劉持旺

(菏澤家政職業(yè)學(xué)院外科教研室,山東 單縣 274300)

痔核陶除痔上皮原位留植治療環(huán)狀混合痔的療效觀察

劉持旺

(菏澤家政職業(yè)學(xué)院外科教研室,山東 單縣 274300)

摘要：目的比較微創(chuàng)法與傳統(tǒng)法治療環(huán)狀混合痔的手術(shù)效果。方法選取2012年6月至2014年5月菏澤家政職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的環(huán)狀混合痔患者86例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=43)和對(duì)照組(n=43)，觀察組采用微創(chuàng)法即痔核陶除痔上皮原位留植治療；對(duì)照組用傳統(tǒng)法即外剝內(nèi)扎術(shù)治療。比較兩組間手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及康復(fù)指標(biāo)。 結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組[(29.2±4.0) min 比(15.3±5.4) min，P<0.01]；觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組[(10.7±2.4) d 比(19.6±3.6) d,(6.8±1.9) d 比(13.8±4.3) d，P<0.01]；觀察組術(shù)后肛門疼痛(Ⅰ度29例、Ⅱ度14例) 輕于對(duì)照組(Ⅰ度4例、Ⅱ度23例、Ⅲ度16例)；肛緣水腫(0度17例、Ⅰ度26例)輕于對(duì)照組(0度6例、Ⅰ度30例、Ⅱ度7例)；觀察組出現(xiàn)尿潴留1例、肛管狹窄1例；對(duì)照組出現(xiàn)尿潴留8例、肛管狹窄6例，觀察組尿潴留、肛管狹窄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(2.3%比18.6%，2.3%比14.0%)(P<0.05)；術(shù)后1年隨訪，觀察組治愈37例、好轉(zhuǎn)6例，對(duì)照組治愈35例、好轉(zhuǎn)8例，兩組間治愈率(86.0%比81.4%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論微創(chuàng)法治療環(huán)狀混合痔手術(shù)安全、術(shù)后并發(fā)癥輕、患者康復(fù)快。

關(guān)鍵詞：混合痔； 微創(chuàng)術(shù)； 植皮術(shù)

環(huán)狀混合痔屬臨床上難治性疾病之一，目前尚無(wú)根治的方法，仍以手術(shù)切除為主，但傳統(tǒng)術(shù)式因手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)[1]，往往使痔瘡患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生不同程度的畏懼感，多年來(lái)，臨床上一直在探索既能達(dá)到手術(shù)治療目的，又能降低手術(shù)創(chuàng)傷的新方法，引入外科微創(chuàng)理念[2-3]，本研究對(duì)菏澤家政職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院Ⅲ～Ⅳ度環(huán)狀混合痔患者，以縮小開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)面為原則，采用陶除的方法清理痔核組織，對(duì)痔核上皮進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋Ａ?，并將痔上皮原位覆蓋留植，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年6月至2014年5月菏澤家政職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的Ⅲ～Ⅳ度環(huán)狀混合痔患者86例，Ⅲ度內(nèi)痔58例(主要表現(xiàn)為排便或勞累時(shí)痔核脫出，不能自行消失，需手法還納，偶有便血)，Ⅳ度內(nèi)痔28例(主要表現(xiàn)為痔核脫出，不能還納，偶有便血)。肛門檢查均可見(jiàn)肛緣處環(huán)狀不規(guī)則隆起皮贅(伴有血栓性外痔33例、炎性外痔39例、兩者并存者17例，結(jié)締組織外痔14例)，患者均有不同程度的齒狀線下移或外露、齒狀線區(qū)域黏膜隆起，有內(nèi)痔核表面潰爛、活動(dòng)性出血者29例。其中，男52例、女34例。將86例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各43例。觀察組男27例、女16例，年齡20～56歲，平均(37.4±3.5)歲，病程8個(gè)月~23年，平均(14.4±1.5)年；對(duì)照組男25例、女18例，年齡18～66歲，平均(39.6±3.8)歲，病程6個(gè)月~19年，平均(13.5±1.3)年。兩組間性別、年齡、病情方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②血生化、尿液、大便檢查在正常范圍；③3個(gè)月內(nèi)行非手術(shù)治療無(wú)效；④未有肛門部手術(shù)史；⑤能定期接受隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有重要傳染性疾病者；②腹瀉患者；③伴有心肺疾病及高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等全身性重要疾病者；④同時(shí)存在肛周膿腫、肛瘺、肛裂、直腸黏膜內(nèi)脫垂、直腸前突者；⑤肛管直腸部位有占位性病變者。

