馬東弟，楊振建，宋錦旭，高志峰，孫立恒，潘學(xué)文

近年來(lái)，我國(guó)手外傷發(fā)生率為49.7% ～76.0%［1］。由于手部組織具有皮膚厚而堅(jiān)韌、眾多纖維束將皮膚與掌腱膜相連、皮膚滑動(dòng)度小的解剖特點(diǎn)，所以在手部創(chuàng)傷及治療過(guò)程中極易形成皮膚軟組織缺損、血管神經(jīng)缺損、骨與肌腱外露等［2-3］，嚴(yán)重影響患者手部功能。目前，各類皮瓣修復(fù)手掌皮膚軟組織缺損的新趨勢(shì)為重建受區(qū)的感覺(jué)功能，恢復(fù)手掌部感覺(jué)，這也是手掌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后取得遠(yuǎn)期療效的首要條件［4］。本研究旨在探討采用吻合皮神經(jīng)的足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)手掌皮膚缺損的皮瓣成活率以及安全性和實(shí)用性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月—2014年1月河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院采用吻合皮神經(jīng)足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)手掌皮膚缺損23例，男13例，女10例;年齡18～61歲，平均36歲;右側(cè)16例，左側(cè)7例。皮膚缺損面積為3.6 cm×2.8 cm～7.0 cm×5.5 cm;其中單純性皮膚軟組織缺損9例，合并血管、神經(jīng)損傷5例，合并肌腱斷裂、外露3例，合并掌骨開(kāi)放性骨折6例。本組傷后8 h內(nèi)手術(shù)15例，清創(chuàng)后于10 d內(nèi)手術(shù)8例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前先行足部Allen試驗(yàn)、超聲多普勒探測(cè)足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的走行并測(cè)量手掌創(chuàng)面大小，根據(jù)創(chuàng)面大小用甲紫在足底非負(fù)重區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣。

1.2.2 手術(shù)操作:①麻醉與體位。采用臂叢和持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，取平臥位，患肢外展90°置于手術(shù)桌，上臂和大腿分別使用氣囊止血帶。②清創(chuàng)、吻合或固定。手掌創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后，對(duì)單純合并肌腱、血管、神經(jīng)斷裂4例，顯微鏡下行端端吻合;對(duì)合并手掌長(zhǎng)段血管、神經(jīng)、肌腱缺損4例，切取含足底內(nèi)側(cè)動(dòng)、靜脈、神經(jīng)、趾長(zhǎng)屈肌腱的足底內(nèi)側(cè)復(fù)合組織瓣在顯微鏡下與手掌受區(qū)相應(yīng)組織行橋接吻合;合并骨折6例，行克氏針交叉內(nèi)固定治療。供區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣大于受區(qū)缺損1.0～2.0 cm。③供區(qū)皮瓣的切取。以內(nèi)踝后方脛后動(dòng)脈及足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈走行為皮瓣的軸心線，根據(jù)缺損大小及形態(tài)設(shè)計(jì)皮瓣;切開(kāi)皮膚及皮下組織，暴露脛后動(dòng)靜脈及神經(jīng);切開(kāi)趾母展肌，并切斷跖腱膜(跖腱膜應(yīng)包含在皮瓣內(nèi))，在足底內(nèi)側(cè)肌間隔內(nèi)解剖出足底內(nèi)側(cè)動(dòng)、靜脈主干及伴行的足底內(nèi)側(cè)神經(jīng);由外向內(nèi)掀起皮瓣，束間分離足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)皮支至所需長(zhǎng)度，保證皮瓣內(nèi)皮支的完整性。注意足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)主干應(yīng)保留在原位，不能損傷;將動(dòng)脈皮支完整保留在皮瓣內(nèi)。結(jié)扎足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，并向近端游離此動(dòng)脈至足夠長(zhǎng)度。放松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)與足趾血運(yùn)良好后，在皮瓣近端5 cm處斷蒂。供區(qū)采用中厚皮片移植，加壓包扎。④手部創(chuàng)面修復(fù)。將皮瓣覆蓋手掌創(chuàng)面，通過(guò)腕部皮下寬松隧道將皮瓣血管、神經(jīng)蒂引至腕部橈側(cè)鼻咽窩處，在顯微鏡下對(duì)足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈與橈動(dòng)脈行端端吻合，伴行足底內(nèi)側(cè)靜脈與鼻咽窩橈靜脈(或頭靜脈)行端端吻合，足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)皮支與橈神經(jīng)淺支行端端(或端側(cè))吻合。皮瓣下放置引流條引流。術(shù)畢，患手及腕關(guān)節(jié)功能位石膏托固定制動(dòng)，敷料包扎時(shí)留置皮瓣觀察窗口，以觀察皮瓣血運(yùn)。

