高海曉 田繼輝

隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，自從1906年Schloffer報(bào)告首次成功經(jīng)蝶切除垂體瘤以來(lái)，該入路不斷的改進(jìn)和完善，由于經(jīng)唇下入路手術(shù)創(chuàng)傷大，而且口腔污染重，術(shù)后有口唇麻木等并發(fā)癥，己越來(lái)越少采用。目前單鼻孔經(jīng)蝶手術(shù)治療垂體瘤已成為主要的手術(shù)方法。筆者總結(jié)2004年10月至6月采用神經(jīng)內(nèi)鏡控制下單鼻孔經(jīng)鼻中隔中段及后段三種經(jīng)蝶入路切除垂體瘤的200例病例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共200例，男106例，女94例;年齡19～70歲，平均年齡(40±3)歲;病程1周～10年。

1.2 臨床表現(xiàn) 視力改變118例，伴視野缺損70例;頭暈、頭痛106例;月經(jīng)改變46例;泌乳32例;肢端肥大20例;多飲多尿14例;性功能減退6例;滿月臉、向心性肥胖4例。

1.3 術(shù)前視野及內(nèi)分泌檢查 雙顳偏盲170例。泌乳素升高74例(其中大于150 ng/ml 32例)，生長(zhǎng)激素升高20例，另106例激素水平在正常范圍。

1.4 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均行顱腦MRI檢查，了解頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)和腫瘤的關(guān)系，鞍區(qū)CT冠狀位掃描和骨窗位，以了解蝶竇氣化程度、對(duì)稱度和鞍底。按照Hardy分級(jí):Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)42例，Ⅲ級(jí)106例，Ⅳ級(jí)24例，Ⅴ級(jí)8例。

1.5 手術(shù)方式 全麻滿意后，仰臥位，頭部后仰15°。三種不同入路步驟如下:鼻窺器輔助下鼻中隔中段入路24例，內(nèi)鏡下探查雙側(cè)鼻腔，經(jīng)單側(cè)鼻腔入路，沿骨性及軟骨性鼻中隔交界處切開鼻中隔黏膜，沿骨性鼻中隔兩側(cè)分離鼻中隔黏膜至蝶竇前壁，置入鼻窺器咬除部分骨性鼻中隔充分顯露蝶竇前壁及兩側(cè)蝶竇開口，咬除蝶竇前壁1.5 cm×1.5 cm骨窗，顯露蝶竇腔;鼻窺器輔助下經(jīng)鼻中隔后段入路38例內(nèi)鏡下沿一側(cè)中鼻甲與鼻中隔間置入鼻窺器，從蝶竇開口向后切開一側(cè)鼻中隔黏膜，離斷鼻中隔顯露雙側(cè)蝶竇開口，咬除蝶竇前壁1.5 cm×1.5 cm骨窗，顯露蝶竇腔。無(wú)鼻窺器輔助下經(jīng)鼻中隔后段入路138例:內(nèi)鏡下填塞付腎棉條于中鼻甲與鼻中隔間擴(kuò)張鼻道，鼻道擴(kuò)張滿意后，于蝶竇前壁尋找到蝶竇開口，沿蝶竇開口內(nèi)后方切開鼻黏膜，磨鉆磨開蝶竇前壁1.5 cm×1.5 cm骨窗，顯露蝶竇腔。此后操作相同，進(jìn)入蝶竇后，磨除蝶竇間隔，切除部分影響手術(shù)的蝶竇黏膜，充分顯露鞍底，咬除鞍底1 cm×1 cm大小的骨窗，顯露鞍底硬膜。用穿刺針穿刺安全后。十字形切開硬膜，沿鞍內(nèi)后方-兩側(cè)-前上方刮除腫瘤。鞍內(nèi)填塞止血紗布及明膠海綿壓迫無(wú)活動(dòng)性出血后，噴生物蛋白膠于術(shù)區(qū)及創(chuàng)面，查無(wú)活動(dòng)性出血后，鼻腔置膨脹海綿，術(shù)畢。術(shù)后2 d拔除膨脹海綿。出院前復(fù)查視力、視野和激素水平，術(shù)后3個(gè)月行增強(qiáng)磁共振檢查以判斷垂體瘤切除程度。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 全切除178例，次全切除22例;無(wú)不可控制的大出血病例，術(shù)中腦脊液漏32例。

