周紅飛

(如皋市人民醫(yī)院普外科,江蘇 如皋 226500)

腹腔鏡手術治療對結腸癌患者性生活能力和胃腸道功能的影響

周紅飛

(如皋市人民醫(yī)院普外科,江蘇 如皋 226500)

摘要：目的探討腹腔鏡手術治療對結腸癌患者性生活能力和胃腸道功能的影響情況。方法選取2012年12月至2013年12月如皋市人民醫(yī)院普外科收治的經(jīng)纖維腸鏡及病理活檢確診為結腸癌的性功能正?；颊?00例，按隨機數(shù)表法將患者隨機分為對照組和觀察組，各50例。觀察組采用腹腔鏡手術治療，對照組采用開腹手術治療。對兩組患者術后的性生活能力及胃腸功能恢復情況進行觀察比較。結果對照組中男性(26例)患者術后6個月的勃起功能障礙國際指數(shù)(IIEF)評分分別為(17.5±4.1)分、(20.2±3.7)分，術后12個月的IIEF評分分別為(17.0±4.7)分、(17.4±4.1)分，對照組患者術后IIEF評分低于觀察組(P<0.05)。觀察組男性(28例)患者術后6個月的勃起功能及射精功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組[21.4%(6/28)比50.0%(13/26)、17.9%(5/28)比46.2%(12/26),P<0.05]，術后12個月的勃起功能顯著低于對照組[17.9%(5/28)比46.2%(12/26)，P<0.05]，射精功能障礙發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義[7.1%(2/28)比30.8%(8/26),P>0.05]。觀察組女性患者(22例)術后6個月、12個月的性功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組(28例)[22.7%(5/22)比54.1%(13/24)、13.6%(3/22)比45.8%(11/24)，P<0.05]。觀察組患者術后腸鳴音恢復、排氣、進食、排便時間均顯著短于對照組[(20±3) h比(38±3) h，(33±10) h比(74±13) h，(56±14) h比(95±19) h，(117±28) h比(202±34) h，P<0.01]；兩組患者術后不同時間點的血漿胃動素水平較術前明顯降低，術后1、2、3 d不同時間點觀察組患者的血漿胃動素水平均高于對照組[(183±22) ng/L比(178±23) ng/L，(217±24) ng/L比(194±24) ng/L，(232±23) ng/L比(219±24) ng/L，P<0.05]。結論腹腔鏡手術治療較開腹手術對結腸癌患者術后的性生活能力影響小，更有利于保留患者術后的性功能，且對術后胃腸功能的恢復具有促進作用，恢復更快，值得在臨床上廣泛推廣。

關鍵詞：腹腔鏡結腸癌根治術；開腹結腸癌根治術；性功能；腸道功能

結腸癌在消化道腫瘤中較為常見，其發(fā)病率近年來呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢，治療該病的主要措施以外科手術為主[1]。實施結腸癌根治手術時，既要保證良好的根治效果，還應盡可能地保護盆腔自主神經(jīng)，避免對其造成損傷而影響患者的性功能[2]。以往常用的開腹手術對結腸癌的根治效果較好，但由于具有較多缺點，如創(chuàng)傷大、出血量多、術后恢復慢及并發(fā)癥多等，且對盆腔自主神經(jīng)損傷的危險性大，因而術后患者的性功能障礙較為嚴重，胃腸功能的恢復也受到較大的影響。腹腔鏡技術的發(fā)展大大改善了開腹手術存在的缺點，不僅能夠最大限度地保留盆腔自主神經(jīng)，使性功能得到保護，還能減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進胃腸功能的恢復[2]。腹腔鏡在結腸癌根治術中具有的優(yōu)勢十分顯著，但關于其對患者性功能保護的研究較少，尚未得出統(tǒng)一的結論。本研究對結腸癌患者行腹腔鏡根治術后的性功能及胃腸功能影響情況進行了探究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取 2012年12月至2013年12月如皋市人民醫(yī)院普外科收治的100例結腸癌的患者?；颊呷朐汉缶?jīng)纖維腸鏡及病理活組織檢查確診。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各50例。術前對所有患者進行MRI或腔內超聲檢查，對腫瘤的浸潤深度及周圍淋巴結情況進行了解。觀察組男28例、女22例，年齡36～65歲，平均(49.4±4.3)歲，腫瘤直徑3.2～4.2 cm，平均(3.6±0.2) cm，患者的Dukes分期情況：A期8例，B期16例，C期26例。對照組患者中男26例、女24例，年齡35～64歲，平均(50.2±3.5)歲，腫瘤直徑3.0～4.3 cm，平均(3.6±0.1) cm；患者的Dukes分期情況：A期7例，B期18例，C期 25例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者以及家屬均事先知情并同意接受研究。兩組患者在性別、年齡、腫瘤直徑、Dukes分期等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準與排除標準納入標準：所有患者經(jīng)纖維腸鏡及病理活組織檢查確診為結腸癌，術前均具有正常的性功能。排除標準：術前性功能障礙的患者，術前需要放療的患者，周圍組織器官受到廣泛腫瘤侵犯而需完全切除盆腔自主神經(jīng)的結腸癌患者，需要行急診手術治療的患者。

