許李力，尤斌，高峰，李平，徐屹，劉碩，李光

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直視微創(chuàng)與傳統(tǒng)正中開胸主動脈瓣置換術(shù)傾向性評分匹配對比研究

許李力，尤斌，高峰，李平，徐屹，劉碩，李光

目的 利用傾向性評分對比匹配法比較微創(chuàng)直視與傳統(tǒng)正中開胸主動脈瓣置換手術(shù)的效果差異。方法 選取2005年6月—2014年6月行單純主動脈瓣置換手術(shù)患者353例，其中直視微創(chuàng)手術(shù)72例為微創(chuàng)組，傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)281例，利用傾向性評分匹配對比研究的方法，找出與微創(chuàng)手術(shù)最匹配的72例病例作為傳統(tǒng)組進行對比研究。直視微創(chuàng)心臟外科手術(shù)方法為股靜脈二級管，股動脈插管體外循環(huán)，雙腔氣管插管。經(jīng)右側(cè)胸骨2或3肋間入路，左側(cè)肺單側(cè)呼吸情況下，以Chitwood鉗經(jīng)胸阻斷升主動脈，升主動脈根部灌注停跳液，心臟停跳后經(jīng)主動脈切口行主動脈瓣置換手術(shù)。傳統(tǒng)正中開胸患者行上下腔靜脈插管，主動脈切口入路行主動脈瓣置換手術(shù)。結(jié)果 微創(chuàng)組相對傳統(tǒng)組在手術(shù)時間(4.4±1.4)h vs.(4.1±0.8)h (P=0.43)，體外循環(huán)時間(124.8±47.1)minvs.(104.7±33.4)min(P=0.36)，主動脈阻斷時間(86.8±29.5)minvs.(73.5±22.9)min(P=0.65)，住重癥監(jiān)護室(ICU)時間(18.5±7.5)vs.(27.1±3.1)h(P=0.26)等方面無顯著性差異，而在圍術(shù)期輸血率36.2%vs. 93.1%，術(shù)后住院時間(7.3±3.1)dvs.(8.8±3.9)d(P=0.01)，術(shù)后引流量684(0～2 790)mlvs. 739(50～4 460)ml(P=0.03)，圍術(shù)期輸血量1.91(0～20)Uvs. 6.62(0～20)U(P=0.00)，手術(shù)切口長度(5.6±1.1)cmvs. (26.3±4.5)cm(P=0.00)等方面有顯著性的改善。結(jié)論 在跨越了學習曲線后，直視微創(chuàng)主動脈瓣手術(shù)比傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)有諸多優(yōu)勢，是安全、有效、易于推廣的手術(shù)方式。

直視微創(chuàng)；主動脈瓣置換術(shù)；傾向性評分匹配研究

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.013

微創(chuàng)心臟外科手術(shù)在過去10年中是心臟外科飛速發(fā)展的一個領(lǐng)域[1]，其通過體外循環(huán)方式的不同[2]，手術(shù)入路的不同[3]，能給患者帶來較大的益處，例如不用破壞胸骨結(jié)構(gòu)，減少圍術(shù)期疼痛，更低的切口感染率，更低的圍術(shù)期用血量，更少的ICU駐留時間和住院時間，手術(shù)傷口更加美觀[4]。而主動脈瓣置換手術(shù)在心臟外科手術(shù)中占據(jù)較大比例[5]。我院自2010年4月—2014年6月，運用右側(cè)胸骨旁二或三肋，并運用傾向性評分匹配的方法，選擇體外循環(huán)下單純主動脈瓣置換患者72例，進行手術(shù)效果的對比研究，探討2種手術(shù)方式圍術(shù)期參數(shù)的差異及優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年6月—2014年6月收治主動脈瓣狹窄或主動脈瓣關(guān)閉不全患者353例，其中行直視微創(chuàng)主動脈瓣置換術(shù)72例為微創(chuàng)組；行傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)281例，采用Logistic回歸進行傾向性匹配評分，2組患者的術(shù)前基本情況，包括性別、年齡、左心室射血分數(shù)(LVEF)、身高、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等參數(shù)，以微創(chuàng)組和對照組為1/0二進制處理指標，以性別、年齡、身高、BMI、體表面積、術(shù)前LVEF值、術(shù)前肺動脈壓值、EURO ScoreII值作為協(xié)同變量，卡鉗值選0.2，采用Logistic回歸公式進行傾向性匹配評分，配比度為1∶1，計算出PS值以及PSweight，以評分相近的病例匹配。在281例中選取72例與微創(chuàng)組匹配的病例為傳統(tǒng)組。2組患者臨床資料見表1。