2.2 不良反應(yīng) 患者平均住院天數(shù)6.5 d，視力、視野改變的患者術(shù)后均有不同程度的恢復(fù)，肢端肥大者術(shù)后手足腫脹均感明解緩解。28例術(shù)后1～3 d出現(xiàn)一過(guò)性尿崩，經(jīng)治療5～7 d均獲治愈。術(shù)前內(nèi)分泌異常的患者，術(shù)后復(fù)查均有不同程度的緩解，3個(gè)月后復(fù)查，泌乳素仍明顯異常的患者10例，給予口服溴隱亭治療。生長(zhǎng)激素仍明顯異常的患者6例，建議定期復(fù)查內(nèi)分泌情況。10例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，囑患者絕對(duì)臥床休息，腰大池持續(xù)引流，1～2周后均治愈。鼻出血4例，經(jīng)明膠海綿及油紗條填塞后均痊愈。顱內(nèi)感染2例，經(jīng)過(guò)積極抗感染治療，10 d后治愈。術(shù)后合并垂體膿腫2例，二次經(jīng)蝶手術(shù)治療。無(wú)死亡病例。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查顱腦MRI的患者中，明確腫瘤殘留的患者32例，均建議行伽馬刀治療。

2.3 術(shù)前及術(shù)后復(fù)查顱腦MRI對(duì)照 見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)前及術(shù)后顱腦MRI對(duì)照

3 討論

垂體腺瘤約占顱內(nèi)腫瘤10%［1］，近年來(lái)其發(fā)病率有日漸增多的趨勢(shì)，屬良性腫瘤，目前治療垂體腺瘤的主要方式是手術(shù)切除腫瘤。近年來(lái)，經(jīng)鼻蝶竇顯微外科手術(shù)已趨于成熟，以其微創(chuàng)、安全的特點(diǎn)已被廣大神經(jīng)外科醫(yī)師所采納，成為治療垂體腺瘤的主要手術(shù)入路［2］，神經(jīng)內(nèi)鏡控制下單鼻孔經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤較傳統(tǒng)手術(shù)方法具有微創(chuàng)、手術(shù)視野寬闊、照明好、安全且并發(fā)癥少、操作時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，使用0°鏡和30°內(nèi)窺鏡變換視野靈活，可清楚識(shí)別頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)管等重要解剖標(biāo)志及骨壁缺損，是垂體腺瘤手術(shù)治療的發(fā)展方向。

3.1 鼻窺器輔助下經(jīng)鼻中隔中段入路的優(yōu)點(diǎn)是解剖層次清晰，術(shù)者易把握中線結(jié)構(gòu)，減少了由于手術(shù)盲目性造成的血管、神經(jīng)損傷的幾率;切除的骨性鼻中隔可用于鞍底重建;由于沿雙側(cè)鼻中隔骨膜分離黏膜，所以術(shù)中出血較少，對(duì)黏膜的損傷小;對(duì)蝶竇前壁的顯露較充分;不涉及術(shù)中損傷蝶腭動(dòng)脈的問(wèn)題;對(duì)部分中鼻甲肥厚采用后段入路困難者，該入路不受影響。缺點(diǎn)是部分骨性鼻中隔的切除;剝離鼻中隔雙側(cè)黏膜不順利時(shí)，可造成黏膜穿孔;剝離面大、術(shù)后鼻黏膜萎縮比較明顯［3］。術(shù)后需填塞雙側(cè)鼻腔，術(shù)后患者需改用嘴呼吸帶來(lái)不適。

3.2 鼻窺器輔助下經(jīng)鼻中隔后段入路優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作更為直接、簡(jiǎn)便;由于僅需分離垂直板后段少許黏膜，因而術(shù)后鼻黏膜萎縮的發(fā)生率低;單側(cè)剝離鼻黏膜易剝離且黏膜不易撕裂［4］;無(wú)需切除骨性鼻中隔，僅切除少許垂直板，保留了部分篩骨垂直板，相對(duì)保持鼻中隔完整性，術(shù)后發(fā)生鼻中隔偏移或穿孔的幾率小;術(shù)后嗅覺(jué)功能影響小，提高患者生活質(zhì)量［5］;術(shù)后僅需填塞一側(cè)鼻腔。缺點(diǎn)是術(shù)中有損傷蝶腭動(dòng)脈的可能，引起出血;對(duì)部分鼻甲肥厚者，對(duì)擴(kuò)張手術(shù)通道影響較大。