1.3方法觀察組患者采用腹腔鏡根治術，對照組患者采用開腹根治術，兩組患者的手術均遵循保留盆腔自主神經(jīng)的原則。術前兩組患者的麻醉方式均為氣管插管全身麻醉，手術體位為截石位， 呈頭低足高位傾斜30°。腹腔鏡手術的具體操作：首先選擇臍孔建立CO2氣腹，壓力控制在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，選擇4孔法或5孔法進行腹腔鏡手術操作。在臍左5 cm偏下行12 cm處戳一孔作為主操作孔，在主操作孔插入腹腔鏡以確定病變部位、腹腔轉移、淋巴結等情況。進入腹腔后牽拉結腸系膜以暴露其根部，根據(jù)腸系膜上的血管投影采用超聲刀打開結腸系膜，并解剖出組織中的血管后夾閉、剪斷，并清掃血管根部的淋巴結。在腹腔內進行操作時應注意對腸系膜下叢、上腹下叢、腹下神經(jīng)叢3個解剖部位的處理，有利于避免損傷或保留盆腔自主神經(jīng)。在胃網(wǎng)膜弓外分離切斷胃結腸韌帶，對于腫瘤位于結腸肝曲橫結腸部位的患者，還需要對其幽門下方的淋巴結群進行清除，分離出胃網(wǎng)膜右血管分支后并將其切斷。沿著結腸外側自髂窩切開后腹膜直至結腸肝曲，采用超聲刀及電鉤從腹后壁游離升結腸，再于上腹或臍下做一條與標本大小相適應的切口，并對切口采用塑料套保護，將病變腸斷從切口脫出并行體外切除，在兩側腸道段涂抹稀聚維酮碘后吻合，吻合后將腸段納入腹腔，再關閉切口重新建立人工氣腹，常規(guī)沖洗腹腔并放置引流，檢查無出血后撤出腹腔鏡關閉腹腔。

對照組患者采取常規(guī)開腹根治術，手術體位、系膜分離、淋巴結清除、盆腔自主神經(jīng)保護、標本切除與腹腔鏡手術類似。開腹手術選擇的手術切口為正中旁手術切口，切開腹壁后，在拉鉤的輔助下將腹腔打開，直視下進行系膜分離及腫瘤所在腸段切除，手術完成后的處理及切口縫合處理與腹腔鏡手術相同。

1.4性功能評價標準術后對患者進行隨訪，由專門醫(yī)師于術后6、12個月對患者分別進行性功能評估。男性性功能評估包括兩個方面，即勃起功能和射精功能。采用勃起功能障礙國際指數(shù)問卷調查表[3](international index recile function，IIEF-5)對男性的勃起功能進行評分。男性勃起功能和射精功能分級標準[4]：分為3級，若患者術后勃起與術前一致，且勃起完全，提示勃起功能正常，記為勃起功能Ⅰ級；若術后勃起功能及勃起硬度較術前下降，僅能部分勃起，記為Ⅱ級；若術后完全無勃起，完全喪失勃起功能，記為Ⅲ級。若患者術后存在射精現(xiàn)象且精量正?；蛏詼p少，提示射精功能正常，記為Ⅰ級；若術后出現(xiàn)逆行射精的現(xiàn)象，射精功能不同程度障礙，記為Ⅱ級；若術后完全無射精，記為 Ⅲ級。勃起及射精功能分級為Ⅰ級者，認為性功能正常。勃起或射精功能障礙發(fā)生率=勃起或射精功能(Ⅱ級+Ⅲ級)例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用女性性功能指數(shù)(female sexual function index，F(xiàn)SFI)問卷調查表[5]對女性性功能進行測評。

