王盛堯，劉海燕

(資陽市第一人民醫(yī)院 a.內(nèi)科,b.感染科,四川 資陽 641300)

血漿降鈣素原監(jiān)測指導(dǎo)肝硬化自發(fā)性腹膜炎治療的臨床研究

王盛堯a※，劉海燕b

(資陽市第一人民醫(yī)院 a.內(nèi)科,b.感染科,四川 資陽 641300)

摘要：目的分析血漿降鈣素原(PCT)監(jiān)測指導(dǎo)肝硬化自發(fā)性腹膜炎治療的臨床價值。方法選擇2010年1月至2013年12月在資陽市第一人民醫(yī)院接受治療的137例肝硬化患者作為研究對象，根據(jù)患者是否存在腹膜炎分為自發(fā)性腹膜炎組(73例)及非腹膜炎組(64例)。比較兩組患者的血漿PCT、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)陽性率，分析血漿PCT水平與預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果自發(fā)性腹膜炎組的PCT、CRP、WBC的檢測陽性率明顯高于非腹膜炎組[76.7%(56/73)比14.1%(9/64),49.3%(36/73)比9.4%(6/64),39.7%(29/73)比4.7%(3/64)],差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在自發(fā)性腹膜炎組中，PTC檢測陽性率明顯高于CRP及WBC，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。自發(fā)性腹膜炎組存活患者治療后PCT值接近正常水平，最終死亡患者經(jīng)治療后PCT值逐漸升高(P<0.05)。結(jié)論血漿PCT監(jiān)測可以輔助診斷肝硬化患者的自發(fā)性腹膜炎，對預(yù)后判斷具有重要意義。

關(guān)鍵詞：肝硬化；自發(fā)性腹膜炎；血漿降鈣素原

肝硬化患者發(fā)生自發(fā)性腹膜炎在臨床中并不少見，為失代償期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，合并自發(fā)性腹膜炎的肝硬化患者若不及時確診及積極治療病死率較高[1]。由于肝硬化患者體溫及外周血白細(xì)胞變化的敏感性降低，腹水的長期存在增加了患者對腹脹及腹痛的耐受程度，加上失代償期肝硬化患者免疫能力降低，對炎癥刺激的反應(yīng)減弱，故當(dāng)自發(fā)性腹膜炎出現(xiàn)時很大一部分患者并未出現(xiàn)典型癥狀，給臨床早期發(fā)現(xiàn)及治療帶來了難度。血漿降鈣素原(procalcitonin，PCT)是判斷細(xì)菌感染的有效指標(biāo)之一，其因較高的敏感性及特異性而受到臨床醫(yī)師的歡迎。本研究主要分析肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎患者的PCT水平及其檢測對治療的輔助價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月至2013年12月在資陽市第一人民醫(yī)院接受治療的肝硬化患者137例作為研究對象，患者均符合全國傳染病與寄生蟲學(xué)術(shù)會議制訂的標(biāo)準(zhǔn)[2]，入院后接受常規(guī)治療。自發(fā)性腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①發(fā)熱腹痛、腹部壓痛或腹肌緊張；②腹水檢查白細(xì)胞>500×106/L，多形核白細(xì)胞>250×106/L[3]；③腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性；④排除癌性、結(jié)核性腹水[4]。根據(jù)患者是否存在腹膜炎分為自發(fā)性腹膜炎組(73例)和非腹膜炎組(64例)。自發(fā)性腹膜炎組中男41例，女32例，年齡41～78歲，平均(63±7)歲；非腹膜炎組中男35例，女29例，年齡39～76歲，平均(63±6)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2檢測方法所有入組患者入院后第2日清晨抽取空腹靜脈血5 mL，采用免疫色譜檢測法檢測血漿PCT，采用散射比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)。以PCT>0.5 μg/L為血漿PCT陽性，以CRP≥8 mg/L 為陽性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)≥20×109/L為陽性。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者血漿PCT、CRP、WBC的陽性率；隨訪自發(fā)性腹膜炎死亡情況，比較自發(fā)性腹膜炎患者中存活和死亡患者PCT變化的情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者PCT、CRP、WBC陽性率的比較自發(fā)性腹膜炎組PCT、CRP、WBC的陽性率明顯高于非腹膜炎組(P<0.05)，在自發(fā)性腹膜炎組中，PCT檢測陽性率明顯高于CRP及WBC(χ2=6.841,7.173，P<0.05)，見表1。

表1　兩組肝硬化患者PCT、CRP、WBC

PCT：降鈣素原；CRP：C反應(yīng)蛋白；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)

2.2自發(fā)性腹膜炎患者血漿PCT水平與預(yù)后的關(guān)系73例自發(fā)性腹膜炎患者存活51例，死亡22例。自發(fā)性腹膜炎存活患者PCT值較入院時明顯降低，治療后接近正常水平，死亡患者經(jīng)治療后PCT值逐漸升高(P<0.05)，見表2。

