李紹祥，熊錦華，曹建彪，范公忍，姜?jiǎng)佻?，劉科?/p>

腹水是肝硬化失代償期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，肝硬化失代償期并發(fā)腹水患者3年的生存率＜50%［1］，約10%最終發(fā)展為頑固性腹水，提示已至肝病晚期，患者大部分死于該期，故頑固性腹水的治療至關(guān)重要［2-3］。自體腹水超濾濃縮腹腔內(nèi)回輸(以下簡稱腹水濃縮回輸)是治療肝硬化頑固性腹水的一種有效方法。北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍肝病治療中心于2013年1—11月采用補(bǔ)氣活血利水方聯(lián)合腹水濃縮回輸治療45例肝硬化頑固性腹水，取得了較好的近期效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為肝硬化腹水患者。②經(jīng)限制水鈉攝入和應(yīng)用大劑量利尿劑等嚴(yán)格內(nèi)科治療后腹水無明顯減少，腹水＞3個(gè)月。③血鈉＜130 mmol/L，腎小球過濾率＜125 ml/min。排除標(biāo)準(zhǔn):急性上消化道出血、肝性腦病、心血管等嚴(yán)重疾病，嚴(yán)重腹腔感染患者，合并惡性腫瘤患者，近2周內(nèi)服用過中藥湯劑，不能完成治療者。

1.2 臨床資料 本組90例，按治療方法分為觀察組和對照組各45例，觀察組男34例，女11例;平均年齡50.2歲;平均病程7.2個(gè)月;腹水性質(zhì):漏出液22例，滲出液23例。對照組男36例，女9例;平均年齡48.9歲;平均病程6.6個(gè)月;腹水性質(zhì):漏出液26例，滲出液19例。兩組性別、年齡、病程、腹水性質(zhì)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 兩組均給予常規(guī)治療和腹水濃縮回輸，觀察組在此基礎(chǔ)上加用補(bǔ)氣活血利水方藥，服用2周。治療開始后6周為觀察時(shí)間點(diǎn)。

1.3.1 腹水濃縮回輸:采用FSCLZLY-B型腹水超濾治療儀(北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍肝病治療中心自行研制，專利號:99213523.0)。按腹腔穿刺常規(guī)操作，將腹水自左下腹引入動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)，以正壓泵控制腹水流速為150～250 ml/min，腹水通過濾過器時(shí)在負(fù)壓泵作用下使水及中、小分子等物質(zhì)濾出，濃縮后的腹水經(jīng)靜脈導(dǎo)管自患者右上腹回輸入腹腔。全過程為密閉式無菌操作，一次性將腹水清除，至不能引流出腹水為止，治療后腹部雙側(cè)穿刺點(diǎn)用腹帶加壓包扎。一次治療時(shí)間1.5～3 h，1或2周治療1次。

1.3.2 補(bǔ)氣活血利水基本方:生黃芪30 g，黨參20 g，生白術(shù)20 g，丹參30 g，桃仁10 g，澤蘭10 g，水紅花子 10 g，茯苓 20 g，豬苓 15 g，澤瀉15 g，車前子(包)20 g，水煎口服，每天1劑。轉(zhuǎn)氨酶升高18例，加用雞骨草30 g，垂盆草30 g;膽紅素升高13例，加用茵陳20 g，炒梔子10 g，大黃6 g。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組臨床療效，肝、腎功能變化情況;應(yīng)用免疫速率散射比濁法(BECKMAN GOULTER公司儀器)檢測治療前后腹水中IgG、IgM、IgA含量;T細(xì)胞亞群測定采用EPICSXI型流式細(xì)胞儀(GOULTER公司)，熒光標(biāo)記單克隆抗體CD3+、CD4+及 CD8+購自 BECKMAN GOULTER公司;不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:患者腹脹消失或輕微，尿量增加至1000 ml/d以上，雙下肢水腫消失，或少量腹水持續(xù)時(shí)間＞1個(gè)月。有效:腹脹明顯減輕、尿量增加，腹水在治療后2周逐漸增多。無效:1周后腹水又恢復(fù)到治療前水平［4］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組肝硬化頑固性腹水臨床療效(例)

2.2 肝腎功能 治療后兩組肝腎功能均較治療前明顯改善，且觀察組肝功能優(yōu)于對照組(P＜0.05)，但兩組腎功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組肝硬化頑固性腹水治療前后肝腎功能變化(x±s)

