李德秀，趙益林，趙　年

(湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院影像科，湖北 十堰 442008)

腹部平片診斷成人腸梗阻價值的Meta分析

李德秀，趙益林，趙年※

(湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院影像科，湖北 十堰 442008)

摘要：目的評價腹部平片對成人腸梗阻的診斷價值。方法搜集現(xiàn)有國內(nèi)公開發(fā)表的以手術或病檢結果為診斷金標準的關于腹部平片診斷成人腸梗阻的中文文獻，按照Meta分析的要求和診斷性試驗公認的質量標準對所有納入研究進行質量評估，并提取各納入研究的特征信息。采用STATA 10.0 軟件檢驗異質性，根據(jù)異質性結果選擇相應的效應模型，應用MetaDisc 1.4軟件計算出匯總靈敏度和特異度，以診斷性試驗Meta分析特有的綜合受試者工作特征(SROC)曲線分析方法定性、定量地評價該診斷方法的準確性。結果符合納入標準的文獻共14篇，匯總的診斷指標和SROC分析顯示，腹部平片的診斷均有較高的診斷效能，表示診斷試驗準確度的指標匯總靈敏度為0.90(95%CI 0.88～0.92),匯總特異度為0.48(95%CI 0.42～0.55)，曲線下面積為0.9104，Q指數(shù)為0.8426。結論匯總目前關于腹部平片診斷成人腸梗阻的研究顯示，腹部平片是一種靈敏度較高的檢查方法，但特異度較低，可作為篩查手段。

關鍵詞:腸梗阻；X線；手術；病理；統(tǒng)計學

腸梗阻是常見急腹癥之一，病情發(fā)展較快，延誤診治往往造成腸壞死等嚴重后果[1-2]。常規(guī)以腹部平片檢查為主，根據(jù)有無氣液平面作出診斷，但往往早期并無明顯氣液平面，且其他病種也可出現(xiàn)氣液平面，不能判斷梗阻原因及部位；腹部平片對成人腸梗阻的診斷效能意見并不統(tǒng)一。故本研究通過Meta分析的方法匯總分析國內(nèi)研究腹部平片診斷成人腸梗阻的研究結果，旨在對該診斷方法的效能做出綜合、客觀、準確的評價。

1資料與方法

1.1資料來源以中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)作為已發(fā)表的國內(nèi)文獻的主要來源，檢索詞為“腸梗阻”“腹部平片”，發(fā)表年限為建庫至2014年9月的所有文獻。對所有檢索到的文章，通過查閱其參考文獻擴展檢索的范圍。研究對象限定為人類，并排除綜述、信件、評論、個案報道、指南等類型的文章。為盡量避免文獻漏查，作者采用網(wǎng)上檢索結合手工檢索的方法，并對所檢索文獻中提供的參考文獻進行二次檢索。

1.2文獻選擇標準根據(jù)Cochrane 協(xié)作網(wǎng)篩選與診斷試驗方法組中關于診斷試驗性研究的納入標準，具體制訂文獻納入標準：①中英文文獻；②所有研究對象均進行腹部平片和手術病理檢查，診斷金標準為手術或病理；③研究目的為評價腹部平片對成人腸梗阻的診斷價值，并有明確的診斷陽性標準；④文獻能直接或間接提供原始數(shù)據(jù)，可分別計算出腹部平片診斷成人腸梗阻的真陽性值(true positive，TP)、假陽性值(false positive，F(xiàn)P)、真陰性值(true negative，TN)、假陰性值(false negative，F(xiàn)N)；⑤前瞻性或回顧性研究；⑥若數(shù)據(jù)重復發(fā)表，選擇其中最詳盡的數(shù)據(jù)或最近發(fā)表的文獻。排除標準：①專門以兒童作為研究對象；②對成人腸梗阻的某些特定征象或特殊類型或特殊檢查技術診斷價值的研究。

1.3資料提取和質量評估由2名評價員獨立復習文獻并提取資料，意見不統(tǒng)一時，通過討論協(xié)商解決。評價員為影像醫(yī)學與核醫(yī)學專業(yè)研究生，且已系統(tǒng)地閱讀成人腸梗阻影像學診斷的相關文獻。提取的信息包括作者、發(fā)表時間、設計、患者數(shù)量以及各參數(shù)值，包括TP、FP、TN、FN。納入研究的文獻質量評估采用診斷準確性研究質量評價工具。

1.4統(tǒng)計學方法應用STATA 10.0和MetaDisc 1.4[3]軟件進行統(tǒng)計學處理與綜合受試者工作特性曲線(SROC)曲線分析。異質性判斷：根據(jù)評價結果，若I2<50%，提示無明顯的異質性，可進行Meta分析，若I2>50%時不宜進行Meta分析，此時最常用的方法是描述性系統(tǒng)評價或使用亞組分析或Meta回歸探討異質性來源。Meta回歸判斷異質性來源：本例利用STATA軟件，采用限制性最大似然法，分別建立OR值對單個協(xié)變量-發(fā)表年限、樣本量大小、研究設計類型的回歸模型。制作漏斗圖，了解潛在發(fā)表偏倚。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1文獻檢索情況與數(shù)據(jù)提取PubMed數(shù)據(jù)庫共查得文獻9137篇，CNKI數(shù)據(jù)庫共查得文獻1246篇，逐一篩選后僅14篇文獻進行Meta分析。納入文獻的數(shù)據(jù)提取信息見表1，表2。