1.5觀察指標觀察并比較兩組男性患者術后6個月、12個月的勃起功能IIEF評分情況、勃起功能障礙及射精功能障礙發(fā)生情況，對兩組女性患者術后6個月、12個月后的性功能障礙發(fā)生率進行記錄比較。比較兩組患者術后腸鳴音恢復時間、術后排氣時間、術后進食時間、術后排便時間等胃腸功能指標的恢復情況，對術后不同時間點的血漿胃動素水平進行檢測比較。

1．6統(tǒng)計學方法應用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示,比較采用t檢驗，重復測量資料比較需采用重復測量方差分析，多均數(shù)的比較采用SNK-q檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組男性患者術后不同隨訪時間的勃起功能IIEF評分情況術后兩組患者的IIEF評分均有所降低，隨著術后隨訪時間的推移，兩組患者的IIEF評分不斷降低，術后6個月對照組患者的IIEF評分低于觀察組(P<0.05)，但術后12個月的IIEF評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組男性結腸癌患者術后不同隨訪時間的

對照組：采用開腹手術治療；觀察組：采用腹腔鏡手術治療；IIEF：勃起功能障礙國際指數(shù)問卷調查表

2.2兩組男性患者術后不同隨訪時間的勃起功能障礙及射精功能障礙發(fā)生情況術后6個月觀察組患者勃起功能障礙發(fā)生率為21.4%(6/28)，射精功能障礙發(fā)生率為17.9%(5/28)，對照組患者勃起功能障礙發(fā)生率為50.0%(13/26)，射精功能障礙發(fā)生率為46.2%(12/26)，術后6個月觀察組患者勃起功能障礙發(fā)生率、射精功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=4.826,5.004，P<0.05)，兩組勃起功能障礙差異無統(tǒng)計學意義(Z=1.885，P>0.05)。射精功能障礙程度比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=8.638，P<0.05)。術后12個月，觀察組患者勃起功能障礙發(fā)生率為17.9%(5/28)，射精功能障礙發(fā)生率為7.1%(2/28)，對照組患者勃起功能障礙發(fā)生率為46.2%(12/26)，射精功能障礙發(fā)生率為30.8%(8/26)，術后12個月觀察組患者勃起功能障礙發(fā)生率、射精功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=5.004, 4.987，P<0.05)，兩組勃起功能障礙、射精功能障礙程度比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=1.965，2.170，P<0.05)。見表2、表3。

表2　兩組結腸癌男性患者術后不同隨訪時間的勃起功能障礙發(fā)生情況 (例)

對照組：采用開腹手術治療；觀察組：采用腹腔鏡手術治療

表3　兩組結腸癌男性患者術后不同隨訪時間的射精功能障礙發(fā)生情況(例)

對照組：采用開腹手術治療；觀察組：采用腹腔鏡手術治療

2.3兩組女性患者術后6個月、12個月的性功能障礙情況觀察組女性患者術后6個月、12個月的性功能障礙發(fā)生率分別為22.7%(5/22)、13.6%(3/22)，對照組分別為54.1%(13/24)、45.8%(11/24)，觀察組女性患者術后6個月、12個月的性功能障礙發(fā)生率均顯著低于對照組(χ2=4.763，5.620，P<0.05)。見表4。

表4　兩組結腸癌女性患者術后6個月、12個月的

對照組：采用開腹手術治療，觀察組：采用腹腔鏡手術治療

2.4兩組患者術后胃腸功能的恢復情況觀察組患者術后腸鳴音恢復、排氣、進食、排便時間均顯著短于對照組，術后胃腸功能恢復較對照組快 ，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表5。

表5兩組結腸癌患者術后胃腸功能的恢復情況

(±s,h)

對照組：采用開腹手術治療;觀察組：采用腹腔鏡手術治療

2.5兩組患者術后不同時點間的血漿胃動素水平比較與術前相比，兩組患者術后的血漿胃動素水平明顯降低，術后1 d降至最低，隨著時間的推移，血漿胃動素水平又開始逐漸升高，不同時點間的血漿胃動素水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后1、2、3 d不同時點間觀察組患者的血漿胃動素水平均較對照組高，(P<0.05)。見表6。