1.3 術(shù)后處理 嚴(yán)格臥床休息1周，恒溫18～26℃，石膏托固定2～3周，抬高患肢30°，予抗感染、抗凝、抗痙攣治療，輔以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥治療，觀察皮瓣血運(yùn)。術(shù)后24～48 h拔除引流條，2周拆線。單純手掌皮膚缺損者，術(shù)后3周拆石膏后行功能鍛煉;合并骨折、血管、神經(jīng)及肌腱損傷者，術(shù)后石膏固定4周。

1.4 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)潘生德等［5］手功能改進(jìn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，從手的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、外觀、工作能力等四方面進(jìn)行手功能及外觀恢復(fù)情況綜合評(píng)價(jià)，其中13～16分為優(yōu)，9～12分為良，5～8分為可，≤4分為差。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 23例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間2.0～3.5 h，平均2.5 h;切取皮瓣面積為4.6 cm×3.8 cm ～8.0 cm×6.5 cm。

2.2 功能評(píng)價(jià) 本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～36個(gè)月，平均18個(gè)月。根據(jù)潘生德等［5］手功能改進(jìn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):①優(yōu)19例(82.6%)。創(chuàng)面一期愈合，愈合時(shí)間為7～14 d;皮瓣及植皮完全成活;術(shù)后1年復(fù)查見(jiàn)手掌外觀飽滿，皮瓣色澤紅潤(rùn)，但略顯臃腫，瘢痕不明顯，神經(jīng)功能恢復(fù)滿意;兩點(diǎn)區(qū)分試驗(yàn)4～8 mm，出汗試驗(yàn)明顯，觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)恢復(fù)滿意;各指指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度達(dá)正常范圍，完全恢復(fù)正常生活及工作。②良3例(13.0%)。皮瓣基本成活，遠(yuǎn)端部分壞死;足底供區(qū)植皮部分壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥后創(chuàng)面二期愈合，愈合時(shí)間為12～21 d;術(shù)后1年復(fù)查見(jiàn)手掌外觀較飽滿，色澤紅潤(rùn)，神經(jīng)恢復(fù)較滿意;兩點(diǎn)區(qū)分試驗(yàn)5～9 mm，出汗試驗(yàn)較明顯，觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)恢復(fù)較滿意;各指指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度受限10～15°，較好恢復(fù)生活及工作。③差1例(4.3%)。術(shù)后吻合動(dòng)脈頑固性痙攣，多次探查并重新吻合無(wú)效，手術(shù)后第4天皮瓣完全壞死，遂行帶蒂腹股溝皮瓣移植，再次術(shù)后2周斷蒂，皮瓣成活;足底供區(qū)植皮完全成活;各指屈伸功能明顯受限，手功能恢復(fù)欠佳。

2.3 典型病例 男，29歲，主因左手被攪拌機(jī)絞扎2 h入院。左手掌皮膚缺損清創(chuàng)術(shù)后換藥治療4 d，創(chuàng)面肉芽組織新鮮(圖1);遂采用吻合皮神經(jīng)的足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)手掌皮膚缺損，皮膚缺損面積為6.0 cm×4.6 cm，術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)，以內(nèi)踝后方脛后動(dòng)脈及足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈走行為軸心線，切取皮瓣面積為7.0 cm×5.5 cm(圖2);術(shù)后第3天，受區(qū)切口對(duì)合整齊，皮瓣顏色紅潤(rùn)，血運(yùn)良好(圖3);術(shù)后1年，皮瓣色澤較好，因掌腱膜攣縮而致皮瓣略顯臃腫(圖4)。

圖1 左手掌皮膚缺損創(chuàng)面;

圖2 吻合皮神經(jīng)的足底內(nèi)側(cè)皮瓣

;圖3 術(shù)后3 d皮瓣存活情況;

