鄭方坤，程智剛

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科，長沙 410008)

米庫氯銨、順苯磺酸阿曲庫銨在腹腔鏡膽囊手術(shù)中維持肌肉松弛作用的對(duì)比

鄭方坤，程智剛※

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科，長沙 410008)

摘要：目的比較米庫氯銨、順苯磺酸阿曲庫銨在腹腔鏡膽囊手術(shù)中維持肌肉松弛的作用。方法將2011年8月至2014年2月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院擇期行腹腔鏡膽囊手術(shù)的320例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各160例。術(shù)前采用咪達(dá)唑侖、瑞芬太尼、丙泊酚以及琥珀膽堿進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中泵注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉，并對(duì)觀察組和對(duì)照組患者分別泵注1000 μg/mL的米庫氯銨和順苯磺酸阿曲庫銨。兩組患者均常規(guī)不使用肌肉松弛拮抗藥，以觀察肌肉松弛自主恢復(fù)情況。結(jié)果觀察組恢復(fù)指數(shù)(4.0±1.8)明顯短于對(duì)照組(9.3±4.8)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組拔管時(shí)間亦明顯短于對(duì)照組[(19±5)min比(32±7) min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對(duì)照組和觀察組患者在肌肉松弛恢復(fù)過程中，各監(jiān)測時(shí)點(diǎn)的脈搏血氧飽和度、心率、平均動(dòng)脈壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用米庫氯銨具有肌肉松弛效果好、不良反應(yīng)小、恢復(fù)時(shí)間短、拔管時(shí)間短等特點(diǎn)，可在臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；肌肉松弛；順苯磺酸阿曲庫銨；米庫氯銨

膽囊疾病是常見的消化系統(tǒng)疾病之一，近年來其發(fā)病率逐漸上升。腹腔鏡膽囊手術(shù)在臨床上已廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是該手術(shù)術(shù)中需維持滿意的肌肉松弛狀態(tài)，對(duì)麻醉方式要求較高，因此尋找一種能達(dá)到滿意肌肉松弛效果的肌肉松弛藥具有重要的臨床意義。臨床上，腹腔鏡膽囊手術(shù)期間多選用中、短時(shí)效肌肉松弛藥，目的是更好地調(diào)節(jié)肌肉松弛程度以及促進(jìn)神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。米庫氯銨(美維松)作為一種新型短效芐異喹啉類的非去極化肌肉松弛藥，具有誘導(dǎo)快速、肌肉松弛效果好、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1-3]，其在血漿中主要被乙酰膽堿酯酶或其他酯酶水解。然而芐異喹啉類非去極化肌肉松弛藥會(huì)引起組胺釋放效應(yīng)，從而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)心血管不良反應(yīng)。本研究主要比較米庫氯銨與傳統(tǒng)肌肉松弛藥順苯磺酸阿曲庫銨在術(shù)中維持肌肉松弛作用，以評(píng)估米庫氯銨在腹腔鏡膽囊手術(shù)的臨床效果及其安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年8月至2014年2月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院擇期行腹腔鏡膽囊手術(shù)的患者共320例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，心、肺、肝、腎功能檢查均正常，均無酸堿平衡失調(diào)及水電解質(zhì)代謝紊亂，無神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)疾病史，無1個(gè)月內(nèi)服用可能影響神經(jīng)肌肉功能的藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能障礙者、水電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿平衡失調(diào)者、影響氣管插管因素者和心肺肝腎功能障礙者。上述患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各160 例。觀察組中男75例，女85例，年齡20～57歲，平均(36±6)歲；體質(zhì)量45～64 kg，平均(54±4) kg；ASAⅠ級(jí)79例，ASAⅡ級(jí)81例。觀察組中男77例，女83例，年齡21～58歲，平均(35±7)歲；體質(zhì)量45～64 kg，平均(53±3) kg；ASAⅠ級(jí)80例，ASAⅡ級(jí)80例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法患者進(jìn)入手術(shù)室后均開放左側(cè)上肢外周靜脈行心電圖、血壓、心率、血?dú)夥治龅瘸Ｒ?guī)監(jiān)測。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg對(duì)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，在患者靜脈誘導(dǎo)麻醉后提前給予琥珀膽堿(1.5 mg/kg)，在藥物的肌肉松弛作用起效后對(duì)患者行氣管插管。麻醉誘導(dǎo)前在左上肢安置肌肉松弛監(jiān)測儀，于患者麻醉誘導(dǎo)入睡后以4個(gè)成串刺激(train-of-four，TOF)，刺激電流60 mA，頻率2 Hz，波寬0.2 ms，間隔時(shí)間15 s)對(duì)患者前臂尺神經(jīng)進(jìn)行連續(xù)刺激，通過肌肉松弛監(jiān)測儀監(jiān)測拇內(nèi)肌顫搐反應(yīng)的程度，記錄患者的肌肉松弛情況。術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼和丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，觀察組和對(duì)照組分別持續(xù)泵注米庫氯銨(葛蘭素史克公司生產(chǎn)，批號(hào)：20100508)和順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20140618)進(jìn)行肌肉松弛維持。肌肉松弛藥米庫氯銨和順苯磺酸阿曲庫銨的濃度均為1000 μg/mL，插管后以10 μg/(kg·min)的輸注速度向觀察組和對(duì)照組患者連續(xù)泵注肌肉松弛藥，術(shù)中按肌肉松弛監(jiān)測值調(diào)整肌肉松弛藥的輸注速率。術(shù)中維持麻醉深度平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP) 40～50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、心率(heart rate,HR)±20%。術(shù)畢前給予舒芬太尼0.15 μg/kg。拔管指征：手術(shù)結(jié)束后患者能聽從指令，抬臂和抬頭能持續(xù)5 s，脫氧呼吸維持脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)≥95%達(dá)5 min以上。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) ①肌肉松弛藥米庫氯銨和順苯磺酸阿曲庫銨的平均輸注速度(根據(jù)兩組肌肉松弛藥的配制方法換算)。②術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥。③肌肉松弛恢復(fù)指數(shù)和拔管時(shí)間。④各監(jiān)測時(shí)點(diǎn)[T1：TOF的第1個(gè)肌顫搐反應(yīng)幅度恢復(fù)25%時(shí)；T2：TOF的第1個(gè)肌顫搐反應(yīng)幅度恢復(fù)75%時(shí)；T3：TOF的第4個(gè)肌顫搐反應(yīng)幅度與TOF的TOFR(4個(gè)成串刺激中第4個(gè)肌顫搐與第1個(gè)肌顫搐的比值)≥90%時(shí)；T4：拔管時(shí)]的MAP、HR、SpO2。