表1　納入文獻的作者、出版時間及研究設計細節(jié)

NM：文章未提及

表2　納入文獻各指標的數(shù)據(jù)信息

TP：真陽性；FP：假陽性；FN：假陰性；TF：真陰性

2.2納入文獻的質量評估針對納入研究的設計特征，主要有14項評價標準，見表3。

表3　診斷準確性研究質量評價　(項)

2.3統(tǒng)計分析結果

2.3.1異質性判斷診斷OR森林圖，各研究存在異質性；定量判斷異質性，本例Q值=7.562，df=13，P=0.871，提示研究間存在異質性，需要進一步判斷異質性來源。見圖1。

圖1　診斷OR森林圖

2.3.2Meta回歸判斷異質性來源根據(jù)異質性判斷結果，各研究間存在異質性，分別建立OR值對單個協(xié)變量-發(fā)表年限、樣本量大小、研究設計類型的回歸模型，其Meta回歸結果顯示P值分別為0.568、0.078、0.338，提示研究設計類型對異質性貢獻最大，其研究間方差分量從1.536降至0.9213。

2.3.3Meta分析根據(jù)異質性判斷結果，選擇固定效應模式，利用MetaDisc軟件匯總各效應量。曲線下面積為0.9104，說明總體斷效能為91.04%，合并靈敏度為90.00%，合并特異度為48.00%。見圖2、圖3、圖4、圖5。

圖2　SROC曲線

圖3　HSROC曲線

圖4　匯總靈敏度

圖5　匯總特異度

2.3.4漏斗圖漏斗圖基本對稱，提示各研究發(fā)表偏倚程度較??；STATA程序Begg′s檢驗(P=0.956)和Egger′s檢驗(P=0.893)均提示，納入上述研究受發(fā)表偏倚的影響程度較小。見圖6。

圖6　漏斗圖

3討論

腸梗阻是腸腔的物理性或功能性阻塞,是外科常見的急腹癥之一。臨床癥狀表現(xiàn)為腹部膨脹、腸鳴音亢進或消失,腹部壓痛和腹部腫塊等；腸梗阻往往起病急、發(fā)展快，一旦腸絞窄轉變?yōu)槟c壞死,病死率可高達20%～30%[18],早期診斷和治療對腸梗阻患者具有重要意義。

腹部X線平片由于其費用較低一直被作為腸梗阻的首選診斷方法。但由于腹部的解剖結構特點，導致其影像學表現(xiàn)為各種腹部組織影像重疊，加上X線分辨率低的特點，能提供有價值的信息有限；對于梗阻部位、梗阻原因等信息的診斷也比較困難。B超對腸梗阻的敏感性較高,檢測費用也較低,其對實質性臟器的顯示能力較強,如腸腫瘤、腸套疊和腸石癥等梗阻時有明顯的征象[19],同時超聲可探及到有關腸缺血的一些征象,但對積氣型腸梗阻的診斷比較困難。螺旋CT檢測時間短、圖像質量高,具有高密度分辨率和組織結構無重疊等優(yōu)點,能清楚地顯示臟器的輪廓、形態(tài)等特征,根據(jù)腸道所處的區(qū)域和解剖特點以及形態(tài)特征等判斷腸梗阻的部位，但費用較高，且較X線平片存在較高的輻射劑量。

目前，對腹部平片診斷腸梗阻的價值一直存在爭議，部分學者持否定觀點。Meta分析為一種文獻評價方法，克服了樣本量小的問題。本研究試用Meta分析的方法研究腹部平片對成人腸梗阻的診斷價值，結果提示腹部平片對診斷成人腸梗阻有較高的診斷效能；但其特異度較低，對于梗阻原因及部位的判斷還需結合其他檢查手段。腹部平片可作為疑似病例的篩查方法。

當然，本研究也存在一些不足：統(tǒng)計分析顯示各研究還是存在異質性，進一步行Meta回歸分析判斷異質性來源，發(fā)現(xiàn)研究設計對異質性影響較大，并存在一定的發(fā)表偏倚；而且腸梗阻病情變化較快，影像檢查與手術病理時間間隔較長，會出現(xiàn)假陰性病例而影響分析結果；此外，腹部平片僅作為篩查手段，會遺漏部分影像表現(xiàn)不典型病例，需要臨床醫(yī)師結合其他檢查綜合考慮。

參考文獻

[1]Levchenko SV,Kotovshchikova AA,Orlova NV.X-ray diagnostic of partial intestinal obstruction in small intestine diseases:a glance on the problem of radiologist-gastroenterologist[J].Eksp Klin Gastroenterol,2013(7):27-31.