表2　自發(fā)性腹膜炎患者存活與死亡病例的

PCT：降鈣素原；a與入院后第1～3日比較，P<0.05

3討論

腹水是肝硬化患者失代償期的主要并發(fā)癥之一，此類患者易并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，占肝硬化腹水的10%～30%[3]。肝硬化伴自發(fā)性腹膜炎患者的病情兇險、病死率居高不下。據(jù)目前統(tǒng)計(jì)自發(fā)性腹膜炎患者的住院病死率高達(dá)30%～40%，逆轉(zhuǎn)其預(yù)后的根本方法為早期診斷和及時使用有效抗生素。對自發(fā)性腹膜炎患者的臨床診斷可從癥狀、體征、腹水3個方面入手，但在臨床具體操作中，許多患者的癥狀體征不典型，腹水細(xì)菌培養(yǎng)所需時間較長且受多種因素影響，不能作為早期判斷依據(jù)[4-5]。其確診已成為一個臨床棘手問題，故迫切希望尋找到一種能對自發(fā)性腹膜炎做出早期診斷的指標(biāo)。

PCT為降鈣素前體物，生理情況下由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，在正常人體血漿中含量極低，當(dāng)患者存在感染及多臟器功能衰竭時甲狀腺外器官可大量分泌PCT，其水平迅速上升，可見其高度特異性。對于肝硬化伴腹水患者，當(dāng)其PCT值突然上升時，應(yīng)高度懷疑炎癥感染[6]。人體PCT水平主要與炎癥水平及病情控制程度相關(guān)，隨著人體炎癥水平降低及病情好轉(zhuǎn)，其水平降低，故可用于監(jiān)測患者病情走勢的指標(biāo)[7]。Markova等[8]在比較了PCT、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素8在膿毒癥受試者工作特征曲線下面積后發(fā)現(xiàn)，PCT的曲線下面積明顯高于其他兩種指標(biāo)。在肝硬化自發(fā)性腹膜炎的應(yīng)用方面，國內(nèi)外學(xué)者也展開了積極的研究，Verma等[9]在研究了肝硬化伴自發(fā)性腹膜炎患者的診斷準(zhǔn)確率后發(fā)現(xiàn)，將PCT作為聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)組其假陰性率明顯低于常規(guī)診斷組這一結(jié)果提示PCT輔助診斷的敏感性更為理想。劉林華[10]在對肝硬化伴自發(fā)性腹膜炎患者的早期陽性指標(biāo)進(jìn)行檢測后發(fā)現(xiàn)，PCT、CRP、WBC為三大陽性指標(biāo)，提示其對疾病判斷具有一定價值，但是對3個指標(biāo)之間的差異未深入研究。

為明確血漿PCT監(jiān)測指導(dǎo)肝硬化自發(fā)性腹膜炎治療的臨床價值，本研究對此類患者的血漿PCT轉(zhuǎn)歸展開深入研究。PCT、CRP、WBC為腹膜炎患者的三大陽性指標(biāo)，但是各個指標(biāo)的出現(xiàn)時間及陽性程度不一，對臨床疾病診斷及治療的輔助價值差異較大。本研究結(jié)果顯示，自發(fā)性腹膜炎組PCT、CRP、WBC的檢測陽性率明顯高于非腹膜炎組(P<0.05)，在自發(fā)性腹膜炎組中，PTC檢測陽性率明顯高于CRP及WBC(P<0.05)。肝硬化伴自發(fā)性腹膜炎患者處于全身炎癥狀態(tài)， PCT可以即時反映炎癥過程，在炎癥早期PCT出現(xiàn)較CRP早或同步，足見其敏感性；同時PCT在局部感染、病毒感染、慢性非特異性感染中水平不增加或輕微增加，只在嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性感染或可能危及生命的嚴(yán)重感染時才明顯增高，這就決定了PCT的高度特異性[11]。反觀CRP及WBC，CRP在所有人體急性反應(yīng)時均可升高，雖然具有較好的敏感性，但是特異性較低；WBC是判斷全身感染較好的指標(biāo)，但是肝硬化患者體質(zhì)虛弱，白細(xì)胞反應(yīng)能力較差，許多患者WBC升高不明顯甚至降低。因此，在肝硬化伴自發(fā)性腹膜炎患者中PCT、CRP、WBC均可呈異常改變，但是只有PCT具有良好的敏感性及特異性，這與劉志娟等[12]的文獻(xiàn)報道一致。