3.3 無(wú)鼻窺器輔助下經(jīng)鼻中隔后段入路的優(yōu)點(diǎn)是其為最理想的手術(shù)入路方式，損傷最小，除具有“鼻窺器輔助下經(jīng)鼻中隔后段入路”的優(yōu)點(diǎn)外，還具有不折斷鼻中隔，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了鼻中隔穿孔、移位、鼻梁塌陷畸形的發(fā)生幾率;由于無(wú)鼻窺器限制，使得內(nèi)鏡的活動(dòng)角度增加，活動(dòng)度擴(kuò)大;缺點(diǎn)是由于術(shù)前需反復(fù)用付腎棉條擴(kuò)張手術(shù)通道，增加了手術(shù)時(shí)間;有損傷蝶腭動(dòng)脈的可能;鼻甲肥大者對(duì)該入路影響最大;由于無(wú)鼻窺器保護(hù)，若操作不熟練，對(duì)鼻腔黏膜損傷較大，出血多。本組病例由于患者大部分均來(lái)自于西北地區(qū)，由于氣候干燥等因素多數(shù)患者鼻甲肥大或鼻中隔偏曲，使手術(shù)通道擴(kuò)張不理想，故此入路采用相對(duì)較少。

3.4 術(shù)后腦脊液漏分析，經(jīng)單鼻蝶入路的手術(shù)操作均在蛛網(wǎng)膜外，并不進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，一般不會(huì)引起腦脊液漏。當(dāng)術(shù)中撕破鞍膈或在切除腫瘤的過(guò)程中，蛛網(wǎng)膜過(guò)早地降入鞍內(nèi)而被誤傷，或有些腫瘤已侵襲入鞍膈，切除腫瘤后容易出現(xiàn)腦脊液鼻漏。各家報(bào)道腦脊液漏發(fā)生率不盡相同。國(guó)外多數(shù)作者報(bào)道腦脊液鼻漏發(fā)生率1%～4%［6，7］，本組病例術(shù)后腦脊液漏的總發(fā)生率為5%。我組病例術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率高可能與追求腫瘤全切除而在手術(shù)中過(guò)度搔刮鞍膈有關(guān)，術(shù)中腦脊液漏發(fā)生后未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修補(bǔ)。我們認(rèn)為在切除大或巨大腺瘤時(shí)，切開垂體包膜后，應(yīng)按鞍內(nèi)后方-兩側(cè)-前上方順序刮除腫瘤，避免鞍膈過(guò)早塌陷，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)鞍膈過(guò)早塌陷，必須小心保護(hù)鞍膈，避免刮除腫瘤周邊部分時(shí)撕裂鞍膈，造成腦脊液漏。腫瘤切除后需反復(fù)觀察鞍底，正確判斷有無(wú)腦脊液漏，及時(shí)處理。

3.5 術(shù)后尿崩分析，一過(guò)性尿崩為術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，有報(bào)道為10%～60%，可能與手術(shù)中牽拉及損傷垂體柄有關(guān)［6］。本組病例術(shù)后尿崩發(fā)生率為14%，我們認(rèn)為通過(guò)術(shù)中注意保護(hù)垂體柄，在刮除大或者巨大瘤體時(shí)，應(yīng)采取增加顱內(nèi)壓方法，盡量等鞍上瘤體下陷后，再行刮除，避免強(qiáng)行拖拽瘤體或直接切除，這樣可使垂體柄等重要結(jié)構(gòu)得以保護(hù)，有效降低尿崩癥的發(fā)生。

3.6 術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)分析，目前普遍認(rèn)為，腫瘤切除程度是影響復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，腫瘤殘留常常是復(fù)發(fā)的原因，切除程度與復(fù)發(fā)呈顯著負(fù)相關(guān)，全切的療效明顯優(yōu)于次全切除和部分切除，而次全切除與部分切除療效無(wú)明顯差異。有報(bào)道其術(shù)后復(fù)發(fā)率為7% ～35%［7］。于春江等［8］報(bào)道一組672例垂體腺瘤，其中復(fù)發(fā)38例，占同期垂體腺瘤的5.7%。本組病例全切除率為89%，術(shù)后腫瘤殘留率為16%，我們認(rèn)為對(duì)于腫瘤向鞍上擴(kuò)展的部分，術(shù)中可采用增高顱內(nèi)壓的措施，促進(jìn)腫瘤殘余部分下移以利全切。對(duì)于部分向海綿竇侵襲的垂體瘤，為了預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中很難做到腫瘤的全切除，文獻(xiàn)報(bào)道單純手術(shù)復(fù)發(fā)率為45%～57%［8］，本組患者術(shù)后均建議行進(jìn)一步放療或伽馬刀治療，可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上所述，單純內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)已成為目前治療垂體瘤的主要方法，三種不同的手術(shù)入路各具優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上應(yīng)根據(jù)患者各自的特點(diǎn)選擇相應(yīng)的手術(shù)入路，以求達(dá)到最佳的治療效果。

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