1.3治療方法觀察組：選用骶管麻醉或鞍區(qū)麻醉，麻醉滿意后再重新檢查痔核脫垂、齒狀線下移及痔動(dòng)脈搏動(dòng)情況，擬定手術(shù)方案。內(nèi)痔核處理：首先在Ⅲ、Ⅳ度痔核上方行消痔靈注射，然后在齒狀線上方1 cm處，自痔核遠(yuǎn)端插入止血鉗撐開(kāi)痔核組織(表面已有潰爛者則沿其潰口插入)，小心向兩側(cè)分離痔黏膜上皮后，提起痔核內(nèi)部組織，在其基底部用細(xì)絲線結(jié)扎清理，用可吸收線間斷、縱行縫合內(nèi)痔區(qū)創(chuàng)面2～3針，起到懸吊上提齒狀線區(qū)肛墊的作用，然后對(duì)保留的痔黏膜上皮進(jìn)行原位覆蓋對(duì)合，并用可吸收線橫行間斷縫合，起到固定、原位種植痔黏膜組織的作用，對(duì)其他較小的內(nèi)痔核可選擇性消痔靈注射。外痔核處理：根據(jù)痔核大小，在肛緣外側(cè) 0.5 cm 處橫行切開(kāi)皮膚，切口長(zhǎng)度一般在1～2 cm，對(duì)于較大的痔核可縱行剪開(kāi)少許，然后于皮下間隙插入止血鉗，自下而上鈍性分離肛管上皮至肌間溝位置，提起松弛的痔核組織，鈍性分離基底部并稍低于皮下分離高度，剪除痔核組織，有出血點(diǎn)者細(xì)線結(jié)扎。適當(dāng)修剪皮瓣創(chuàng)緣，用可吸收線橫行、間斷無(wú)張力縫合，將保留皮瓣原位覆蓋固定于基底創(chuàng)面上。手術(shù)結(jié)束，肛內(nèi)插入帶有側(cè)孔的肛門鏡，通過(guò)側(cè)孔檢查并調(diào)整留植皮瓣情況，避免皮瓣發(fā)生重疊或翻轉(zhuǎn)，順鏡筒放置適量紗布?jí)K后，抽出肛門鏡，紗布內(nèi)可包裹帶有側(cè)孔的細(xì)乳膠管一根，便于術(shù)后肛管排氣減壓和病情觀察。

對(duì)照組：選用外剝內(nèi)扎術(shù)治療，在肛緣處提起痔核，采用V形切口，剝離痔核到齒狀線上方0.5 cm處，用7號(hào)絲線縫扎痔核基底部后剪除痔核組織，修剪刀口創(chuàng)緣，確保創(chuàng)面引流通暢。兩組術(shù)后均常規(guī)靜脈滴注抗生素，并觀察患者病情變化。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[5]執(zhí)行。①疼痛，Ⅰ度，肛門輕微疼痛，不必處理；Ⅱ度，肛門疼痛,無(wú)明顯痛苦表情，服一般止痛藥物即可緩解；Ⅲ度，肛門疼痛較重，需用哌替啶等藥物才能緩解。②肛緣水腫，0度，無(wú)水腫；Ⅰ度，局部輕度水腫，不影響活動(dòng)；Ⅱ度，局部水腫明顯，活動(dòng)受限。③肛管狹窄，0度，無(wú)狹窄；Ⅰ度，肛診時(shí)能通過(guò)第二食指關(guān)節(jié)，有勒緊感；Ⅱ度，能通過(guò)第一食指關(guān)節(jié)；Ⅲ度，不能通過(guò)第一食指關(guān)節(jié)，有孔狀感。④留植皮瓣固定存活情況自行擬定為：甲，血運(yùn)好，完全固定；乙，血運(yùn)好，大部分固定，皮瓣游離面積<30%；丙，血運(yùn)可，皮瓣游離面積>30%；丁，皮瓣游離面積>50%，或皮瓣脫落。

1.5療效判定參照中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[5]：治愈，痔核脫出、出血等癥狀消失，檢查痔核消失；好轉(zhuǎn)，痔核脫出、出血等癥狀改善，檢查痔核已縮??；無(wú)效，癥狀及體征均較術(shù)前無(wú)改善。

2結(jié)果

2.1留植皮瓣存活情況術(shù)后10 d觀察：內(nèi)痔區(qū)皮瓣固定存活甲37例、乙6例(4例皮瓣游離面積在10%～15%，2例皮瓣游離面積<10%)；外痔區(qū)皮瓣固定存活情況為甲40例、乙3例(皮瓣創(chuàng)緣游離面積<10%)，游離皮瓣未再進(jìn)行修剪處理。

