張玉清 劉建鋒 馬京華 韓秀菊 劉敏 韓桂秀 朱桂軍

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是臨床常見疾病，危重癥患者由于本身疾病的復(fù)雜性，發(fā)生率明顯高于其他人群［1］。危重癥患者一旦并發(fā)DVT，將增加住院天數(shù)，延長康復(fù)時間，可導(dǎo)致下肢功能部分或完全喪失。同時下肢血栓脫落后可發(fā)生肺栓塞，嚴重者危及生命。因此，對于危重癥患者而言，如何預(yù)防DVT的發(fā)生至關(guān)重要。近年來各種研究在預(yù)防DVT方面取得了一些療效，但DVT病因復(fù)雜，而危重癥患者在DVT的預(yù)防和治療等方面也有著明顯的特殊性，單一措施的應(yīng)用效果并不顯著［2］。集束化治療(bundles of care)是指跟某種疾病過程相關(guān)的包含多個元素的一組干預(yù)措施，每個元素都經(jīng)臨床證實能提高患者結(jié)局，而且它們的共同實施比單獨執(zhí)行具有更優(yōu)的效果。因此，根據(jù)最新的循證醫(yī)學證據(jù)，我科室制定了適合基層醫(yī)院推廣的集束化治療措施，本研究將集束化治療措施用于預(yù)防危重癥患者深靜脈血栓的發(fā)生，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月至2014年6月在我院ICU住院的患者209例，所有符合病例隨機分為試驗組(n=106)，對照組(n=103)，2組患者在平均年齡、性別分布、病因構(gòu)成、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準:①符合2006年《中國重癥加強治療病房(ICU)建設(shè)與管理指南》ICU的收治范圍;②住ICU時間≥5 d;③意識清楚，格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥10分。

1.2.2 排除標準:①入科24 h內(nèi)經(jīng)多普勒超聲證實已發(fā)生下肢DVT的;②充血性心力衰竭急性期(心功能Ⅳ級);③惡性腫瘤及既往有靜脈栓塞病史的患者。

表1 2組患者一般情況比較

1.3 方法 所有患者根據(jù)相關(guān)疾病進行常規(guī)治療和監(jiān)護，對照組根據(jù)醫(yī)囑給與雙下肢氣壓治療和或低分子肝素日1～2次/d進行DVT的預(yù)防，試驗組在此基礎(chǔ)上，采用集束化治療措施，具體如下:(1)指導(dǎo)或幫助患者完成2次/d踝關(guān)節(jié)主動運動，足背伸曲上下范圍＞60°并在最大位置保持5 s，每側(cè)肢體活動50次。(2)每天分2次進行雙下肢間歇充氣治療，鎮(zhèn)靜及活動受限的患者每8小時1次，15～20 min/次。(3)下肢搖高15°～20°，并注意充分保暖。(4)選擇頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置管，加強深靜脈置管的護理，避免下肢靜脈穿刺。(5)低分子肝素皮下注射1次，嚴格掌握其用量及方法。

1.4 觀察指標 賽科希德SA-6000自動血流變測試儀，西門子S2000多普勒彩色超聲儀，韓國POWER -Q6000氣壓治療儀，菲利普心電監(jiān)護儀。(1)監(jiān)測入科時及轉(zhuǎn)科前的血黏度。(2)于患者入科12 h內(nèi)、入科5 d、轉(zhuǎn)科前分別檢查下肢靜脈血管超聲，記錄血流速及血栓形成情況。(3)記錄試驗組患者進行干預(yù)措施(1)和(2)前、后(30 min)的心率、血壓(平均動脈壓)。(4)所有患者于轉(zhuǎn)科前完成舒適度及滿意度的調(diào)查:參照美國國立衛(wèi)生研究所制訂的視覺模擬評分法評定舒適度:0～2表示舒適，3～5表示輕度不適，6～8表示中度不適，9～10表示重度不適;滿意度調(diào)查表自行設(shè)計，分為非常滿意、滿意、不滿意、非常不滿意四個選項。(5)比較2組患者的ICU住院日、DVT的發(fā)生率、轉(zhuǎn)出ICU及痊愈出院的比例。

1.5 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血液流變學比較 2組患者入科時全血黏度指標均衡，給予不同的干預(yù)措施后，轉(zhuǎn)科前監(jiān)測出現(xiàn)差異，試驗組的全血高切黏度和低切黏度均低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者血液流變學的指標變化的比較mPa·s，±s

表2 2組患者血液流變學的指標變化的比較mPa·s，±s

組別 全血高切黏度入科時 轉(zhuǎn)科前全血低切黏度入科時 轉(zhuǎn)科前試驗組(n=106)4.1±0.7 3.9±0.8 10.4±1.2 9.7±2.2對照組(n=103) 4.1±0.7 4.2±1.0 9.9±2.4 9.1±1.9 t值0.51 2.11 1.90 2.09 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 2組下肢靜脈血流速度比較 入科時(12 h內(nèi))行雙下肢靜脈多普勒超聲檢查，入選病例均無DVT發(fā)生及既往栓塞病史，并分別監(jiān)測入科時及入科5 d后患者下肢靜脈的血流速，入科時2組差異無統(tǒng)計學意義，入科5 d后不但試驗組患者下肢靜脈血流速高于對照組(P＜0.05)，同時與入科時相比也有增高(P＜0.05)，而對照組前后比較無明顯變化(P＞0.05)。見表3。

