陳寶友，李強(qiáng)，劉愛彬

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腦深部電刺激丘腦底核背外側(cè)治療帕金森病患者效果觀察

陳寶友，李強(qiáng)，劉愛彬

目的 觀察丘腦底核背外側(cè)部電刺激方法治療帕金森病的效果以及安全性。方法 帕金森病患者15例進(jìn)行丘腦底核背外側(cè)部電刺激，并根據(jù)治療后療效和不良反應(yīng)情況分析與評(píng)判治療的有效性和安全性。結(jié)果 與手術(shù)前比較，患者UPDRSIII評(píng)分和UPDRSII評(píng)分，治療后均有顯著改善(P<0.05，P<0.01)；用藥量、起效時(shí)間、藥效持續(xù)時(shí)間等藥效學(xué)指標(biāo)都有顯著提高(P<0.05)；Schwab、Hoehn-yahr評(píng)分顯示，與術(shù)前比較，手術(shù)后患者在“開”期和“關(guān)”期都有顯著改善顯著(P<0.05，P<0.01)；與術(shù)前比較，術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均改善顯著(P<0.05，P<0.01)；治療后有相關(guān)不良反應(yīng)出現(xiàn)，如睜眼困難、短暫語言障礙等，通過調(diào)節(jié)刺激參數(shù)都得到了改善。結(jié)論 丘腦底核背外側(cè)部電刺激治療方法對帕金森病具有良好的治療效果以及安全性。

丘腦底核；帕金森??；電刺激；臨床效果

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.007

神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病——帕金森病一般多見于中老年人。20世紀(jì)60年代發(fā)現(xiàn)左旋多巴治療帕金森病有良好療效以后被廣泛應(yīng)用[1]，但左旋多巴長期使用以后均無可避免地會(huì)出現(xiàn)療效下降的問題，并且有超過30%的患者在6～9年以后可發(fā)生異動(dòng)癥[2，3]。錐體外系屬于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的重要部分，主要由基底神經(jīng)節(jié)構(gòu)成。端腦衍生的相關(guān)皮質(zhì)下核團(tuán)總稱為基底神經(jīng)節(jié)，其與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的神經(jīng)聯(lián)系，與大腦皮質(zhì)相關(guān)的神經(jīng)環(huán)路直接通路和間接通路相關(guān)[3～5]，見圖1。研究發(fā)現(xiàn)丘腦底核背外側(cè)部電刺激治療方法能夠利用微弱的電刺激直接作用到患者腦組織目標(biāo)部位，主要是對腦內(nèi)特定的神經(jīng)核團(tuán)進(jìn)行高頻電刺激，以改變相應(yīng)核團(tuán)興奮性達(dá)到改善帕金森病癥狀[6]，起到治療效果并且具有良好的安全性，現(xiàn)予以探討分析。

圖1 神經(jīng)環(huán)路直接通路和間接通路

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年4月—2012年8月我院神經(jīng)科治療帕金森病患者15例，排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腦萎縮和精神障礙等；(2)患有其他系統(tǒng)性疾病，包括肝腎功能異常、糖尿病、甲狀旁腺功能異常、胃腸功能異常等；(3)對左旋多巴類藥物完全無效。男6例，女9例；年齡49～75(59.2±9.6)歲；病程4.0～8.5(6.3±3.6)年。隨訪時(shí)間為術(shù)后3～48(20.3±13.2)個(gè)月。其中帕金森綜合征3例，原發(fā)性帕金森病12例。僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩癥狀并伴隨偶發(fā)震顫8例，入睡困難4例。

1.2 治療方法 (1)丘腦底核背外側(cè)部電刺激治療方法[7]：首先予以頭架進(jìn)行固定，對患者腦部進(jìn)行高場強(qiáng)核磁共振成像系統(tǒng)(荷蘭飛利浦公司，3.0T)掃描，確定目標(biāo)位置選取丘腦底核背外側(cè)部為靶位，普魯卡因靜脈復(fù)合全麻后鉆孔插入微電極(電壓1.5～3.5 V，頻率為130～180 Hz)至目標(biāo)靶位，然后需預(yù)刺激以確?；颊邿o不良反應(yīng)。丘腦底核背外側(cè)部微電極植入，雙側(cè)13例、單側(cè)2例。(2)藥物治療方法[8]：對所有納入研究的患者在手術(shù)前后服用抗帕金森藥物情況(每天服用量)進(jìn)行分析?？古两鹕幬镏饕ㄗ笮喟?、多巴胺受體激動(dòng)劑等，服用方案依據(jù)各個(gè)藥物說明書。最后根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道的不同藥物劑量換算公式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：美多巴100 mg=美多巴緩釋劑130 mg=左旋多巴83 mg+脫羥酶抑制劑或抑制劑=多巴胺受體激動(dòng)劑1 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 帕金森病評(píng)分采用統(tǒng)一帕金森評(píng)分量表(UPDRS)[9]，共4個(gè)部分42個(gè)小項(xiàng)對患者精神情況和日常生活進(jìn)行評(píng)估，4個(gè)部分分別為I精神/情緒/行為、II日常生活、III運(yùn)動(dòng)情況、IV并發(fā)癥；治療前后采用Hoehn-yahr評(píng)分量表[10]和Schwab評(píng)分量表[11]對患者病情程度和殘障程度進(jìn)行評(píng)估，并且針對患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況進(jìn)行安全性的評(píng)判。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前及治療后12個(gè)月對患者的治療效果進(jìn)行判斷。每次分別在藥物的“開” 或“關(guān)” 與刺激器的“開” 或“關(guān)” 4種組合狀態(tài)下進(jìn)行評(píng)估。藥物“開”和“關(guān)” 狀態(tài)分別表示12 h內(nèi)有和無服用抗帕金森病藥物，刺激器“開”和“關(guān)” 狀態(tài)分別表示2 h內(nèi)有和無腦深部電刺激。術(shù)前指標(biāo)與術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行對比分析，如果帕金森病患者的情況沒有改善或不明顯則無效，有明顯好轉(zhuǎn)則為治療效果明顯。