1.2 手術(shù)方法[2，6，7]

1.2.1 直視微創(chuàng)主動脈瓣置換術(shù)： 麻醉誘導(dǎo)后，患者仰臥位，右側(cè)胸壁墊高15°，右上肢外展位固定。行雙腔氣管插管和中心靜脈置管，術(shù)中置經(jīng)食管超聲心動探頭(TEE)。右側(cè)恥骨聯(lián)合至髂前上脊連線中點下2 cm股動脈搏動點內(nèi)側(cè)2～3 cm縱切口，游離股動靜脈。在超聲引導(dǎo)下，用股靜脈穿刺套包(medtronic 96550美國)，穿刺股靜脈導(dǎo)絲至右心房，置入29Fr二級靜脈引流管(medtronic 96880-025美國)，靜脈插管置于上腔靜脈開口內(nèi)。股動脈縱切口，參考患者體質(zhì)量及體表面積插入匹配直徑的股動脈插管(18Fr～24Fr)置管，建立體外循環(huán)。經(jīng)右側(cè)鎖骨中線二或三肋間橫切口4～6 cm入路(避免損傷乳內(nèi)動脈)，左側(cè)肺單側(cè)通氣，右側(cè)肺痿陷。在右膈神經(jīng)前2 cm切開心包懸吊。于腋中線第4肋間1 cm切口經(jīng)右上肺靜脈放置左心引流管和心包牽引線及CO2吹管，腋前線第2肋間1 cm切口置入Chitwood經(jīng)胸主動脈阻斷鉗。主動脈根部置灌注針順行灌注HTK液或含血冷停搏液。阻斷主動脈，灌注心臟停跳滿意后，應(yīng)用直視微創(chuàng)手術(shù)器械(GEISTER，ValveGate，德國)，經(jīng)主動脈上切口行主動脈瓣置換術(shù)。換瓣結(jié)束后用4-0 prolene線縫合主動脈切口。主動脈及左心排氣后，心臟復(fù)跳。停體外循環(huán)后，拔除股動脈及股靜脈插管后，6-0 prolene線全層縫合股動脈縱切口，留置心包引流和胸腔引流管后逐層關(guān)胸。

1.2.2 傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)： 患者仰臥位，常規(guī)氣管插管，正中劈開胸骨，升主動脈插動脈引流管，上下腔靜脈插腔靜脈引流管建立體外循環(huán)，常規(guī)阻斷鉗經(jīng)切口阻斷升主動脈，切開主動脈后經(jīng)冠狀動脈開口灌注主動脈停跳液，剪除主動脈瓣，行主動脈瓣置換術(shù)。術(shù)后4-0 porlene線雙層縫合主動脈壁。撤除體外循環(huán)，完成手術(shù)。

表1 2組患者臨床資料情況

表2 2組手術(shù)情況比較

2 結(jié) 果

微創(chuàng)組中1例患者因術(shù)中心肌保護不良死亡，圍手術(shù)期二次開胸探查2例，微創(chuàng)術(shù)式改正中開胸手術(shù)1例。傳統(tǒng)組無圍手術(shù)期死亡患者，圍術(shù)期二次開胸止血3例。見表2。

3 討 論

微創(chuàng)在心臟外科領(lǐng)域的應(yīng)用起始于20世紀90年代中期,微創(chuàng)主動脈瓣手術(shù)也有胸骨上段切開等形式。而本研究所討論的術(shù)式則是右側(cè)胸骨旁二三肋間入路的術(shù)式, 該手術(shù)給患者帶來的好處就是通過改變手術(shù)途徑，避免劈開胸骨，減少手術(shù)創(chuàng)傷、失血量及切口感染的機會，縮短住院時間，增加美學效果，促進患者身心康復(fù)[4]。

