曾娟 艾軍玲

病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟所致的心肌性病變，臨床表現(xiàn)輕重不一，其取決于患兒的年齡，體質(zhì)，免疫功能及感染的病毒等多種因素，輕者可無癥狀或僅表現(xiàn)為胸悶、氣短、出長氣、心前區(qū)不適、胸痛等癥狀，病情較重者可因發(fā)生嚴(yán)重心律失常或急性心源性休克而猝死。本文對我院2014年7月至10月門診就診的25例4至18歲的有自覺不適癥狀兒童進(jìn)行臨床診斷檢查，并對常規(guī)心電圖(ECG)和24 h動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)結(jié)果進(jìn)行對比分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年7至10月門診就診患者25例，其中男18例(72%)，女7例(28%);年齡4～18歲，平均年齡(11±5)歲;以胸悶、出長氣為主訴就診，并且與活動(dòng)休息無關(guān)，主訴不定時(shí)自覺胸悶或喜出長氣，病程持續(xù)7～30 d，其中以胸悶為主的8例(32%)，以出長氣為主的17例(68%)。

1.2 方法 25例患兒均進(jìn)行ECG，DCP，血清生化檢查;進(jìn)行檢查前耐心地向患兒及其家屬講解檢查過程的注意事項(xiàng)，消除患兒緊張，恐慌心理，以提高檢查的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。ECG使用光電9103-p型十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)，患兒靜息平臥描記;DCG使用世紀(jì)-3000型動(dòng)態(tài)分析系統(tǒng)，采用十二導(dǎo)聯(lián)同步攜帶式閃光卡記錄儀，胸部安裝10個(gè)電極，受檢兒童連續(xù)佩戴記錄24 h，檢查前詳細(xì)講解檢查過程中的注意事項(xiàng)，由其親屬認(rèn)真記錄患者的日常生活活動(dòng)和相關(guān)的臨床癥狀，24 h后將閃存卡信息回輸，進(jìn)行電腦處理分析。由專業(yè)人員對連續(xù)記錄24 h心電資料進(jìn)行詳細(xì)分析給出報(bào)告;血清生化檢查使用全自動(dòng)生化分析儀7600-20，患兒清晨空腹采集血液。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢測方法監(jiān)測結(jié)果的比較 25例病例中，DCG結(jié)果正常11例(44%)，竇房游走心律4例(16%)，竇房游走心律合并間歇一度房室阻滯1例(4%)，其中3例游走心律發(fā)生時(shí)合并心動(dòng)過緩，偶發(fā)房性期前收縮2例(8%)，偶發(fā)房性期前收縮并偶發(fā)室性期前收縮2例(8%)，偶發(fā)室性期前收縮2例(8%)，頻發(fā)室性期前收縮2例(8%)，頻發(fā)室性期前收縮并偶發(fā)房性期前收縮1例(4%)。偶發(fā)房性，室性期前收縮為24 h發(fā)生1～8次，頻發(fā)室性期前收縮為24 h發(fā)生12 124～36 675次。25例病例中心電圖檢查正常23例(92%)，其中包括竇性心律不齊8例;異常2例為室性期前收縮(8%)。見表1。

表1 兩種檢測方法監(jiān)測結(jié)果的比較 例

2.2 2種檢測方法檢測結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)比較 DCG陽性率56%，常規(guī)心電圖陽性率8%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表2 兩種檢測方法檢測結(jié)果比較 例

2.3 25例病例的生化檢查結(jié)果 25例病例中血清心肌酶檢測均正常。見表3。

表3 25例病例的生化檢查結(jié)果

3 討論

病毒性心肌炎是兒科常見的一種獲得性心血管疾病，近年來隨著風(fēng)濕熱和傳染性疾病的控制，病毒性心肌炎發(fā)病呈逐年增高的趨勢，是導(dǎo)致兒童猝死的主要因素之一［1］。其病毒主要侵犯心臟引起心肌性病變，可伴心包或心內(nèi)膜炎癥。臨床上多表現(xiàn)為心悸、胸悶、頭暈乏力，心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心電圖改變，中醫(yī)將本病歸屬于“心悸”、“心痹”、“怔忡”等范疇［2］。小兒病毒性心肌炎是由不同病毒引起，可引起病毒性心肌炎的病毒多達(dá)20余種，其中以柯薩奇B病毒最常見［3］。中醫(yī)眾多醫(yī)家認(rèn)為素體正氣不足是基礎(chǔ)，毒邪侵襲是關(guān)鍵［4］，另有柳曉萍等［5］認(rèn)為，急性病毒性心肌炎主要由于人體正氣不足，復(fù)外感六淫疫毒之邪所致。該病發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚病毒侵入心肌細(xì)胞后，在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制并直接損害心肌細(xì)胞。以心肌細(xì)胞變性、壞死及淋巴、單核細(xì)胞浸潤為病理特征［6］。由于心肌炎的臨床表現(xiàn)多樣化，在年長兒童可以出現(xiàn)胸悶氣短、出長氣、乏力、心前區(qū)不適等癥狀，但也可以無明顯臨床癥狀;血清心肌酶類檢測的特異性和敏感性不是很高，使臨床醫(yī)生對某些病例很難做出明確的診斷。但臨床可見發(fā)生各種各樣的心律失常，ST段偏移和 T波低平、倒置等心電圖改變。病毒性心肌炎引起體表心電圖異常，有以下幾種可能的機(jī)制:(1)病毒直接損害心肌細(xì)胞，產(chǎn)生異常地心肌動(dòng)作電位。(2)病毒在心肌細(xì)胞內(nèi)繁殖，導(dǎo)致心臟激動(dòng)形成或傳導(dǎo)異常。(3)有學(xué)者認(rèn)為鈣離子超負(fù)荷也是心電圖改變的重要機(jī)制［6］。(4)國外學(xué)者報(bào)道，病毒侵犯心內(nèi)膜，心肌，心外膜及傳導(dǎo)系統(tǒng)，比傳導(dǎo)系統(tǒng)本身的病變更能引起心電圖的異常［7］。在心肌炎的患兒，心電圖遲早會(huì)出現(xiàn)異常變化，故心電圖是目前診斷心肌炎的一種必不可少的手段［8］。

