白素芬 梁小青 仝會(huì)坤

隨著年齡的增長(zhǎng)、骨質(zhì)疏松、外傷等因素，使得老年病人患股骨頸骨折、股骨頭壞死等病癥越來越多，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨之增加，但老年患者各器官的生理機(jī)能都有不同程度的減退，使得老年人術(shù)后譫妄的發(fā)生率遠(yuǎn)高于年輕人［1］。另外，老年人腦供血量減少，葡萄糖代謝功能降低，這些均易導(dǎo)致譫妄的發(fā)生。所以，對(duì)于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者，要警惕術(shù)后譫妄的發(fā)生。預(yù)防術(shù)后譫妄是護(hù)理的主要目標(biāo)。我科對(duì)42例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行了護(hù)理干預(yù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2013年5月至2014年3月我科共收治老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者84例作為研究對(duì)象，選擇標(biāo)準(zhǔn):具有口頭和書面表達(dá)能力的患者，且患者自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)有:(1)不同意簽署書面的知情同意;(2)存在智力障礙或?qū)柧韮?nèi)容理解困難，不能進(jìn)行有效地面談的;(3)患有精神癥性疾病;(4)有嚴(yán)重軀體疾病或殘疾者。其中男37例，女47例;年齡70～80歲70例，81～86歲14例。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組42例。均在全麻下行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2 方法 根據(jù)譫妄分級(jí)量表(DRS-R-98)來評(píng)分。該量表為譫妄分級(jí)量表的修訂版，具有良好的特異性、敏感性及可靠性。用于譫妄嚴(yán)重程度的初次評(píng)定和再次評(píng)定。13項(xiàng)內(nèi)容的總分合計(jì)為癥狀的嚴(yán)重總分。每一項(xiàng)目得分分為0、1、2、3分，其中涵蓋了言語、思維、過程、運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)以及認(rèn)知等內(nèi)容。總分為46分，嚴(yán)重程度分最高為39分，根據(jù)Trzepacz等研究，DRS-R-98總分的最佳界值為17.75分，DRS-R-98嚴(yán)重程度的最佳界值為15.25，目前，臨床上將DRS-R-98量表總分和嚴(yán)重程度界值分別確定為17.75和15.25，即總分≥18分或嚴(yán)重程度≥15分即診斷為譫妄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后譫妄評(píng)估情況比較 2組患者術(shù)前譫妄分級(jí)量表評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后2組評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后譫妄分級(jí)量表評(píng)分的情況比較n=42，分，±s

表1 2組患者術(shù)后譫妄分級(jí)量表評(píng)分的情況比較n=42，分，±s

組別 術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組5.1±2.9 10.7±2.0對(duì)照組 6.4±2.7 15.4±4.1*

注:與試驗(yàn)組比較，*P＜0.05

2.2 2組患者發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率 試驗(yàn)組發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率(4.76%)明顯低于對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥(9.52%)的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.17，P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率 n=42，例

2.3 2組對(duì)護(hù)理工作的滿意度的情況比較 試驗(yàn)組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度(92.86%)明顯高于對(duì)照組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度(83.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.5，P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度的情況比較 n=42，例(%)

3 討論

由此研究可看出，老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較高，一般為15%～53%，要做好護(hù)理干預(yù)，首先應(yīng)認(rèn)識(shí)到發(fā)生術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，有術(shù)前存在的癡呆、抑郁癥、認(rèn)知功能障礙，酗酒，營(yíng)養(yǎng)不良，不良功能狀態(tài)，高齡＞65歲，聽力或視力障礙，低氧血癥，脫水，術(shù)后電解質(zhì)紊亂和低血糖，剝奪睡眠，環(huán)境因素，紅細(xì)胞壓積低，貧血需多次輸血，應(yīng)用藥物等，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)以上因素做好患者的護(hù)理干預(yù)［2］。

3.1 環(huán)境與溝通 營(yíng)造舒適安靜的環(huán)境、加強(qiáng)護(hù)患溝通、減輕患者的焦慮，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者緊張、焦慮等心理危機(jī)征象，了解其原因和心理需求，對(duì)不同年齡、不同知識(shí)結(jié)構(gòu)、不同層次的患者，以不同方式實(shí)施有效的心理宣教?；颊呷朐汉笞⒁飧纳撇∈噎h(huán)境，營(yíng)造安靜、舒適氛圍，護(hù)士多與患者及家屬交流，語氣溫和，講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，對(duì)有吸煙及飲酒史者，應(yīng)勸其在術(shù)前1周內(nèi)禁煙、酒。通過護(hù)理干預(yù)，減輕患者不良心理反應(yīng)，從而調(diào)整患者心、身處于最佳狀態(tài)，是進(jìn)行手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.2 有效改善患者各種基礎(chǔ)疾病 治療患者術(shù)前代謝異常、缺氧、脫水、心力衰竭和感染，積極糾正發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，注意防止損傷皮膚，這對(duì)預(yù)防傷口感染有重要意義。備皮后，囑患者清洗會(huì)陰及備皮區(qū)域的皮膚。認(rèn)真完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，全面了解患者各臟器功能、營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫力情況。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，可有效降低患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，縮短病程。

