜脈之間產(chǎn)生異常交通或擴(kuò)張；可能與毛細(xì)血管括約肌功能喪失或靜脈擴(kuò)張、毛細(xì)血管慢性炎性阻塞有關(guān)[2]。

血管瘤病理上分3型：毛細(xì)血管瘤、海綿狀血管瘤和混合型。其中以海綿狀血管瘤最為常見，其由囊性擴(kuò)張的薄壁血管構(gòu)成，大多數(shù)的靜脈畸形呈海綿狀。血管瘤病變可發(fā)生于整個(gè)胃腸道，以胃、十二指腸、右半結(jié)腸和小腸多見。

結(jié)直腸血管瘤的主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)無痛性便血，其特點(diǎn)是嬰幼時(shí)期發(fā)病，進(jìn)行性加重，病程長(zhǎng)，多引起慢性貧血。海綿狀血管瘤的出血常常是突發(fā)性的，出血量大者可出現(xiàn)失血性休克，危及生命。老年結(jié)腸血管瘤患者可伴有冠心病、慢性肺部疾病、主動(dòng)脈瓣狹窄、腎功能不全和結(jié)腸憩室，可出現(xiàn)相應(yīng)的原發(fā)病表現(xiàn)。

結(jié)腸海綿狀血管瘤臨床診斷主要根據(jù)腹平片、選擇性血管造影及結(jié)腸鏡檢查等[3]。對(duì)于嚴(yán)重的急性出血，血管造影是首選的診斷方法。急性大量出血時(shí)，最主要的發(fā)現(xiàn)是造影劑的泄漏，仔細(xì)尋找可發(fā)現(xiàn)病變部位。慢性失血時(shí)，造影的目的是對(duì)病變本身的顯影，檢查可發(fā)現(xiàn)供血血管的增粗、血管池、早期的靜脈充盈及靜脈相延長(zhǎng)。血管造影的優(yōu)點(diǎn)為：(1)可以明確出血的部位；(2)可以采取栓塞治療；(3)不需要腸道準(zhǔn)備。而血管造影的缺點(diǎn)為：(1)敏感性為30%～47%；(2)只適用于有活動(dòng)性出血的患者；(3)并發(fā)癥的發(fā)生率為9%，包括血栓形成、栓塞及腎功能衰竭。近年來CT在海綿狀血管瘤的診斷中亦發(fā)揮重要作用，CT掃描可顯示明顯增厚的腸壁，狹窄的腸腔和擴(kuò)張的直腸旁血管[4]。CT檢查發(fā)現(xiàn)局部腸壁增厚、靜脈迂曲擴(kuò)張，如發(fā)現(xiàn)靜脈石及鈣化者高度懷疑本病。此外，CT掃描還有助于確定血管瘤與子宮、膀胱和骶前的關(guān)系。內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性率高，是該病檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。鏡下主要表現(xiàn)為突入腸腔的暗紅色或紫紅色腫塊，邊界清，黏膜表面糜爛易出血，黏膜下有過度充血的血管網(wǎng)，部分患者黏膜呈慢性炎性改變。當(dāng)腸鏡檢查懷疑本病時(shí)，不能冒然行活檢，以免引起大出血。內(nèi)鏡檢查對(duì)于腸道血管瘤具有診斷和治療的雙重作用。內(nèi)鏡下行電凝、激光、注射硬化劑、金屬夾等治療血管畸形具有安全、方便、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，尤其適合于有心肺疾病而不能耐受手術(shù)的患者[3]。且內(nèi)鏡下可反復(fù)多次進(jìn)行治療。但由于血管畸形往往為多發(fā)病灶，因此內(nèi)鏡下局部治療往往復(fù)發(fā)率較高。完整地切除病變腸段是治愈本病惟一有效的方法[5～7]。

患者便血開始為暗紅色，后為鮮紅色，表明出血可能來源于下消化道，變?yōu)轷r紅色說明有活動(dòng)性出血而且出血量大。若行胃鏡及腸鏡檢查未能明確出血的病因，對(duì)于病情不穩(wěn)定的患者，應(yīng)盡早請(qǐng)消化科及普外科會(huì)診。在急診情況下，由于腸道準(zhǔn)備不好，結(jié)腸鏡可能漏診?？梢孕醒茉煊?，血管造影可檢測(cè)出血速度大于0.5ml/min的出血，而且可發(fā)現(xiàn)出血的部位及需要行動(dòng)脈栓塞治療的部位。此患者行血管造影發(fā)現(xiàn)肝曲結(jié)腸動(dòng)脈瘤1處，左側(cè)結(jié)腸動(dòng)脈瘤3處，但因血管迂曲栓塞治療未能成功。大量下消化道出血當(dāng)內(nèi)科治療方法無效時(shí)，需行外科手術(shù)。有時(shí)血管瘤栓塞治療只是為外科手術(shù)贏得時(shí)間，是手術(shù)前的一個(gè)過渡。對(duì)于不明原因的消化道出血，血管造影是首選的診斷方法，有助于及早明確診斷，及時(shí)采取治療措施。一旦出血不止危及生命時(shí)，應(yīng)果斷采取剖腹探查手術(shù)，探查時(shí)可輔以術(shù)中內(nèi)鏡檢查，以幫助尋找出血灶，進(jìn)一步確診，從而有助于降低大出血患者的病死率。國(guó)內(nèi)外均有類似的病例報(bào)道[8，9]。綜上所述，結(jié)腸血管瘤是下消化道出血的病因之一。血管瘤破裂可出現(xiàn)大出血而危及生命。血管造影是首選的診斷方法，手術(shù)切除完整的病變腸段是治愈本病的有效方法[10]。

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100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科(鄧詠梅、朱繼紅)； 750011 寧夏回族自治區(qū)第三人民醫(yī)院急診科(呂敬超) 通信作者： 朱繼紅，E-mail:zhujihong64@sina.com

2014-09-26)