2.3 體液免疫學(xué)指標(biāo) 治療后兩組腹水中IgG、IgM、IgA及補(bǔ)體C3水平均較治療前明顯升高，且觀察組較對照組升高更明顯(P＜0.05)，見表3。

2.4 細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo) 治療后兩組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較治療前均增加，CD8+較治療前下降(P＜0.05);治療后觀察組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較對照組升高更明顯，CD8+下降也明顯(P＜0.05)，見表4。

2.5 不良反應(yīng) 兩組主要不良反應(yīng)為發(fā)熱、肝性腦病、血壓下降，觀察組分別為9、5、8例，對照組分別為13、7、11例，均給予相應(yīng)處理后好轉(zhuǎn)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為48.9%低于對照組的68.9%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 兩組肝硬化頑固性腹水治療前后體液免疫學(xué)指標(biāo)(x±s)

表4 兩組肝硬化頑固性腹水治療前后細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo)變化(x±s)

3 討論

腹水濃縮回輸能夠在短期內(nèi)緩解癥狀，解決壓迫癥狀及減少蛋白丟失［5-6］，但不能解除腹水發(fā)生的根本原因，所以遠(yuǎn)期療效欠佳。本研究所用補(bǔ)氣活血利水方中的黃芪、黨參、白術(shù)通過補(bǔ)益氣血促進(jìn)肝臟合成功能，增加白蛋白生成［7］;丹參、桃仁、澤蘭、水紅花子活血化瘀，抑制肝纖維化，可改善肝臟微循環(huán)，降低門脈壓力;茯苓、豬苓、澤瀉、車前子有利水之功，通過利尿減少腹水;澤蘭、水紅花子除活血化瘀尚有利水之效，以上藥物針對肝硬化腹水氣虛、瘀血、水飲互結(jié)的病機(jī)，通過補(bǔ)氣活血利水多個(gè)環(huán)節(jié)，可有效減緩腹水復(fù)發(fā)速度，在較長時(shí)間發(fā)揮作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，兩組治療后肝腎功能與治療前比較均改善，且觀察組肝功能改善情況優(yōu)于對照組。提示在改善癥狀、體征和肝功能方面，腹水濃縮回輸治療肝硬化頑固性腹水有效，但加用補(bǔ)氣活血利水方治療效果更佳。本研究結(jié)果還顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示補(bǔ)氣活血利水方安全性可靠。

腹水濃縮器既有腹膜的透析功能，也有腎小球的濾過功能，其主要是截留蛋白，畢竟肝硬化頑固性腹水的原發(fā)因素是肝病，腎功能受影響是繼發(fā)的，也較輕微，一旦腹壓迅速降低，解除了腹水對腎臟血管的壓迫，加上肝功能改善，輕微受影響的腎功能也隨之改善，這可能是兩組在改善肝功能方面有差異，但在改善腎功能方面并無差異的原因。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來講，肝硬化頑固性腹水患者的體液免疫與細(xì)胞免疫功能均發(fā)生紊亂，CD4+和CD8+的變化可以用來有效評價(jià)晚期腫瘤患者的免疫狀態(tài)［8］，CD4輔助性 T細(xì)胞，特別是 Th1和 Th2細(xì)胞能夠反映機(jī)體的免疫功能狀態(tài)［9］。有研究報(bào)道，補(bǔ)氣活血利水方中的黃芪對正常小鼠的細(xì)胞免疫、體液免疫及巨噬細(xì)胞功能均有明顯增強(qiáng)作用［10］，能夠提高免疫功能低下小鼠CD4+水平，抑制 CD8+T 表達(dá)，升高 CD4+/CD8+ 比值［11-12］;黨參、生白術(shù)、茯苓可增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞活性及升高IgM水平。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后腹水中IgG、IgM、IgA及補(bǔ)體C3含量均高于治療前，且觀察組治療后升高更顯著;治療后兩組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較治療前上升，CD8+較治療前下降。提示腹水濃縮回輸治療后患者體液免疫功能得到了恢復(fù)，降低了自發(fā)性腹膜炎發(fā)生的概率［13-14］，且能較好的改善患者的細(xì)胞免疫功能，加用中藥補(bǔ)氣活血利水方后具有協(xié)同增效作用。

綜上所述，補(bǔ)氣活血利水方結(jié)合腹水濃縮回輸治療肝硬化頑固性腹水，具有改善臨床癥狀和體征，提高患者免疫功能的作用，且安全性較高，但能否顯著改善患者生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間，還有待進(jìn)行多中心、大樣本隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

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