[2]張耀朋，王愛英.選擇性小腸造影對腸梗阻診斷的影像學價值:98例病例分析[J].北京大學學報：醫(yī)學版,2014,46(5):711-714.

[3]Zamora J,Abraira V,Muriel A,etal.Meta-DiSc:a software for meta-analysis of test accuracy data[J].BMC Med Res Methodol,2006,6(1):31.

[4]曹秀華,盛丹.多層螺旋CT與腹部X線平片在診斷腸梗阻中的臨床價值對比研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(16):82-84.

[5]姜建國，張國振.50例腸梗阻患者腹部X線平片與螺旋CT檢查結果的對比[J].中國民族民間醫(yī)藥,2014,23(9):32.

[6]王永紅.腸梗阻的腹部X線平片和CT診斷[J].中國實用醫(yī)藥,2014,9(11):86-87.

[7]劉齊.多層螺旋CT與腹部X線平片在診斷腸梗阻中的臨床價值比較分析[J].當代醫(yī)學, 2013,10(15):96.

[8]姚強.腸梗阻的X線與CT檢查征象的對比研究[J].中國醫(yī)療前沿,2013，8(1):78.

[9]蘇芬蓮，陳小勛，莫旭林，等.超聲、CT和X線診斷腸梗阻的臨床價值比較[J].實用醫(yī)學雜志, 2013,29(14):2333-2335.

[10]李斌.腹部X線平片檢查及螺旋CT檢查對腸梗阻診斷的價值分析[J].吉林醫(yī)學,2013,34(5):909-910.

[11]錢俊昌.X線與CT對腸梗阻進行診斷的臨床價值分析[J].吉林醫(yī)學,2013,34(11):2028-2029.

[12]張玉榮，張裕兵，吳新華.腸梗阻的X線與CT診斷價值[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2013,34(9):1336.

[13]譚少慶，張捷.64層螺旋CT、超聲及X線診斷腸梗阻的臨床對比分析[J].醫(yī)學影像學雜志, 2011,21(7):1052-1054.

[14]韋素琴，高紅麗.腸梗阻的X線診斷(附100例分析)[J].吉林醫(yī)學,2011,32(9):1808.

[15]溫賜祥，陳雪松，梁志勇，等.超聲、腹部X線平片、CT3種影像檢查在腸梗阻診斷中的價值比較[J].廣西醫(yī)科大學學報,2009,26(04):558-559.

[16]唐顯映，張小明，董國禮，等.腸梗阻的腹部X線平片和CT診斷[J].醫(yī)學影像學雜志, 2005,15(1):50-52.

[17]趙夏夏，胡桂芳，侯曉斌，等.腸梗阻二維超聲圖像特征與X線、手術病理對比分析[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志,2003,14(1):65-66.

[18]Sokolov AV,Iakimanskii AN,Sorokin I.X-ray diagnosis of recurring high intestinal obstruction as a principal sign of developmental disorders of the small intestine[J].Pediatriia,1985(5):45.

[19]Hefny AF,Corr P,Abu-Zidan FM.The role of ultrasound in the management of intestinal obstruction[J].J Emerg Trauma Shock,2012,5(1):84-86.

Abdominal Plain Film Diagnosis in Adult Intestinal Obstruction：A Meta-analysisLIDe-xiu,ZHAOYi-lin，ZHAONian.(DepartmentofRadiology,DongfengGeneralHospitalofHubeiUniversityofMedicine,Shiyan442008,China)

Abstract：0bjectiveTo evaluate the value of abdominal plain film in the diagnosis of adult intestinal obstruction.MethodsAll the published papers concerning the diagnosis of intestinal obstruction using abdominal plain film in Chinese were searched and reviewed,and the studies with the surgery or pathology as the gold standard were adopted as eligible.Statistical analysis was performed by STATA(vision 10.0) and MetaDisc(vision 1.4).Heterogeneity of the included articles was tested,which was used to select proper effect model to calculate pooled weighted sensitivity,specificity and accuracy.Performance of abdominal plain film test was assessed with summary receiver operating characteristic curve(SROC) analysis,with independently pooled sensitivity and specificity values across studies.ResultsTotally 14 studies met the inclusion criteria.The pooled indexes of diagnostic performance and SROC demonstrated a high discriminatory power for detecting intestinal obstruction by abdominal plain film.Our pooled estimates for sensitivity was 0.90(95% CI 0.88 to 0.92); pooled estimates for specificity was 0.48(95% CI 0.42 to 0.55),area under curve(AUC)=0.9104 and Q*=0.8426.ConclusionAbdominal plain film is a highly sensitive diagnostic tool for detecting intestinal obstruction in adult，but it has low specificity,therefore can be used as a screening tool.

Key words:Intestinal obstruction; X ray; Surgery; Pathology; Statistics

收稿日期:2014-11-10修回日期：2015-03-13編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.044

中圖分類號：R445.4

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)22-4149-04