2結(jié)果

2.1兩組患者肌肉松弛藥平均泵注速度和并發(fā)癥比較觀察組肌肉松弛藥平均泵注速度為(9.0±3.4) μg/(kg·min)，對(duì)照組為(2.5±0.8) μg/(kg·min),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=23.539，P<0.05)；對(duì)照組和觀察組患者術(shù)中均未出現(xiàn)支氣管痙攣、皮膚潮紅、皮疹等并發(fā)癥；術(shù)后亦均未出現(xiàn)低氧血癥、惡心、嘔吐、乏力、意識(shí)障礙等并發(fā)癥。

2.2兩組患者恢復(fù)指數(shù)和拔管時(shí)間比較觀察組恢復(fù)指數(shù)明顯低于對(duì)照組，拔管時(shí)間亦明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1　兩組擇期行腹腔鏡膽囊手術(shù)患者恢復(fù)指數(shù)和拔管時(shí)間比較 (±s)

觀察組：泵注米庫氯銨；對(duì)照組：泵注順苯磺酸阿曲庫銨

2.3兩組患者肌肉松弛恢復(fù)各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較兩組T1、T2、T3、T4時(shí)MAP、HR、SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組擇期行腹腔鏡膽囊手術(shù)患者肌肉松弛恢復(fù)各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較　(±s)

MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率；SpO2：脈搏血氧飽和度；1 mmHg=0.133 kPa；觀察組：泵注米庫氯銨；對(duì)照組：泵注順苯磺酸阿曲庫銨；T1：TOF的第1個(gè)肌顫搐反應(yīng)幅度恢復(fù)25%時(shí)；T2：TOF的第1個(gè)肌顫搐反應(yīng)幅度恢復(fù)75%時(shí)；T3：TOF的第4個(gè)肌顫搐反應(yīng)幅度與TOF的TOFR(4個(gè)成串刺激中第4個(gè)肌顫搐與第1個(gè)肌顫搐的比值)≥90%時(shí)；T4：拔管時(shí)

