李太平

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤是常見的顱內(nèi)腦膜瘤，發(fā)病原因復(fù)雜，患者早期多因視力障礙被發(fā)現(xiàn)［1］。手術(shù)是治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的有效方式，但鞍區(qū)位于中顱窩底，被重要神經(jīng)、血管以及垂體和丘腦下部保護(hù)，腫瘤體積較大者常出現(xiàn)鄰近器官、組織壓迫，同時(shí)也大大增加了手術(shù)難度和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］。選擇合適的手術(shù)入路，充分顯露腫瘤病灶能夠提高全切除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率［3］?，F(xiàn)回顧性分析河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科采取翼點(diǎn)入路和額下入路治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的臨床效果，探討不同入路方法切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2004年5月—2014年5月河南省人民醫(yī)院收治的鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤67例，年齡35～75歲，病程4個(gè)月～3.5年，多數(shù)患者以視力障礙為首發(fā)癥狀。術(shù)前均經(jīng)顱腦CT及MRI檢查明確腫瘤病灶位置和大小，均存在不同程度壓迫視交叉或壓迫、侵入視神經(jīng)管，9例出現(xiàn)包繞頸內(nèi)動(dòng)脈。按照不同手術(shù)入路方法分為額下入路組37例和翼點(diǎn)入路組30例，兩組性別、年齡、病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤一般資料(x±s)

1.2 手術(shù)入路及方法 額下入路組采取經(jīng)額下入路，其中17例行單側(cè)額下入路切除，20例行雙側(cè)額下入路切除，術(shù)中可見15例腫瘤直徑≤3 cm，22例＞3 cm?；颊呷⊙雠P位，頭部保持后仰15°，于發(fā)際內(nèi)行雙額冠狀切口，皮瓣前翻，保證骨窗前緣在前顱窩底平面之下。使用自動(dòng)牽開器放置于額葉底面，將浸濕的腦棉覆蓋于被牽拉的腦組織表面，對(duì)神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。使用雙極電凝在鞍結(jié)節(jié)或蝶骨平臺(tái)中線分離腫瘤與前顱窩底界面，電凝止血。在腫瘤前外側(cè)行腫瘤內(nèi)切除，掏空腫瘤內(nèi)部之后將塌陷變薄的腫瘤包膜向瘤腔牽拉，分離周圍重要神經(jīng)、血管及健康腦組織，逐層關(guān)閉切口。翼點(diǎn)入路組采取經(jīng)翼點(diǎn)入路，14例腫瘤最大直徑≤3 cm，16例＞3 cm?；颊呷⊙雠P位，床頭抬高，頭部保持后仰10°并向非術(shù)側(cè)偏轉(zhuǎn)，對(duì)側(cè)肩部?jī)A斜15°。于耳前顴弓上至中線做弧形切口，視患者腫瘤實(shí)際情況向各方向擴(kuò)大，掀開皮瓣后打開硬膜，釋放腦脊液。牽開額顳葉，充分暴露手術(shù)所需視野，探查靶區(qū)周圍間隙，在間隙中操作分離腫瘤，自腫瘤中心開始，逐步掏空瘤體，并切斷腫瘤供血?jiǎng)用}，電凝止血，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)中腫瘤切除等級(jí)、術(shù)后2周視力恢復(fù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。腫瘤切除等級(jí)參照Simpson分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，即全切除:腫瘤全部切除，腫瘤附著硬膜未經(jīng)處理或經(jīng)電灼、激光處理或切除;次全切除:腫瘤部分切除［4］。視力恢復(fù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):改善為視力提高≥0.1;無(wú)變化為視力升高＜0.1或視力下降 ＜0.1;進(jìn)展為視力下降≥0.1［5］。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用 χ2檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除等級(jí) 額下入路組腫瘤全切除率顯著高于翼點(diǎn)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤腫瘤切除等級(jí)比較