表3 2組患者下肢靜脈血流速度比較cm/s，±s

表3 2組患者下肢靜脈血流速度比較cm/s，±s

組別 入科時 入科5 d t值 P值試驗組(n=106)19±5 21±4 2.61 ＜0.05對照組(n=103) 18±5 19±6 1.75 ＞0.05 t值1.83 2.35 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 試驗組血壓、心率變化 觀察試驗組進行主動及被動運動前后的心率、血壓(平均動脈壓)，運動后有增高的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 試驗組護理前后血壓、心率比較n=106，±s

表4 試驗組護理前后血壓、心率比較n=106，±s

項目 運動前 運動后 t值 P值心率(次/min)79±24 84±18 1.89 ＞0.05平均壓(mm Hg)83±16 86±14 1.92 ＞0.05

2.4 2組舒適度和滿意度比較，試驗組ICU期間的舒適度及滿意度均高于對照組(P＜0.05)。見表5。

表5 2組患者的舒適度及滿意度比較例(%)

2.5 2組療效評價 試驗組患者平均住ICU日低于對照組，患者轉(zhuǎn)出ICU的比例數(shù)及痊愈出院率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表6。

表6 2組治療效果評估指標比較 例(%)

3 討論

3.1 本研究發(fā)現(xiàn)采取集束化治療措施的試驗組患者的全血高切黏度指標和低切黏度均低于對照組(P＜0.05);入科5 d時試驗組患者下肢靜脈血流速高于對照組，與入科時相比也有增高(P＜0.05);試驗組患者平均住ICU時間、DVT的發(fā)生率低于對照組，而轉(zhuǎn)出ICU及痊愈出院的比例均高于對照組(P＜0.05)。說明本研究中采用的集束化治療措施可改善血流變學指標，促進下肢靜脈循環(huán)，從而減少DVT的發(fā)生，顯著縮短了 ICU滯留時間，提升轉(zhuǎn)出 ICU的比例和治愈率。

本次研究中采用的集束化治療措施根據(jù)危重癥患者的病理生理特點［3，4］，參照指南及循證醫(yī)學證據(jù)，針對發(fā)生DVT三大主要因素［5］:血液高凝狀態(tài)、血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷，做到有的放矢的預(yù)防。原因分析如下:(1)踝關(guān)節(jié)主動運動可促使小腿三頭肌與脛腓肌群收縮，促進下肢的血液回流［6］;(2)氣壓治療儀促進新陳代謝，保持肢體體溫，通過不同階梯差的擠壓作用，使下肢血流序貫加速，減少凝血因子黏附，聚集，防止血栓形成;(3)雙下肢抬高，利于下肢靜脈回流［7］，減少血管收縮，改善肢體局部溫度變化帶來的血流緩慢;(4)規(guī)避對下肢靜脈的直接損傷，保護靜脈內(nèi)皮［8］;(5)低分子肝素抗凝活性強，對凝血系統(tǒng)的影響較小，效果確切、安全［9］。

3.2 本研究同時發(fā)現(xiàn)，對試驗組患者進行集束化治療措施(1)和(2)后(30 min)的心率、血壓有增高的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);試驗組患者對舒適度及滿意度的評價均高于對照組，(P＜0.05)。說明采取集束化治療措施后對試驗組患者的心率、血壓的改變不顯著，患者機體的生理狀態(tài)未出現(xiàn)明顯的不利波動，相反試驗組患者在心理上表現(xiàn)出更積極地依從性，對整個治療過程有更高的評價和滿意度，符合集束化治療措施旨在為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)的理念［10］。

出現(xiàn)以上結(jié)果考慮與以下因素有關(guān):(1)ICU病房特殊的環(huán)境要求，患者易產(chǎn)生各種心理及軀體不適［11］，而采用集束化治療促使醫(yī)護人員有目的性的關(guān)注和溝通，能盡早消除患者的孤獨和陌生感;(2)指導(dǎo)和鼓勵患者進行主動運動踝關(guān)節(jié)有助于疏導(dǎo)心理壓力，緩解患者的恐慌和無助，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心; (3)集束化治療措施從運動、保溫、體位各個層面促進下肢靜脈的血液循環(huán)，改善了血液淤滯，保持肢體處于放松的相對舒適狀態(tài);(4)規(guī)避下肢的穿刺置管，輸液管路對體位的要求少，患者的主動活動空間更寬松，也減少了肢體暴露等不良因素的刺激;(5)采取有計劃的治療措施，隨時向患者展示專業(yè)和技術(shù)特點，增強了患者對醫(yī)護人員的信任感和自我安全感。

綜上所述，本研究證實采取集束化治療措施可以改善患者血流變指標，提升下肢靜脈血流速，減少DVT的發(fā)生，顯著縮短ICU滯留時間，提高轉(zhuǎn)出ICU及痊愈出院的比例;同時還發(fā)現(xiàn)，通過以指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)主動運動為主的一系列集束化措施，對危重患者的生理狀態(tài)穩(wěn)定無明顯不利的影響，患者主動依從性高，使各項措施發(fā)揮最大的效能，淡化身體的疼痛和不適，表現(xiàn)出更高的舒適度和滿意度，從身心兩方面促進患者得到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療救護，說明集束化治療措施應(yīng)用于危重癥患者預(yù)防深靜脈血栓形成是科學的、有效的，與傳統(tǒng)的被動預(yù)防措施相比具有針對性和目的性，預(yù)見和強化了危重癥患者的醫(yī)療安全意識，可顯著預(yù)防DVT，控制致死性肺栓塞的發(fā)生，盡快控制住病情，保證更多患者渡過疾病危重期，提高救治成功率，促進危重癥專科的救治水平和醫(yī)療質(zhì)量的不斷進步。

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