2.2手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組Ⅲ～Ⅳ度環(huán)狀混合痔患者

觀察組：痔核陶除痔上皮原位留植治療；對(duì)照組：外剝內(nèi)扎術(shù)治療

2.3術(shù)后并發(fā)癥及療效比較觀察組術(shù)后肛門疼痛程度、肛緣水腫程度均低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組1例出現(xiàn)肛管狹窄，對(duì)照組6例出現(xiàn)肛管狹窄，觀察組1例發(fā)生尿潴留，對(duì)照組8例發(fā)生尿潴留，觀察組肛管狹窄、尿潴留發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=3.887，6.081，P<0.05)；術(shù)后1年隨訪，兩組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),所有患者肛門自制功能理想，未見(jiàn)便時(shí)疼痛、出血、墜脹及排便失禁病例，見(jiàn)表2。

表2兩組Ⅲ～Ⅳ度環(huán)狀混合痔患者術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果比較

(例)

觀察組：痔核陶除痔上皮原位留植治療；對(duì)照組：外剝內(nèi)扎術(shù)治療

3討論

痔的現(xiàn)代概念是肛墊的病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流瘀滯形成的局部團(tuán)塊[6]，痔的治療目的重在消除、減輕癥狀而不是追求所謂根治 ，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)既切除了痔核組織，也把肛墊和痔上皮一并切除了，其開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)面的存在不僅造成了皮下末梢神級(jí)的損傷和暴露，促使致痛因子的釋放，也容易暴露肛門內(nèi)括約肌，使之易受刺激而誘發(fā)痙攣，并促使術(shù)后疼痛加重、尿潴留與肛緣水腫的發(fā)生[7]，而后者再次促使疼痛加重，終致形成疼痛—痙攣—疼痛的惡性循環(huán)[8]。提高環(huán)狀混合痔的手術(shù)效果和降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵是如何保護(hù)肛墊、如何縮小并減少開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)面，在保護(hù)肛墊與切除病理性痔核之間，必須雙方兼顧，尋求解決矛盾的平衡點(diǎn)。

基于上述考慮，本研究對(duì)觀察組病例選擇了微創(chuàng)方法進(jìn)行探索，首先對(duì)內(nèi)痔區(qū)進(jìn)行消痔靈注射以促使痔核縮小，以避免不必要的切除，在清理痔核方面，觀察組采用了“陶除”而非“切除”的方法，內(nèi)、外痔區(qū)陶除創(chuàng)面不連續(xù)，齒狀線區(qū)基本無(wú)手術(shù)創(chuàng)面，最大限度地維護(hù)了齒狀線區(qū)肛墊的完整性。這對(duì)于維護(hù)肛門的精細(xì)排便功能具有重要意義[9]，內(nèi)、外痔黏膜上皮通過(guò)適當(dāng)修剪后給予原位留植，起到了關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)面的作用，既維護(hù)了肛門的自制功能[1]，也有效地預(yù)防了肛管部位瘢痕環(huán)的形成，降低了術(shù)后肛管狹窄的發(fā)生率(χ2=3.887，P<0.05)，觀察組出現(xiàn)1例肛管狹窄，為環(huán)狀混合痔術(shù)前內(nèi)痔區(qū)黏膜潰爛較重、血栓較多，術(shù)中外痔區(qū)有5處陶除創(chuàng)面的患者，估計(jì)與保護(hù)局部黏膜面積較少、肛緣皮下陶除創(chuàng)面較廣有關(guān)，也說(shuō)明該術(shù)式在維護(hù)肛門自制功能方面較預(yù)防肛管狹窄更占優(yōu)勢(shì)。由于部分肛門內(nèi)括約肌位于齒狀線以下，外痔區(qū)皮瓣的原位覆蓋固定，起到了對(duì)肛門內(nèi)括約肌的隱藏性保護(hù)作用，不僅達(dá)到了開(kāi)放性創(chuàng)面“小而少”的目的，而且也打斷了疼痛—痙攣—疼痛的惡性循環(huán)鏈條。清理外痔核時(shí)，選取肛緣外側(cè)橫行切口可減少肛管處手術(shù)創(chuàng)面，并利于術(shù)后創(chuàng)面的觀察和換藥。清理皮下痔核組織，可削弱導(dǎo)致術(shù)后肛緣水腫并引起術(shù)后疼痛的病理學(xué)基礎(chǔ)，從而使觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和程度均小于對(duì)照組(P<0.05)，但外痔皮瓣不要保留過(guò)多，否則，易致肛緣處形成突起的結(jié)節(jié)，進(jìn)而增加手術(shù)后肛門不適感或復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。由于陶除法不如傳統(tǒng)切除法迅速果斷，部分患者術(shù)前已經(jīng)存在的痔核水腫、血栓形成甚至缺血壞死，也會(huì)增加術(shù)中清理痔核組織的操作難度，從而導(dǎo)致觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，由于肛管上皮具有一定的韌性，在剝離外痔皮瓣時(shí)要比剝離內(nèi)痔黏膜相對(duì)容易一些，實(shí)際上，陶除外痔核組織時(shí)，并非是在直視下進(jìn)行的，其屬于“盲視”操作，術(shù)中操作具有一定的難度，有時(shí)難以做到預(yù)防性止血，致使觀察組在術(shù)中有效止血方面不占優(yōu)勢(shì)(P>0.05)。雖然隨訪兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但前者術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥也輕于傳統(tǒng)法，且容易消除臨床上患者對(duì)痔手術(shù)的畏懼感，故微創(chuàng)法治療環(huán)狀混合痔療效優(yōu)于傳統(tǒng)法，應(yīng)該提倡。