表6　兩組結腸癌患者術后不同時間點的血漿

對照組：采用開腹手術治療;觀察組：采用腹腔鏡手術治療；a與對照組比較，P<0.05

3討論

結腸癌在臨床上較為常見，是一種惡性腫瘤。研究顯示，結腸癌的發(fā)病與多種因素有關，如生活方式、遺傳及大腸腺瘤等[6]。近年來，結腸癌在人群中的發(fā)病率越來越傾向年輕化，對人類的身心健康造成了嚴重的影響。目前，臨床上對結腸癌的治療主要以外科手術為主，在對結腸癌患者進行根治手術的過程中需要遵循的原則是保留盆腔自主神經(jīng)及全結腸系膜切除，外科手術治療結腸癌既要保證腫瘤完全切除干凈，又要避免損傷自主神經(jīng)所致的術后性功能障礙，因此對結腸癌患者的根治術應十分謹慎小心。近年來，結腸癌根治術后性功能障礙的發(fā)生率越來越高，成為現(xiàn)代結直腸外科醫(yī)師關注的重點之一。多數(shù)研究顯示，術后性功能障礙的發(fā)生與手術方式密切相關，傳統(tǒng)的開腹結腸癌根治術盡管對腫瘤的切除效果較好，但由于在手術過程中需要在較大范圍內進行廓清，使得在處理淋巴結時容易對自主神經(jīng)造成損傷，甚至切除，從而對患者的性功能造成影響[7-8]。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術治療在結腸癌中的應用越來越廣泛。在結腸癌根治原則上，腹腔鏡手術與開腹手術一致，但腹腔鏡手術具有更高的安全性，與開腹手術相比，不僅手術效果顯著，且具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快及并發(fā)癥少等優(yōu)點，在術后胃腸功能的恢復上較開腹手術更快，且術后胃腸功能受到的影響較小[8]。

對結腸癌患者實行外科手術過程中，由于缺乏對盆腔自主神經(jīng)解剖知識的認識，粗暴的手術分離極易損傷PAN，若術中對自主神經(jīng)未加以保護，大部分男性患者術后的性功能將受到嚴重影響，陰莖勃起功能及射精功能均會發(fā)生嚴重障礙[9]。在結腸癌根治術操作過程中實施保留自主神經(jīng)原則最早于20世紀80年代被學者提出[10]，保留自主神經(jīng)原則可有效地減少對神經(jīng)的損傷，大大降低術后性功能障礙的發(fā)生率，提高患者的生活質量。開腹手術的術野較大，創(chuàng)傷也較大，術中需要對淋巴結進行廣泛清掃，更易對自主神經(jīng)造成損傷，從而造成性功能障礙。多數(shù)研究顯示，在傳統(tǒng)開腹結腸癌根治術術后患者性功能障礙發(fā)生率較高。有研究者對結腸癌患者行開腹手術后的性功能障礙情況進行探究，結果顯示，術后勃起功能障礙和射精功能障礙的發(fā)生率較高；術中保留自主神經(jīng)患者術后的勃起功能及射精功能障礙發(fā)生率明顯低于未行保留自主神經(jīng)術的患者，表明性功能的支配是由盆腔自主神經(jīng)掌控的，手術過程中對自主神經(jīng)的保護有利于患者術后性功能的保留[8]。其他研究中同樣發(fā)現(xiàn)開腹結腸癌根治術中清掃淋巴結的過程中易損傷自主神經(jīng)，術后的性功能障礙發(fā)生率高[11]。腹腔鏡手術由于術中解剖較為精細，較開腹手術對盆腔自主神經(jīng)的保留存在更大的優(yōu)勢，在腹腔鏡手術的放大作用下，更易判斷腸系膜、臟壁層腹膜等組織，對手術入路的選擇也更為準確，并能使局部視野放大便于直視下銳性分離[12]。本研究中對行腹腔鏡手術和開腹手術的結腸癌患者術后的性功能障礙情況進行調查，對兩組患者術后不同時間的勃起功能IIEF評分情況顯示，兩組患者術后IIEF評分較術前均有所降低，腹腔鏡組患者術后6個月的IIEF評分高于開腹手術，提示腹腔鏡手術對患者術后勃起功能的影響較開腹手術小。研究還顯示，觀察組男性患者術后6個月、12個月勃起功能及射精功能障礙發(fā)生率均顯著低于對照組；觀察組女性患者術后6個月、12個月的性功能障礙發(fā)生也較對照組低，表明腹腔鏡手術對患者性功能的影響較小，大大降低了術后性功能障礙的發(fā)生率，這與文獻報道相似[12]。

傳統(tǒng)的開腹手術術后胃腸功能的恢復受到較大的影響，這與其手術創(chuàng)傷大、操作復雜、電灼范圍廣、手術時間長等有關，開腹手術過程中由于需要進行廣泛淋巴結清掃，器械牽拉

