李　寧，朱玉霖

(彭州市人民醫(yī)院麻醉科，四川 彭州 611930)

不同劑量布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)血流動(dòng)力學(xué)的影響

李寧※，朱玉霖

(彭州市人民醫(yī)院麻醉科，四川 彭州 611930)

摘要：目的觀察不同劑量布比卡因脊髓麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的老年患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法選擇2010年9月至2012年8月在彭州市人民醫(yī)院行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的48例老年結(jié)石患者，采用數(shù)字表隨機(jī)法將患者分為低劑量組和高劑量組，每組24例。其中低劑量組脊髓麻醉給予0.5%布比卡因1.5 mL，高劑量組給予2.0 mL，比較兩組患者麻醉前(T1)、截石位(T2)、俯臥位(T3)、俯臥位手術(shù)開始后15 min(T4)時(shí)收縮壓、舒張壓、心率的變化以及麻醉舒適度。結(jié)果兩組患者的收縮壓、舒張壓及心率組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，不同時(shí)間點(diǎn)交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，收縮壓在組間·不同時(shí)間點(diǎn)交互作用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而舒張壓和心率在組間·不同時(shí)間點(diǎn)交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的收縮壓和舒張壓均是先降低，后升高；而心率則是先升高，后降低；兩組患者麻醉后低血壓(4.2%比12.5%)和心動(dòng)過緩(4.2%比8.3%)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但低劑量組患者舒適度評(píng)分[(2.04±1.04)分]顯著低于高劑量組[(3.20±1.35)分],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論老年結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)時(shí)，選擇1.5 mL布比卡因聯(lián)合硬膜外麻醉，患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小，舒適度更優(yōu)。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；老年患者；布比卡因；脊髓麻醉；血流動(dòng)力學(xué)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一種治療腎盂和輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)，具有定位準(zhǔn)確、結(jié)石取凈率高、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)首先要取截石位，經(jīng)尿道逆行放置雙J管，而后俯臥位穿刺定位碎石取石，故其麻醉既要求骶神經(jīng)阻滯充分、麻醉鎮(zhèn)痛完善，又要求減少對(duì)腎和腎蒂的牽拉反應(yīng)[2-3]，以確保圍術(shù)期患者的舒適與安全。對(duì)于老年合并有心肺疾病特別是合并肺部感染的患者應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉可能是有益的。本研究主要觀察不同劑量布比卡因脊髓麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)老年結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年9月至2012年8月在彭州市人民醫(yī)院行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的48例老年結(jié)石患者，其中男24例、女24例，年齡60～78歲，體質(zhì)量58～72 kg，患者均無心、肺疾患，美國麻醉學(xué)家學(xué)會(huì)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除手術(shù)時(shí)長(zhǎng)>90 min者。采用數(shù)字表隨機(jī)法將患者分為低劑量組和高劑量組，各24例。低劑量組24例中男14例、女10例，平均年齡(69±4)歲，平均體質(zhì)量(63.4±5.4) kg，左側(cè)結(jié)石15例、右側(cè)結(jié)石9例。高劑量組24例中男10例、女14例， 平均年齡(68±4)歲， 平均體質(zhì)量(63.3±4.4) kg，左側(cè)結(jié)石13例、右側(cè)結(jié)石11例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)患者同意并簽署了知情同意書。

1.2方法患者術(shù)前均未用藥，入室后開放左上肢靜脈通路供輸液，右上肢進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，接監(jiān)護(hù)儀記錄入室后的心率、平均動(dòng)脈壓、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，同時(shí)準(zhǔn)備相關(guān)急救藥品和設(shè)備。兩組患者均于麻醉前15～20 min輸注聚明膠肽5 mL/kg，之后以6～8 mL/(kg·h)速度輸入乳酸林格液維持[4]。麻醉使用硬膜外和腰椎聯(lián)合麻醉包(無錫通達(dá)醫(yī)療電器有限公司生產(chǎn)，AS-E/S Ⅱ，批號(hào)：140123)，左側(cè)臥位下經(jīng)腰2～3間隙行硬膜外穿刺，成功后用26 G針插入蛛網(wǎng)膜下腔，以0.2 mL/s的速度向頭側(cè)注射0.5%布比卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：1403T16)進(jìn)行脊髓麻醉，低、高劑量組分別給予1.5 mL和2.0 mL，注藥后在硬膜外留置導(dǎo)管。麻醉完成后立即將患者平臥，同時(shí)硬膜外分次給予0.8%羅哌卡因(海南斯達(dá)制藥有限公司，批號(hào)：140217，每10毫升加5 mL生理鹽水稀釋后使用)，每次3 mL，直至麻醉平面達(dá)胸6水平，手術(shù)醫(yī)師開始逆行放置雙J管，放置好后患者俯臥位定位。兩組患者每隔3分鐘采用針刺法測(cè)定麻醉平面，麻醉平面到達(dá)胸6水平開始消毒、并進(jìn)行穿刺手術(shù)。如收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或較基礎(chǔ)血壓下降了30%判為該例患者發(fā)生了低血壓，根據(jù)血壓情況連續(xù)泵注間羥胺(上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：14140201，15 mg稀釋于50 mL生理鹽水中，按8～50 mL/h的速度泵入)使收縮壓穩(wěn)定在100～120 mmHg。心率低于60次/min 為心動(dòng)過緩，給予阿托品(西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：140204)0.5 mg，必要時(shí)重復(fù)使用以使心率保持>60次/min。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者麻醉前(T1)、截石位(T2)、俯臥位(T3)、俯臥位手術(shù)開始后15 min(T4)時(shí)收縮壓、舒張壓以及心率的變化；麻醉后兩組患者發(fā)生低血壓和心動(dòng)過緩的情況，對(duì)兩組患者的麻醉效果進(jìn)行舒適度評(píng)分，舒適度分為0～10分，由術(shù)后患者在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行自我認(rèn)定，0分為舒適，10分為極度不適。