2 結(jié) 果

2.1UPDRS評(píng)分和藥物效應(yīng) 與術(shù)前比較，UPDRSIII評(píng)分治療后未服藥和服藥時(shí)均有顯著降低(P<0.05，P<0.01)，其中手術(shù)后未服藥時(shí)評(píng)分和手術(shù)前服藥時(shí)評(píng)分相當(dāng)(P>0.05)；而手術(shù)治療后UPDRSII評(píng)分顯著提高(P<0.05)；此外術(shù)后用藥量、起效時(shí)間、藥效持續(xù)時(shí)間都有顯著改善(P<0.05)。見表1。

表1 帕金森病患者手術(shù)前后UPDRS評(píng)分和藥效學(xué)比較

注：與術(shù)前比較，aP<0.05，bP<0.01

2.2 日常生活評(píng)分Schwab評(píng)分、Hoehn-yahr評(píng)分手術(shù)治療前“關(guān)”期與“開”期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)；手術(shù)治療后“關(guān)”期與“開”期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但是與手術(shù)治療前比較，在“開”期和“關(guān)”期都有顯著性的改善(P<0.05)，尤其對于“關(guān)”期，改善更為顯著(P<0.01)。見表2。

表2 帕金森病患者手術(shù)前后日常生活評(píng)分

注：與術(shù)前比較，aP<0.05，bP<0.01；與“開”期比較，cP<0.05，dP<0.01

2.3 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 手術(shù)前運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分在藥物的 “關(guān)”期與“開”期比較，有顯著性差異(P<0.05)；手術(shù)治療后，震顫、僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩等運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，“關(guān)”期與“開”期比較，無顯著性的差異(P>0.05)；但是和治療前比較，均有改善作用(P<0.05或<0.01)。見表3。

表3 帕金森病患者手術(shù)前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分

注：術(shù)前與“開”期比較，aP<0.05；與術(shù)前比較，bP<0.05，cP<0.01

2.4 治療效果與不良反應(yīng) 術(shù)后隨訪治療效果明顯的患者14例、無效1例?；颊叩陌Y狀從第3個(gè)月開始逐漸好轉(zhuǎn)，1年后患者的UPDRSIII評(píng)分平均改善率為67.8%，生活能力評(píng)分平均改善率為71.5%，患者原有帕金森病控制藥物的用量平均減少68.3%。術(shù)中顱內(nèi)出血1例(6.7%)，無死亡病例。治療后對患者的隨訪發(fā)現(xiàn)有短暫不良反應(yīng)，主要有睜眼困難1例(6.7%)，智力減退以及短暫語言障礙2例(13.3%)，抑郁癥狀1例(6.7%)，通過刺激參數(shù)調(diào)節(jié)以后都得到了改善。

3 討 論

帕金森病早期使用藥物進(jìn)行治療確實(shí)能夠起到良好的作用，但是藥物長期使用以后(一般在4年)就會(huì)逐漸出現(xiàn)藥效減退的問題[12]。尤其是長期使用左旋多巴等一系列治療帕金森病的藥物以后有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)異動(dòng)癥更加劇了患者的痛苦。通過丘腦底核背外側(cè)部電刺激治療后確實(shí)能夠?qū)ε两鹕∑鸬搅己玫男Ч?，并且?shí)際治療安全性良好[7，8]。只是由于植入微電極的參數(shù)必須要進(jìn)行不斷地調(diào)整才能夠保證療效的穩(wěn)定。文獻(xiàn)分析也證明丘腦底核背外側(cè)部電刺激的安全性，雖然會(huì)導(dǎo)致少部分患者出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)，但是通過參數(shù)調(diào)節(jié)都能夠起到良好的控制作用[13]。