由于陶除法清理痔核費(fèi)力、費(fèi)時(shí)，建議術(shù)者具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)后再施行此操作，為防止皮瓣下積液引起術(shù)后感染并影響皮瓣的固定效果，術(shù)前要進(jìn)行適當(dāng)?shù)娘嬍晨刂坪捅匾那鍧嵐嗄c以減少早期排便次數(shù)，術(shù)后7 d內(nèi)局部不要用油膏、不要坐浴、不要進(jìn)行肛門指診或插入肛門鏡等逆行檢查，僅行常規(guī)換藥、常規(guī)靜脈滴注抗生素即可。

用掏除的方法清理痔核，因保留了痔上皮組織，縮小了開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)面，故對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有利，但由于人體在排便時(shí)肛管處于動(dòng)態(tài)變化狀態(tài)，對(duì)術(shù)中保留的痔上皮怎樣修剪，保留多少痔上皮較為合理本術(shù)式并未涉及，有待于在今后的工作中繼續(xù)研究。無(wú)論采用何種方式進(jìn)行探索，只要遵循科學(xué)的方法，不論失敗與成功，都是值得的。

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Curative Effect Observation on the Treatment of Ring Mixed Hemorrhoids with Removing Hemorrhoids Retaining Hemorrhoid Epithelium in SituLIUChi-wang.(DepartmentofSurgeryTeachingRoom,HezeProfessionalCollegeonHousehold,Shanxian274300,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the curative effects in treating ring mixed hemorrhoids by using minimal invasive surgery and using traditional method.MethodsTotal of 86 patients with ring mixed hemorrhoids from the Affiliated Hospital of Heze Professional College on Household during Jun.2012 and May 2014 were included and divided into observation group and control group according to random number table method,43 cases in each group.The observation group was treated with minimally invasive method namely removing hemorrhoids but retaining the hemorrhoid epithelial in situ;the control group was treated with traditional method namely Milligan-Morgan haemorrhoidectomy.The operative indicators，postoperative complications and rehabilitation indicators of the two groups were compared.ResultsCompared with the control group，the observation group had longer operative time[(29.2±4.0) min vs (15.3±5.4)min, P<0.05];wound healing time and length of stay in the observation group was shorter than that in the control group [(10.7±2.4) d vs (19.6 ±3.6) d,(6.8±1.9) d vs (13.8±4.3) d,P<0.01]; postoperative anal pain of the observation group(degreeⅠ 29 cases, degree Ⅱ 14 cases)was lighter than that of the control group(degreeⅠ 4 cases, degree Ⅱ 23 cases,degree Ⅲ 16 cases);anal margin edema(17 cases of degree 0,26 cases of degreeⅠ)was lighter than the control group(6 cases of degree 0,30 cases of degree Ⅰ,7 cases of degree Ⅱ);the observation group had 1 case of urinary retention and 1 case of anal stenosis; but there were 8 cases of urinary retention,and 6 cases of anal stenosis in the control group;the incidence of urinary retention and anal stenosis was significantly lower than the control group(2.3% vs 18.6%,2.3% vs 14.0%,P<0.05); one-year follow-up,there were 37 cases cured, 6 cases improved in the observation group and 35 cases cured,8 cases improved in the control group.The cure rate between the two groups(86.0% vs 81.4%),had no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionMinimally invasive treatment on ring mixed hemorrhoids is safer in operation and has fewer postoperative complications,and is helpful for patient′s postoperative recovery.

Key words:Mixed hemorrhoids; Minimally invasive surgery; Skin grafting

收稿日期：2015-01-19修回日期：2015-04-24編輯：相丹峰

基金項(xiàng)目：山東省高?？萍加?jì)劃資助項(xiàng)目(J11LF84)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.072

中圖分類號(hào):R657.18

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)22-4222-03