2結(jié)果

2.1兩組行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的老年結(jié)石患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況的比較兩組患者的收縮壓、舒張壓及心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不同時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，收縮壓在組間·不同時(shí)間點(diǎn)交互作用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而舒張壓和心率在組間·不同時(shí)間點(diǎn)交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的收縮壓和舒張壓均是先降低，后升高；而心率則是先升高，后降低，見表1。

表1　兩組行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的老年患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況的比較　(±s)

T1：麻醉前；T2：截石位；T3：俯臥位；T4：俯臥位手術(shù)開始后15 min

2.2兩組行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的老年患者術(shù)中低血壓、心動(dòng)過緩發(fā)生情況及舒適度評(píng)分的比較兩組患者麻醉后低血壓和心動(dòng)過緩的發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，低劑量組患者舒適度評(píng)分顯著高于高劑量組(P<0.01)，見表2。

表2　兩組行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的老年患者術(shù)中低血壓、

a為t值，余為χ2值

3討論

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)手術(shù)過程中有兩次體位變化，對(duì)于老年患者來說，體位變化可引起血流動(dòng)力學(xué)較大的改變。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)麻醉要求的神經(jīng)阻滯范圍比較廣，涉及腎交感神經(jīng)、腎及輸尿管副交感神經(jīng)、輸尿管交感神經(jīng)、膀胱交感神經(jīng)、尿道神經(jīng)等主要由脊神經(jīng)、骶神經(jīng)、腰骶神經(jīng)叢支配的神經(jīng)[4]。目前，臨床上用于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的麻醉方式主要有全身麻醉、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉。全身麻醉對(duì)老年患者，特別是合并有呼吸功能障礙、心臟功能減退的患者，術(shù)后麻醉恢復(fù)較困難，可引發(fā)肺不張、加重肺部感染以及蘇醒延遲、脫氧困難等并發(fā)癥。硬膜外麻醉需要兩點(diǎn)穿刺才能達(dá)到手術(shù)要求，操作相對(duì)較為繁復(fù)，臨床應(yīng)用較少。腰硬聯(lián)合麻醉起效快，神經(jīng)阻滯完善，麻醉平面可控性強(qiáng)[5]，對(duì)老年患者可能更有利。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的收縮壓、舒張壓及心率在組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在不同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明兩組患者麻醉后血流動(dòng)力學(xué)變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不同時(shí)間點(diǎn)患者的血壓及心率存在明顯波動(dòng)。兩組患者的收縮壓在組間·不同時(shí)間點(diǎn)交互作用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明不同劑量的布比卡因?qū)κ湛s壓的影響是相似的，但舒張壓及心率在組間·不同時(shí)間點(diǎn)交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明布比卡因?qū)κ鎻垑汉托穆视杏绊懀邉┝拷M患者的舒張壓和心率變化較大，低劑量組的舒張壓和心率相對(duì)更平穩(wěn)。老年患者常伴有不同程度的心臟和呼吸系統(tǒng)疾病，心肺儲(chǔ)備能力和血管調(diào)節(jié)能力較低[6]，因而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化耐受性較差，短時(shí)間血壓變化，特別是舒張壓降低可導(dǎo)致患者心肌供血減少、心率升高，心肌氧耗增加，可使患者在圍術(shù)期發(fā)生心血管意外。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)手術(shù)過程中體位變動(dòng)、麻醉、用藥等多種原因均可引起患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，需采用多種方式進(jìn)行預(yù)防和處理。2.0 mL布比卡因脊麻對(duì)老年患者來說劑量偏大[7]，其麻醉效果雖較好，但麻醉平面較高，交感神經(jīng)阻滯環(huán)境下容易引起低血容量和靜脈回流減少[8]，加上手術(shù)要求的特殊體位是腰部最高，頭端及雙下肢略低，進(jìn)一步導(dǎo)致外周血量增加而回心血量相對(duì)減少。本研究在麻醉前預(yù)輸注膠體液，并要求相關(guān)人員在變動(dòng)患者體位時(shí)盡量平衡緩和，以減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。本研究結(jié)果顯示，采用1.5 mL布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)對(duì)老年患者的血流動(dòng)力學(xué)干擾較小，該方法可快速阻滯骶尾部神經(jīng)，而硬膜外麻醉又完能全滿足第二階段定位穿刺及碎石的要求。為了保持術(shù)野清晰，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)中需使用大量沖洗液，使患者的熱量大量丟失，而老年患者的應(yīng)激能力差，易導(dǎo)致體溫下降，這也是本研究未選擇全身麻醉原因之一[9]。患者清醒狀態(tài)下可更好地進(jìn)行體溫保護(hù)，如寒顫放熱、自述寒冷而進(jìn)行保溫護(hù)理措施[10]，在基層不能進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)時(shí)相對(duì)更安全。