本研究根據(jù)Logistic回歸的傾向性評分匹配方法，找出與直視微創(chuàng)組最相匹配的相同例數(shù)病例，可以得出近似于前瞻性對比研究的結(jié)果。避免有傾向性選取對比病例的不公正性，使研究結(jié)果不可信。利用傾向性評分匹配的方法，在281例單純進行傳統(tǒng)正中開胸主動脈瓣置換手術(shù)的患者中篩選術(shù)前參數(shù)基本無明顯差異的病例，并與微創(chuàng)組患者進行圍術(shù)期及手術(shù)后參數(shù)對比檢驗。2組在手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、住ICU時間無顯著性差異。而圍術(shù)期輸血率、輸血量、術(shù)后住院時間、切口長度等方面，微創(chuàng)組與傳統(tǒng)組有顯著差異。

升主動脈因為二瓣畸形、高血壓、大動脈炎等原因致使血管壁變薄或者組織變薄，在微創(chuàng)手術(shù)環(huán)境下因為術(shù)野和操作的限制，造成止血不易，為防止出血問題，可以在有出血傾向的血管上直接做粘墊片雙側(cè)“三明治”縫合。本研究中微創(chuàng)組中1例微創(chuàng)改正中開胸手術(shù)即為患大動脈炎，止血不力所致。

直視微創(chuàng)手術(shù)采用股動靜脈插管建立體外循環(huán)方法，外科醫(yī)生可以分2組同時進行胸腔操作和股動靜脈操作，加快手術(shù)進程。而且，因為直視微創(chuàng)手術(shù)是胸腔小切口入路，當吹管使胸腔充滿CO2時，心臟開放手術(shù)不會像正中開胸手術(shù)一樣令空氣進入循環(huán)系統(tǒng)，從而減少心律失常和腦部并發(fā)癥的產(chǎn)生。

直視微創(chuàng)主動脈瓣手術(shù)，因不必破壞胸骨結(jié)構(gòu)，患者的生活質(zhì)量和手術(shù)切口的美觀比傳統(tǒng)正中開胸有很大的優(yōu)勢。同時，因切口小，在圍手術(shù)期用血率和用血量也比正中開胸方式低。切口感染幾率也低于正中開胸?；颊咭虿槐亟?jīng)歷胸骨鋸開引起的呼吸功能減低和胸骨滲血，大大的縮短了術(shù)后住院時間[8]。患者因為比正中開胸更低的用血率，可以減少因為輸血帶來的血行感染和不必要的過敏反應(yīng)并節(jié)省用血量。

直視微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)入路相比傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)對于外科醫(yī)師來說相對陌生，要在術(shù)前詳細了解患者基本情況和手術(shù)入路的局部解剖結(jié)構(gòu)。如果有胸膜粘連、大動脈炎、動靜脈迂曲狹窄、肺功能差不能耐受單側(cè)肺痿陷等，要果斷進行正中開胸手術(shù)。在手術(shù)進行中要盡量防止組織損傷，例如肺組織、膈神經(jīng)等。一旦醫(yī)師間克服了這種手術(shù)技術(shù)的學習曲線，主動脈阻斷時間將大大減低。直視微創(chuàng)手術(shù)因為其體外循環(huán)方式的便利和手術(shù)入路的便利，可與傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)同樣更快更好地完成手術(shù)，而且在建立和撤除體外循環(huán)時間以及關(guān)胸時間上更短[9]。

胸骨旁二三肋間入路主動脈瓣置換也有手術(shù)切口選擇問題，需要術(shù)前檢查時根據(jù)X光心臟三位相，判斷主動脈瓣的位置和方向，在正位胸片上與主動脈瓣做垂直線與胸壁相交，判斷手術(shù)入路到底是二肋還是三肋間[10，11]。