判斷肝硬化伴自發(fā)性腹膜炎患者的病情嚴(yán)重程度是決定療程長短及用藥劑量輕重的重要依據(jù)，血漿PCT水平隨著患者的全身炎癥感染程度而改變。本研究結(jié)果顯示，自發(fā)性腹膜炎組存活患者PCT值較入院時明顯降低，治療后接近正常水平，死亡患者經(jīng)治療后PCT值逐漸升高(P<0.05)，可見病情嚴(yán)重患者的PCT呈上升趨勢，而病情緩解患者PCT逐步降低。因此，臨床醫(yī)師可以在積極治療的同時測定PCT實(shí)時變化判斷治療的有效性，對于PCT不降反升的患者應(yīng)加強(qiáng)注意或及時調(diào)整治療劑量。

綜上所述，PCT對肝硬化伴自發(fā)性腹膜炎患者的診斷及治療具有重要的參考價值，對肝硬化可疑伴自發(fā)性腹膜炎患者應(yīng)早期檢測PCT水平，在治療過程中實(shí)時關(guān)注PCT變化，及時改變治療策略，以減輕患者病情、保障其生命安全。

參考文獻(xiàn)

[1]賈國葆,吳建勝,黃智銘.肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎患者血漿和腹水中降鈣素原變化及其意義[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,9(10):1301-1302.

[2]鄭宇,張雪青,吳金明.肝硬化合并細(xì)菌感染患者血清降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白水平的研究[J].中華消化雜志,2010,26(10):701-705.

[3]郭君洛,張敬芝,王亨.降鈣素原監(jiān)測在ICU病房多重耐藥菌感染患者應(yīng)用中的評價[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(26):83-85.

[4]劉立橋,于海初.降鈣素原監(jiān)測在感染性疾病診治中的研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6(23):7741-7742.

[5]Santamarta E,Meilan A,Saiz A,etal.Chronic migraine does not increase posterior circulation territory(PCT) infarct-like lesions[J].J Neurol Sci,2014,336(2):180-183.

[6]孫立峰.降鈣素原監(jiān)測在危重癥患者細(xì)菌性感染中的臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)療,2010,32(11):141-143.

[7]吳玲霞,向謙,蒲紅.降鈣素原檢測用于肝硬化自發(fā)性腹膜炎的價值[J].中外醫(yī)療,2013,25(11):50-52.

[8]Markova M,Brodska H,Malickova K,etal.Substantially elevated C-reactive protein(CRP),together with low levels of procalcitonin(PCT),contributes to diagnosis of fungal infection in immunocompromised patients[J].Support Care Cancer,2013,21(10):2733-

2742.

[9]Verma N,Kapoor S,Rao D,etal.PCT as a prognostic marker in cardiac patients with neutropenic sepsis:two case reports[J].Indian J Clin Biochem,2014,29(1):107-111.

[10]劉林華.血清降鈣素原監(jiān)測在膿毒血癥患者病情監(jiān)測和預(yù)后評估中的應(yīng)用[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,19(5):745-747.

[11]Tamura M,Watanabe M,Nakajima A,etal.Serial quantification of procalcitonin(PCT) predicts clinical outcome and prognosis in patients with community-acquired pneumonia(CAP)[J].J Infect Chemother,2014,20(2):97-103.

[12]劉志娟,蔡皓東,張艷華.血清降鈣素原在肝硬化并發(fā)自發(fā)性腹膜炎患者診治中的變化[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志,2012,6(3):238-240.

Clinical Study of PCT Monitoring Guide on Treatment of Cirrhosis Patients with Spontaneous Bacterial PeritonitisWANGSheng-yaoa，LIUHai-yanb.(a.DepartmentofInternalMedicine,b.DepartmentofInfection,ZiyangFirstPeople′sHospitalof,Ziyang641300，China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the clinical value of plasma procalcitonin(PCT) monitoring guide on treatment of cirrhosis patients with spontaneous bacterial peritonitis(SBP).MethodsA total of 137 cases of cirrhosis were chosen in Ziyang First People′s Hospital as research subjects,according to presence of peritonitis they were divided into SBP group(73 cases)and non-SBP group(64 cases).Plasma PCT,C-reactive protein(CRP), white blood cell count(WBC) positive rate of the two groups were compared,and the relationship between plasma PCT levels and prognosis was analyzed.ResultsSBP group patients′ positive rate of PCT,CRP,WBC were significantly higher than those in non-SBP group [76.7%(56/73) vs 14.1%(9/64),49.3%(36/73) vs 9.4%(6/64),39.7%(29/73) vs 4.7%(3/64)](P<0.05),in SBP group,PTC test positive rate was significantly higher than CRP and WBC(P<0.05).PCT values in the survived patients in SBP group were near normal levels after treatment,PCT values of patients who died finally gradually increased after treatment(P<0.05).ConclusionPlasma PCT monitoring can assist the diagnosis of SBP in cirrhotic patients, and has great significance for the prognostic diagnosis.

Key words：Cirrhosis; Spontaneous bacterial peritonitis; Plasma procalcitonin

收稿日期：2014-05-04修回日期：2015-05-28編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.046

中圖分類號：R657.31

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)22-4155-02