3討論

米庫氯銨作為一種新型短效芐異喹啉類的非去極化肌肉松弛藥，具有誘導(dǎo)快速、肌肉松弛效果好、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1-3]，其在血漿中可迅速被假性膽堿酯酶水解。然而由于其劑量依賴性組胺釋放效應(yīng)和構(gòu)效關(guān)系的特殊性，使其具有繼發(fā)心血管不良反應(yīng)的危險(xiǎn)[4]。有研究報(bào)道[5-6]，麻醉時(shí)通過持續(xù)泵注米庫氯銨[6～16 μg/(kg·min)]或順苯磺酸阿曲庫銨[3 μg/(kg·min)]可達(dá)到滿意的肌肉松弛效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組平均給藥速度明顯快于對(duì)照組，其原因是該劑量的肌肉松弛藥能夠維持90%～99%的肌顫束抑制效應(yīng)。本研究結(jié)果與上述研究[5-6]類似。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中觀察組和對(duì)照組均未出現(xiàn)支氣管痙攣、皮膚潮紅、皮疹等并發(fā)癥，其原因可能是術(shù)中并非間斷地靜脈注射肌肉松弛藥，而是持續(xù)泵注肌松藥以使患者維持較好的肌肉松弛作用，患者體內(nèi)藥物濃度的峰值由此降低。另外，因術(shù)前使用琥珀膽堿誘導(dǎo)氣管插管，減少了較大的誘導(dǎo)負(fù)荷劑量。

本研究結(jié)果顯示，觀察組恢復(fù)指數(shù)和拔管時(shí)間均明顯短

于對(duì)照組，其原因可能是米庫氯銨在血漿膽堿酯酶正常的患者體內(nèi)代謝十分迅速，不產(chǎn)生明顯的蓄積作用[7-8]。本研究亦顯示，各監(jiān)測時(shí)點(diǎn)兩組患者的MAP、HR、SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其原因可能是在瑞芬太尼全身麻醉術(shù)后給予舒芬太尼能有效地避免拔管時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥和達(dá)到滿意的止痛效果[9]。

對(duì)于術(shù)后是否使用肌肉松弛拮抗這一問題向來持有爭議。劉力等[10]認(rèn)為，使用其他非去極化肌肉松弛藥產(chǎn)生的肌肉松弛拮抗相關(guān)并發(fā)癥明顯多于米庫氯銨。本研究結(jié)果顯示，拔管后0.5 h內(nèi)觀察患者各方面的情況(包括咳嗽、睜眼、視覺、意識(shí)、壓舌板試驗(yàn))均未見異常。術(shù)后米庫氯銨組和順苯磺酸阿曲庫銨組均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，原因可能是術(shù)畢前使用適量的舒芬太尼有效地抑制了肌肉松弛恢復(fù)過程中的不良反應(yīng)。另一方面術(shù)后未使用肌肉松弛拮抗藥物，因而避免了肌肉松弛拮抗藥物對(duì)體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的影響和藥物自身的不良反應(yīng)。芐異喹啉類非去極化肌肉松弛藥因組胺釋放效應(yīng)引發(fā)機(jī)體不良反應(yīng)的強(qiáng)弱與其立體異構(gòu)特性密切相關(guān)，組胺釋放效應(yīng)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮膚潮紅、皮疹、支氣管痙攣等不良反應(yīng)[11-12]。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用米庫氯銨術(shù)具有肌肉松弛效果好、不良反應(yīng)小、恢復(fù)時(shí)間短、拔管時(shí)間短、無需肌肉松弛拮抗等特點(diǎn)，可在一定程度上進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。

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Comparison of Mivacuriumand Cisatracurium for Muscle Relaxing Action in Laparoscopic CholecystectomyZHENGFang-kun，CHENGZhi-gang.(DepartmentofAnesthesiology,XiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410006,China)

Abstract:ObjectiveTo compare the function of mivacurium and cisatracurium for muscle relaxing in laparoscopic cholecystectomy.MethodsTotal of 320 patients for laparoscopic cholecystectomy in Xiangya Hospital of Central South University from Aug.2011 to Feb.2014 were divided into observation group and control group randomly,each group 160 patients.Anesthesia induction was provided with midazolam,fentanyl,propofol and anectine before operation.During surgery,propofol and fentanyl were injected for maintenance.And 1000 μg/mL mivacurium and cisatracurium were injected through venous pump in the observation group and the control group respecitvely.Muscle relaxation antagonists were not used conventionally,so as to observe independent muscle relaxation.ResultsIndex of recovery index in the observation group(4.0±1.8) was significantly shorter than that in the control group(9.3±4.8)(P﹤0.01).And time of extubation in the observation group was significantly shorter than that in the control group [(19±5) min vs (32±7) min](P﹤0.01);in the process of muscle relaxation,there were no statistical differences in pulse oxygen saturation，heart rate，mean arterial pressure of different time points in both groups(P>0.05).ConclusionIn the laparoscopic cholecystectomy,mivacurium chloride used for anesthesia has advantages of good effect of muscle relaxation,small adverse reactions,short recovery time and short extubation time,thus is worthy of expansion and application in clinical.

Key words:Laparoscopic cholecystectomy； Muscle relaxation； Cisatracurium； Mivacurium

收稿日期：2015-06-24修回日期：2015-09-06編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.053

中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)22-4171-03