導致的胃腸黏膜損傷較為常見，因而在術后易出現(xiàn)一系列胃腸道并發(fā)癥，如腹腔粘連、腸麻痹等，不利于術后胃腸道功能的恢復。而腹腔鏡的放大作用可使術野擴寬及術野更為清晰，易于徹底清掃，可避免或減少開腹手術對胃腸道的牽拉及干擾，術后胃腸功能的恢復更快。目前，多數(shù)學者的研究中均發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術術后胃腸道功能的恢復較開腹手術快。本研究也對兩種手術方式術后胃腸道功能的恢復情況進行探究，結果顯示，腹腔鏡組患者術后腸鳴音恢復、排氣、進食、排便時間均明顯短于開腹組，提示腹腔鏡手術術后胃腸功能恢復較開腹手術更快，胃腸功能受到的影響更小。血漿胃動素的水平是反應胃腸動力的指標之一，本研究結果顯示，術后1、2、3 d 不同時點間，腹腔鏡患者血漿胃動素水平均較開腹組高，表明術后早期行腹腔鏡手術患者的胃腸動力水平更高，術后胃腸動力恢復更快。龔康文[13]、萬里鵬和覃艷瓊[14]的研究與本研究較為一致。

綜上所述，腹腔鏡結腸癌根治術有利于盆腔自主神經(jīng)的保留，對術后性功能障礙的發(fā)生風險具有很大的降低作用，與開腹手術相比，可更好地保護術后患者的性功能，還能促進胃腸道功能更快恢復，值得在臨床推廣應用。

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Influence of Laparoscopic Gastrointestinal Surgery on the Sexual Life Ability and Gastrointestinal Function of Colon Cancer PatientsZHOUHong-fei. (DepartmentofGeneralSurgery,RugaoCityPeople′sHospital,Rugao226500,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the influence of laparoscopic surgery for colon cancer patients sexual ability and gastrointestinal function of the situation.MethodsA total of 100 cases with colon cancer with normal sexual function diagnosed by fiber colonoscopy and biopsy in Rugao City People′s Hospital from Dec.2012 to Dec.2013 were chosen and were randomly divided into control group and the observation group according to the random number table method,50 cases in each group.Patients in the observation group received laparoscopic surgery,while patients in the control group received laparotomy.The sexual ability and gastrointestinal function recovery of the two groups after surgery were observed and compared.Results The International Index of Erectile Dysfunction(IIEF) score of the male patients(26 cases) in the control group six months after surgery was (17.5±4.1) scores,(20.2±3.7) scores, after 12 months IIEF score was(17.0±4.7) scores,(17.4±4.1) scores.IIEF scores of the control group were lower than the observation group(P<0.05).Erectile dysfunction and ejaculatory dysfunction rates of male patients(28 cases) in the observation group after six months were significantly lower than the control group[21.4%(6/28) vs 50.0%(13/26),17.9%(5/28) vs 46.2%(12/26),P<0.05].Erectile dysfunction rates of male patients in the observation group after 12 months of were significantly lower than the control group [17.9%(5/28) vs 46.2%(12/26),P<0.05]and ejaculatory dysfunction [7.1%(2/28) vs 30.8%(8/26),P<0.05].there was no significantly difference the incidence of sexual dysfunction in female patients in the observation group after six months and 12 months, were significantly lower than the control group[22.7%(5/22) vs 54.1%(13/24),13.6%(3/22) vs 45.8%(11/24)，P<0.05].Postoperative recovery of bowel sounds, exhaust, eating, defecation times in the observation group were significantly shorter than the control group[(20±3) h vs (38±3) h，(33±10) h vs (74±13) h，(56±14) h vs (95±19) h，117±28) h vs (202±34) h，P<0.01];the plasma motilin levels in the observation group at different time points of 1,2,3 d after surgery were significantly lower than the control group [(183±22) ng/L vs (178±23) ng/L，(217±24) ng/L vs (194±24) ng/L，(232±23) ng/L vs (219±24) ng/L，P<0.05].ConclusionLaparoscopic surgery compared with open surgery for colon cancer has smaller influence on postoperative sexual function,more conducive to retain patients′ sexual function,and improve postoperative recovery of gastrointestinal function,thus is worthy of wide application in clinical.

Key words：Laparoscopic colon resection; Open colon resection; Sexual function; Bowel function

收稿日期：2015-05-13修回日期：2015-08-04編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.058

中圖分類號：R735.3

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)22-4183-04