本研究結(jié)果顯示，在整個(gè)手術(shù)過程中，兩組患者低血壓、心動(dòng)過緩等的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，低劑量組的舒適度優(yōu)于高劑量組。黃惠球等[11]研究認(rèn)為，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)時(shí)，全身麻醉的效果最優(yōu)，但惡心、嘔吐等不良反應(yīng)多；而腰椎麻醉，患者呼吸改變較為明顯；黃菲和宋平[12]也認(rèn)為，椎管內(nèi)麻醉可以穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，提高患者舒適度。本研究采用1.5 mL布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉，既避免大劑量布比卡因引起患者血流動(dòng)力學(xué)及呼吸的劇烈變化，又減少全身麻醉的相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)于老年結(jié)石患者，特別是合并肺部疾病患者，行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)時(shí)，采用1.5 mL布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉可以較好地穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化，提高患者手術(shù)舒適度，但對(duì)于一些特殊病例還是要謹(jǐn)慎選擇，全身麻醉可以保證患者的充分氧供，并提供完善的鎮(zhèn)痛與肌肉松弛，出現(xiàn)意外事件時(shí)能進(jìn)行及時(shí)搶救。

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Effects of Different Doses of Bupivacaine for Spinal Anesthesia Combined with Epidural Anesthesia on Hemodynamics of Elderly Patients afterPercutaneous Nephrolithotomy LithotripsyLINing,ZHUYu-lin.(DepartmentofAnesthesiology,PengzhouPeople′sHospital,Pengzhou611930,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the effects of different doses of bupivacaine for spinal anesthesia combined with epidural anesthesia on hemodynamics of elderly patients in percutaneous nephrolithotomy lithotripsy.MethodsTotal of 48 elderly patients from Pengzhou People′s Hospital from Sep.2010 to Aug.2012 for percutaneous nephrolithotomy lithotripsy were randomly divided into low dose group and high dose group.The low dose group was given 1.5 mL 0.5% bupivacaine for spinal anesthesia and 2 mL in the high dose group.The systolic pressure,diastolic pressure,heart rate changes, and the degree of comfort at T1(before anesthesia),T2(lithotomy position),T3(prone position),and T4(15 min after prone position surgery started).ResultsThere was no statistical significance between the two groups on systolic pressure,diastolic pressure and heart rate(all P>0.05), but statistically significant at different time points within group(P<0.05).At different time points between the two groups,the systolic pressure had no statistical significance(P>0.05),but diastolic pressure and heart rate had statistically significant differences(P<0.05).The systolic blood pressure and diastolic pressure of the two groups were both decreased at first and then increased,and the heart rate was opposite.After anesthesia,the occurrence of hypotension and bradycardia of the two groups had no significant difference(4.2% vs 12.5%，4.2% vs 8.3%)(P>0.05), but the comfort score of the low dose group(2.04±1.04) scores was statistically lower than the high dose group(3.20±1.35) scores(P<0.01).Conclusion1.5 mL of bupivacaine for spinal anesthesia combined with epidural anesthesia for elderly patients in percutaneous nephrolithotomy is good,since the hemodynamic fluctuations is smaller and the comfort degree is better.

Key words:Percutaneous nephrostolithotomy; Elderly parents; Bupivacaine; Spinal anesthesia; Hemodynamics

收稿日期：2015-01-04修回日期：2015-03-27編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.068

中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)22-4210-03