3.3 提供家庭和社會(huì)的支持，做好安全保障 鼓勵(lì)家屬多陪伴老人，多與患者交流，保持患者情緒穩(wěn)定、消除焦慮及自我形象紊亂。護(hù)理人員多與患者交流，了解其身心需要，交流時(shí)，使用尊稱，多鼓勵(lì)患者，使患者能夠坦然對(duì)待疾?。?］。

3.4 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征 監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓15～30 min 1次，平穩(wěn)后1～2 h 1次，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生處理。觀察患者的神志及精神狀態(tài)。如出現(xiàn)幻覺、妄想、有過激行為或極度安靜、嗜睡等，要警惕譫妄的發(fā)生。記錄24 h出入量及重癥記錄。

3.5 疼痛護(hù)理 評(píng)估患者疼痛的程度，指導(dǎo)患者要放松，不要緊張，應(yīng)用三通接鎮(zhèn)痛泵，72 h拔除。必要時(shí)肌內(nèi)注射止疼藥。

3.6 觀察患肢血運(yùn)情況，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生 對(duì)于高齡、肥胖、心功能不全、長(zhǎng)期制動(dòng)等血栓形成的危險(xiǎn)因素，要格外注意。注意觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹情況、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，給予患肢穿彈力襪，2次/d氣壓泵治療，增加血流速度。遵醫(yī)囑給予低分子肝素皮下注射，應(yīng)用10 d左右。

3.7 關(guān)節(jié)脫位 搬運(yùn)患者、翻身及使用便盆時(shí)，要特別注意，應(yīng)將骨盆整個(gè)托起，切記屈髖動(dòng)作。術(shù)后6 h由專護(hù)負(fù)責(zé)翻身，防止髖關(guān)節(jié)脫位。注意觀察雙下肢是否等長(zhǎng)，肢體有無內(nèi)旋或外旋、局部有無疼痛和異物突出感，有發(fā)生上述情況，即報(bào)告醫(yī)生，明確有無脫位，及時(shí)予以復(fù)位。

3.8 肺栓塞 肺栓塞是人工全髖置換術(shù)后常見的并發(fā)癥。表現(xiàn)為呼吸急促、心率加快、煩躁不安或表情淡漠，重者引起呼吸困難、嚴(yán)重發(fā)紺、昏迷、甚至因呼吸循環(huán)而突然死亡。護(hù)士應(yīng)注意對(duì)患者的呼吸狀況進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化，及時(shí)進(jìn)行處理。

3.9 感染 是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。圍手術(shù)期正規(guī)使用抗生素，保持室內(nèi)溫濕度適宜，空氣新鮮。定時(shí)換藥，定時(shí)翻身、扣背，指導(dǎo)深呼吸、有效的咳嗽，有尿管的會(huì)陰護(hù)理2次/d，必要時(shí)膀胱沖洗，預(yù)防尿路感染。

3.10 譫妄的觀察及護(hù)理 譫妄大多起病急，突然發(fā)生，少數(shù)患者有1～2 d的前驅(qū)期，表現(xiàn)為倦怠、焦慮、恐懼、失眠、多夢(mèng)等，出現(xiàn)譫妄時(shí)，患者意志、知覺、思維、記憶、情緒、神經(jīng)功能障礙，存在不自主運(yùn)動(dòng)和睡眠節(jié)律紊亂，一天內(nèi)癥狀呈波動(dòng)性，表現(xiàn)為晝輕夜重或落日效應(yīng)，以黃昏時(shí)病情加重。護(hù)士加強(qiáng)巡視，患者有不適癥狀時(shí)，寬慰患者，不要嚴(yán)厲指責(zé)、訓(xùn)斥［4］。

3.11 康復(fù)鍛煉 術(shù)后患肢保持外展中立位，兩腿間放一梯型墊或軟枕，可行雙下肢的踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌收縮訓(xùn)練，抬臀皮膚護(hù)理，進(jìn)而練習(xí)從坐位到站位、扶助行器行走等鍛煉。功能鍛煉因人而異、循序漸進(jìn)。功能康復(fù)階段要密切觀察患者情緒、態(tài)度、言語及精神癥狀。

3.12 健康指導(dǎo) 用助行器練習(xí)行走直至棄杖;6～8周避免性生活;防止患側(cè)下肢極度外展，并避免受壓;出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)異常，及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查咨詢。

1 馬永紅主編.骨科疾病護(hù)理.第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008.47.

2 劉志雄，王衛(wèi)清，雷銘主編.實(shí)用骨科護(hù)理手冊(cè).第1版.北京科學(xué)技術(shù)出版社，2008.318-322.

3 王敏霞.影響老年人身心健康的原因分析及護(hù)理對(duì)策.解放軍護(hù)理雜志，2008，25:36-37.

4 王小濱，黃工怡，李維斌.老年患者手術(shù)后譫妄的預(yù)防和治療.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2003，22:126-128.