心電圖指的是心臟在每個(gè)心動(dòng)周期中，由起搏點(diǎn)、心房、心室相繼興奮，伴隨著心電圖生物電的變化，通過心電描記器從體表引出多種形式的電位變化的圖形(簡稱ECG)。常規(guī)心電圖檢查已經(jīng)得到人們的普遍認(rèn)可，但其記錄時(shí)間段，只能描記患兒安靜時(shí)的心電變化，對陣發(fā)的心動(dòng)過速，心動(dòng)過緩，間歇的傳導(dǎo)阻滯，動(dòng)態(tài)的ST-T改變無法反應(yīng)。而DCG恰好彌補(bǔ)了這個(gè)不足，動(dòng)態(tài)心電圖是一種可以長時(shí)間連續(xù)記錄并編集分析人體心臟在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法;包括休息、活動(dòng)、進(jìn)餐、工作指連續(xù)記錄24 h或更長時(shí)間的心電圖。動(dòng)態(tài)心電圖不僅可提供受檢者24 h的動(dòng)態(tài)心電活動(dòng)信息，還可對各種心律失常做出準(zhǔn)確的定性和定量診斷，可明確心律失常發(fā)作情況與患者情緒、活動(dòng)等一般情況的關(guān)系以及ST-T發(fā)生動(dòng)態(tài)改變時(shí)與患者體位和活動(dòng)的關(guān)系;醫(yī)師還可根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行評價(jià)，制定出合理的治療方案。其?？梢詸z測到常規(guī)心電圖不易發(fā)現(xiàn)的一些陣發(fā)性，間歇性，一過性心律失常以及復(fù)雜心律失常，等異常心電圖改變。在本文中通過動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測到游走心律5例，偶發(fā)期前收縮6例，頻發(fā)期前收縮3例，間歇一度房室傳導(dǎo)阻滯1例。

隨著全球天氣的變暖，我國霧霾天氣的增多，呼吸系統(tǒng)感染性疾病不斷增加，抗生素等藥物的濫用，再加上兒童自身的生長循環(huán)的特點(diǎn)，心肌代謝旺盛，導(dǎo)致患病毒性心肌炎的幾率增加。而兒童病毒性心肌炎的心電圖表現(xiàn)具有一過性、復(fù)雜性的特點(diǎn)，另外，小兒對疾病表達(dá)不清或臨床表現(xiàn)不典型及被原發(fā)疾病所掩蓋，常規(guī)輔助檢查又缺乏特異性，易造成疾病的漏診和誤診。動(dòng)態(tài)心電圖能夠連續(xù)、準(zhǔn)確地捕捉到24 h內(nèi)的任何心電變化［9］。能夠更全面客觀的反映其異常變化，對兒童病毒性心肌炎早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、觀察治療效果具有重要意義。

1 袁曉靜，蔡艷，佟念念.40例小兒病毒性心肌炎心電圖改變的診斷分析.中國保健營養(yǎng)，2014，14:167.

2 李炳照，湛建祥，趙家彬主編.實(shí)用臨床兒科學(xué).第1版.北京:科技文獻(xiàn)出版社，2009.1922.

3 陳秀英，劉孟春.動(dòng)態(tài)心電圖在兒童病毒性心肌炎中的診斷價(jià)值.臨床合理用藥，2012，5:132.

4 楊靜萍，李文杰.益氣養(yǎng)陰法治療病毒性心肌炎淺識(shí).實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2010，29:53-54.

5 柳曉萍，高愛民.急性病毒性心肌炎分型論治體會(huì).實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2004，3:388-389.

6 宮恩主編.病理學(xué).第1版.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002.118.

7 Jeserich M，Konstantinides S，Olschewski M，et al.Diagnosis of early myocarditis after respireatory or gastrointestinal tract viral infection insights from cardiovascular magnetic resonance.Clin Res Cardiol，2010，99:701.

8 于憲一，王虹，樸英愛.動(dòng)態(tài)心電圖在心肌炎診斷中的應(yīng)用.小兒急救醫(yī)學(xué)，2000，7:25.

9 李小桂.青少年與兒童病毒性心肌炎98例動(dòng)態(tài)心電圖特點(diǎn)比較分析.內(nèi)科，2014，9:45.