圖4 術(shù)后1年皮瓣存活情況

3 討論

本組23例術(shù)后手功能及外觀恢復(fù)均良好。我們體會(huì)這種皮瓣移植方法有明顯優(yōu)勢(shì):①符合“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)損傷小”的組織移植原則［6-8］。②手部創(chuàng)面取足部相應(yīng)部位皮瓣進(jìn)行修復(fù)，符合組織重建原則［6-8］。③在足底內(nèi)側(cè)非負(fù)重區(qū)取皮瓣，切取后對(duì)足部功能影響不大［9］。④皮瓣供區(qū)隱蔽，色澤與受區(qū)相近，且皮厚耐磨，皮下組織有皮系韌帶，皮膚滑動(dòng)度小，利于足行走及手持物［10-11］。⑤皮瓣血供豐富、易成活，可與受區(qū)皮神經(jīng)相互吻合或橋接，術(shù)后皮瓣感覺(jué)恢復(fù)，可更好地恢復(fù)手掌功能。⑥可同時(shí)切取帶趾長(zhǎng)屈肌腱復(fù)合組織瓣，滿足修復(fù)手掌復(fù)合創(chuàng)傷的需要。⑦供區(qū)皮瓣足底內(nèi)側(cè)動(dòng)、靜脈均較粗大，位置表淺、恒定，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，且可根據(jù)需要向近端延續(xù)為脛后動(dòng)、靜脈，皮瓣血管蒂較長(zhǎng)，使用方便。但這種皮瓣移植方法也存在不足:①手掌受區(qū)張力大，皮瓣成活后易收縮而略顯臃腫，切口易形成明顯線狀瘢痕。②犧牲足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)皮支與足底內(nèi)側(cè)動(dòng)、靜脈(或脛后動(dòng)、靜脈)，可造成相應(yīng)支配區(qū)域感覺(jué)缺失、血供不足等。③顯微外科技術(shù)要求較高，供養(yǎng)皮瓣的皮支血管有變異性，不適于在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展。

筆者認(rèn)為，為提高手術(shù)成功率，需注意以下幾點(diǎn):①充分術(shù)前準(zhǔn)備，行Allen試驗(yàn)了解足趾血供情況，超聲多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈走行和部位，標(biāo)記皮瓣皮支位置和切取范圍，切取皮瓣應(yīng)大于創(chuàng)面約1 cm。②整個(gè)手術(shù)過(guò)程應(yīng)在止血帶下進(jìn)行，保持視野清晰，防止誤傷血管蒂及筋膜穿支。③足底內(nèi)側(cè)動(dòng)、靜脈走行于深筋膜(跖腱膜)深層，切取時(shí)將皮瓣周緣皮膚與深筋膜間斷縫合，防止皮膚與深筋膜分離而損傷動(dòng)、靜脈血管向皮膚的穿支［12-13］。④皮瓣應(yīng)在足底非負(fù)重區(qū)設(shè)計(jì)，遠(yuǎn)端應(yīng)在足底負(fù)重區(qū)第一跖骨頭以近1～2 cm，內(nèi)側(cè)界為足底內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)界距足外側(cè)緣1.5 cm［14-15］。⑤足底內(nèi)側(cè)動(dòng)、靜脈與足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)伴行，切取時(shí)需將血管與神經(jīng)分離，解剖時(shí)注意不能損傷動(dòng)脈及神經(jīng)。⑥轉(zhuǎn)移皮瓣應(yīng)具有良好的感覺(jué)功能［16-17］，故術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)進(jìn)入皮瓣的神經(jīng)皮支，切勿損傷。⑦術(shù)后應(yīng)有確切的外固定，以防因手指活動(dòng)而牽拉血管蒂致血管痙攣，影響皮瓣成活［18-19］。

總之，帶皮神經(jīng)的足底內(nèi)側(cè)皮瓣游離移植具有解剖位置恒定、供區(qū)損傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)便、皮瓣成活率高、術(shù)后手功能及外觀恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn);另外，同時(shí)切取帶肌腱、血管、神經(jīng)的復(fù)合組織瓣可滿足手掌不同損傷的移植需要。因此，帶皮神經(jīng)的足底內(nèi)側(cè)皮瓣是修復(fù)手掌皮膚缺損的理想皮瓣。

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