2.2 視力改善情況 兩組患者術(shù)后視力改善情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.3 并發(fā)癥 額下入路組發(fā)生并發(fā)癥5例(13.51%)，其中1例額葉腦挫裂傷，長(zhǎng)期處于昏迷狀態(tài);3例術(shù)后發(fā)生尿崩，經(jīng)保守治療痊愈;1例術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇，經(jīng)脫水及口服丙戊酸鎂片治療后癥狀得到控制，未再發(fā)作。翼點(diǎn)入路組發(fā)生并發(fā)癥4例(13.33%)，其中2例出現(xiàn)同側(cè)顳葉腦挫裂傷，伴腦內(nèi)血腫，1例出血量＜10 ml，經(jīng)保守治療后痊愈出院，1例因出血較多，形成腦疝死亡;1例因年齡較大，術(shù)后發(fā)生多臟器衰竭，長(zhǎng)期治療無(wú)效，家屬放棄治療;1例術(shù)后發(fā)生尿崩，經(jīng)保守治療痊愈。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 兩組鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤術(shù)后視力改善情況

3 討論

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤包括起源于鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平板及其后緣、視交叉溝和鞍膈的腦膜瘤，臨床發(fā)生率較高，發(fā)病高峰年齡段為30～60歲，女性發(fā)病率為男性的2倍［6-7］。本研究男女比例為20∶47，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。臨床研究表明，多數(shù)鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者存在不同程度視力障礙，本研究中多數(shù)患者首發(fā)癥狀也為視力障礙，隨著病情加重，單側(cè)視力障礙者逐漸進(jìn)展為雙側(cè)視力障礙，且顱內(nèi)壓逐漸升高，進(jìn)而引起頭痛、嘔吐等癥狀［8］。提示上述癥狀，尤其是視力障礙可作為早期篩查疑似病例的判斷依據(jù)。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的診斷和鑒別診斷主要依靠影像學(xué)檢查，病灶部位多呈現(xiàn)“菌傘樣”形態(tài)，體積較大的腫瘤還可出現(xiàn)鞍底改變［9］。

手術(shù)是治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的有效方式，但不同入路方法的選擇可能對(duì)治療結(jié)果產(chǎn)生較大影響。本研究中額下入路組腫瘤全切除率顯著高于翼點(diǎn)入路組，提示額下入路能夠獲得更好的視野，為腫瘤全切除提供了便利。經(jīng)額下入路包括單側(cè)額下及雙側(cè)額下入路兩種，其中單側(cè)額下入路對(duì)于對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈下方及視神經(jīng)的暴露欠佳，因此對(duì)于腫瘤直徑＞3 cm、對(duì)側(cè)視神經(jīng)壓迫明顯的患者不適用［10］。而雙側(cè)額下入路視野良好，對(duì)4個(gè)間隙暴露均良好，便于處理視神經(jīng)孔內(nèi)的腫瘤，這是翼點(diǎn)入路所達(dá)不到的，這也是額下入路能夠提高全切除率的原因［11］。翼點(diǎn)入路應(yīng)用也較廣泛，但其不能充分暴露同側(cè)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)和視交叉下表面，易造成病灶殘留，因此次全切除率較高［12］。但其無(wú)須切斷位于額下的嗅束，對(duì)嗅覺無(wú)明顯影響，這一點(diǎn)優(yōu)于額下入路。

視力改善情況是評(píng)價(jià)手術(shù)治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤效果的主要指標(biāo)。Khan等［13］的研究指出，盡管部分患者鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤可以全切除，但視力改善情況仍不理想。這是由于鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤患者視力改善情況受術(shù)前和術(shù)中多種因素的影響，患者年齡、病程、術(shù)前視力障礙嚴(yán)重程度、腫瘤大小等均可對(duì)術(shù)后視力改善情況產(chǎn)生影響［14］。本研究中兩組術(shù)后視力改善情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示手術(shù)入路方法與視力改善情況無(wú)明顯關(guān)系。

至于兩種入路方法的安全性，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微外科技術(shù)已經(jīng)逐漸成熟，正常操作患者一般不會(huì)死亡，手術(shù)器械的不斷改進(jìn)也有效避免了腫瘤周圍正常組織的不必要損傷，有效控制了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［15］。本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示不同入路方法并發(fā)癥發(fā)生率相似。

綜上所述，額下入路手術(shù)視野更佳，手術(shù)全切除率更高，但不同手術(shù)入路方法對(duì)術(shù)后視力恢復(fù)及并發(fā)癥無(wú)明顯影響。

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