丘腦底核背外側(cè)部電刺激治療手術(shù)后短期效果與藥物的作用相近，但是丘腦底核背外側(cè)部電刺激優(yōu)勢在長期開機(jī)治療的情況下就逐漸體現(xiàn)，丘腦底核背外側(cè)部電刺激治療通過長時(shí)間證明，作用效果不斷提高，而藥物則會(huì)出現(xiàn)藥效減退以及帶來并發(fā)癥的問題[14]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，丘腦底核背外側(cè)部電刺激治療可以改善UPDRSIII評(píng)分和UPDRSII評(píng)分，未服藥和服藥時(shí)均有顯著改善，特別對未服藥時(shí)評(píng)分改善更為顯著。相關(guān)研究證實(shí)，丘腦底核背外側(cè)部電刺激治療手術(shù)可以使腦部輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、前額皮質(zhì)的背外側(cè)區(qū)、扣帶回前部血流增多，同時(shí)參與邊緣系統(tǒng)信息處理的腦部分因?yàn)槭艿诫姶碳?，進(jìn)而對情感、認(rèn)知和行為產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，顯著地改善了UPDRSIII評(píng)分和UPDRSII評(píng)分。同時(shí)顯著減少用藥量，改善起效時(shí)間、藥效持續(xù)時(shí)間，特別有利于減少藥物，增加起效時(shí)間，與其他報(bào)道相似[13]。手術(shù)治療后日常生活量表Schwab、Hoehn-yahr評(píng)分都有顯著性的改善。震顫、僵直、運(yùn)動(dòng)遲緩等具體行為明顯改善。丘腦底核背外側(cè)部電刺激治療有3個(gè)靶點(diǎn)，丘腦底核、丘腦腹內(nèi)側(cè)核、蒼白球內(nèi)側(cè)部，其中對丘腦腹內(nèi)側(cè)核的點(diǎn)刺激可以有效控制震顫的癥狀，同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道，大腦橋腦腳核部位受到電刺激也是改善帕金森患者運(yùn)動(dòng)障礙癥狀的原因之一[14]。

丘腦底核背外側(cè)部電刺激治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)有意識(shí)錯(cuò)亂、智力減退、語言障礙、抑郁等。實(shí)際治療過程中通過對電刺激參數(shù)的調(diào)節(jié)能夠?qū)崿F(xiàn)控制。丘腦底核背外側(cè)部電刺激治療過程中的相關(guān)不良反應(yīng)也應(yīng)該得到重視，并積極采取措施予以預(yù)防。

關(guān)于丘腦底核背外側(cè)部電刺激與藥物治療之間的關(guān)系還有待進(jìn)一步的研究。丘腦底核背外側(cè)部電刺激雖然對帕金森病的治療效果明顯且安全性高，但相比藥物療效還存在一定不足，在丘腦底核背外側(cè)部電刺激治療的基礎(chǔ)上結(jié)合藥物治療將是研究的重點(diǎn)。

總之，丘腦底核背外側(cè)部電刺激相比藥物能更好地對帕金森病患者進(jìn)行治療，尤其是帕金森病晚期治療過程中更適宜采用丘腦底核背外側(cè)部電刺激。

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The clinical efficacy of deep brain stimulation of the lateral dorsal subthalamic nucleus for patients with Parkinson's disease

CHENBaoyou,LIQiang,LIUAibin.

DepartmentofNeurosurgery,theAffiliatedHospitalofLogisticsCollegeofChinesePeople'sArmedPoliceForce,Tianjin300162,China

Objective To observe the effect and safety of subthalamic nucleus lateral dorsal electrical stimulation for the treatment of Parkinson's disease.Methods Subthalamic nucleus lateral dorsal electrical stimulation was performed in 15 patients with Parkinson's disease, and according to the efficacy and safety of treatment, the efficacy and adverse reactions of treatment were analyzed and evaluated.Results Compared with before surgery, after treatment, patients' UPDRS III score and UPDRS II score were significantly improved (P<0.05,P<0.01);dosage,onsettime,durationofefficacywereimproved(P<0.05);Schwab,Hoehn-yahrscoresshowedthatcomparedwithpreoperative,postoperativepatientshasimprovedsignificantlyinthe"on"and"off"period(P<0.05,P<0.01);comparedwiththepreoperative,motorfunctionscoreswereimprovepostoperatively(P<0.05,P<0.01);aftertreatment,relatedadversereactions,suchasopeneyedifficultieswereoccurred,butthroughtheadjustmentofstimulation,theseparameterswereimproved.Conclusion The subthalamic nucleus lateral dorsal electrical stimulation treatment method has a good therapeutic effect and safety for treating of Parkinson's disease.

Subthalamic nucleus; Parkinson's disease; Electric stimulation；Clinical effect

300162 天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外一科

2014-10-17)