而且，此種手術(shù)因為需要在手術(shù)中痿陷一側(cè)肺組織，以保證手術(shù)通路，所以此類手術(shù)將面臨幾個問題：(1)在單側(cè)肺通氣和無體外循環(huán)輔助的時間里，患者能否克服低氧飽和度帶來的打擊。(2)在肺痿陷期間以及再通氣對痿陷側(cè)肺組織的損傷。(3)痿陷肺組織的積痰與積液。(4)支氣管阻塞性病變時肺痿陷不良對手術(shù)術(shù)野的影響。直視微創(chuàng)患者在術(shù)后直接主觀感受手術(shù)切口疼痛和胸肋關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛少于正中開胸手術(shù)，但仍需進一步收集數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

本文結(jié)果表明，直視微創(chuàng)主動脈瓣置換術(shù)安全、有效、痛苦小，可使患者在生活質(zhì)量和經(jīng)濟上都受益。但因是一種新型技術(shù)，長期效果還需要進一步的多中心長期隨訪調(diào)查。當微創(chuàng)技術(shù)日益成熟后，可以把直視微創(chuàng)、全胸腔鏡、機器人等術(shù)式根據(jù)患者需要和經(jīng)濟技術(shù)諸多因素相權(quán)衡，給患者一個最佳的解決方案。

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7 許李力,尤斌,高峰,等.直視微創(chuàng)心臟外科手術(shù)體外循環(huán)建立的經(jīng)驗[J].心肺血管病雜志,2013,32(5):586-589.

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Comparsion between intercostal minimally invasive aortic valve replacement and the conventional thoracotomy: propensity score matching study

XULili,YOUBin,GAOFeng,LIPing,XUQi,LIUShuo,LIGuang.

DepartmentofCardiacSurgery,BeijingAnzhenHospital,Beijing100029,China

Objective To compare the effect of minimally invasive surgery and conventional median sternotomy aortic valve replacement operation using propensity score matching contrast method.Methods From 2005 June to 2014 June, 353 patients underwent active valve replacement operation were enrolled, including 72 cases of direct vision minimally invasive ope-ration as minimally invasive group, traditional median thoracotomy operation in 281 cases, using of propensity score matching method, find out the best matched with the 72 cases of minimally invasive operation as the traditional groups. Minimally invasive cardiac surgery was using second degree femoral vein, femoral artery cannulation for cardiopulmonary bypass, double cavi-ty intubation. By the 2 or 3 intercostal space on the right side of the sternum approach, left single lung breathing, using Chitwood clamp transthoracic to occlude the ascending aorta, ascending aortic root perfusion cardioplegia, cardiac arrest after aortic incision, then aortic valve replacement surgery were performed. The traditional median thoracotomy, patients underwent inferior vena cava cannulation, then aortic incision aortic valve replacement surgery was performed.Results Minimally invasive group and the traditional group's operative time was (4.4±1.4) h vs. (4.1±0.8) h (P=0.43),cardiopulmonarybypasstimewas(124.8±47.1)minvs. (104.7±33.4)min(P=0.36),aorticclampingtimewas(86.8±29.5)minvs. (73.5±22.9)min(P=0.65),intheintensivecareunit(ICU)timewas(18.5±7.5)vs. (27.1±3.1)h(P=0.26),nosignificantdifferencewerefound,buttheperioperativetransfusionratewas36.2%vs. 93.1%,postoperativehospitalstaywas(7.3±3.1)dvs. (8.8±3.9)d(P=0.01),postoperativedrainagewas684 (0-2 790)mlvs. 739 (50-4 460)ml(P=0.03),perioperativetransfusionwas1.91 (0-30)Uvs. 6.62 (0-20)U(P=0.00),incisionlengthwas(5.6±1.1)cmvs. (26.3±4.5)cm(P=0.00),whichshowedasignificantimprovementintheminimallyinvasivegroup.Conclusion After across the learning curve, direct vision minimally invasive surgery has many advantages over than traditional median thoracotomy, this operation is safe and effective.

Direct vision minimally invasive; Aortic valve replacement; Propensity score matching research

100029 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科

2014-10-21)