張寧 劉文嫻

非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)臨床表現(xiàn)及預后差異均較大。早期介入還是保守治療等策略的選擇對于患者預后至關重要，而患者的危險分層決定了治療策略的選擇。因此目前臨床上非常強調對NSTE-ACS患者進行早期、快速危險分層。近年來基于國外臨床試驗所建立的評分系統(tǒng)正用于NSTE-ACS的風險評估，而心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)、全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑依替巴肽治療急性冠脈綜合征危險評分(PURSUIT)評分是指南推薦的幾個常用評分［1］。其中TIMI危險積分是納入NSTE-ACS患者的大型研究，因其計算較簡單易行，對危重患者更易于進行早期、快速的危險分層，因此在臨床中更易于應用。但是因為TIMI危險分層沒有包含反映機體神經體液、血流動力學變化的指標，因此在預測主要不良心臟事件(MACE)的準確性方面存在一定的局限性［2］。N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)為一項生物標志物，有研究表明其對于ACS患者近期及遠期的MACR事件具有一定的預測價值［3-5］，并且NT-proBNP對于患者心臟風險的預測度獨立于現(xiàn)有各種風險模型中的一些指標，本文探討將二者聯(lián)合對遠期預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入選2011年1月至2013年8月在安貞醫(yī)院住院診斷為NSTE-ACS的患者409例(UA 282例，NSTEMI 127例)。排除標準:急性ST段抬高型心肌梗死;急慢性心力衰竭，左心室射血分數(shù)小于45%;心臟瓣膜病;起搏器術后;合并嚴重肝、腎、肺疾病;合并嚴重感染以及惡性腫瘤等疾病。

1.2 方法 (1)患者的基本情況:包括血壓、心率、身高、性別、年齡、既往情況、本次情況等。(2)輔助檢查:入院后立即采靜脈血測定心肌損傷標志物，第2天晨空腹采血測定血脂、血糖、肝腎功能等生化指標。住院期間完善超聲心動圖檢查。(3)檢測NT-proBNP濃度:采用德國Dimension自動檢測系統(tǒng)，濃度范圍為0～5 000 pg/ml，入院后立即采集靜脈血測定 NT-proBNP。(4)入院后立刻對患者進行TIMI風險評估，包括:年齡≥65歲、≥3個冠心病的危險因素、冠脈狹窄≥50%、嚴重的心絞痛(24 h內發(fā)作大≥2次)、過去1周內服用阿司匹林、心電圖ST段變化、心肌酶陽性。TIMI評分0～2分為低危，3～4分為中危，5～7分為高危。(5)住院期間完善冠狀動脈造影，所有不穩(wěn)定心絞痛/急性非ST段抬高型心肌梗死患者住院期間均采用規(guī)范的冠心病二級預防藥物治療。(6)隨訪:采用門診和電話隨訪，平均隨訪(700±202)d。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量或者經轉換后符合正態(tài)分布的變量用±s表示，雙變量之間作線性相關分析，3組間比較采用方差分析，3組間兩兩比較采用LSD，Dunnett t和SNK檢驗;根據(jù)logisic回歸、受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線下面積判斷預測能力，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 UA與NSTEMI組基線資料的比較 將NT-proBNP轉化為符合正態(tài)分布的血漿N末端腦鈉肽前體的對數(shù)值(lgNT-proBNP)。2組間性別比、糖尿病史、血清肌酐、LgNT-proBNP、TIMI危險積分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 UA與NSTEMI的資料 ±s

表1 UA與NSTEMI的資料 ±s

項目 UA組(n=282) NSTEMI組(n=127) P值年齡(歲，±s)58±10 60±9 0.561心率(次/min，±s) 70±10 74±14 0.202收縮壓(mm Hg，±s) 130±16 134±18 0.153男性［例(%)］ 188(66.67) 96(75.59) 0.037吸煙史［例(%)］ 118(41.84) 72(56.69) 0.067高血壓［例(%)］ 173(61.35) 81(63.78) 0.377糖尿病［例(%)］ 86(30.50) 43(33.86) 0.040高脂血癥［例(%)］ 45(15.96) 11(8.88) 0.115血紅蛋白(g/L，±s) 139±20 133±17 0.801血肌酐(μmol/L，±s)血尿酸(μmol/L，±s)膽固醇(mmol/L，±s)三酰甘油(mmol/L，±s) HDL-C(mmol/L，±s) LDL-C(mmol/L，±s) LgNT-proBNP TIMI危險積分(分，±s) 79±21 346±90 4.6±1.0 1.9±0.8 1.04±0.27 2.8±0.7 1.7±0.5 2.6±1.1 80±20 358±102 4.7±1.2 2.0±1.7 1.16±0.28 2.8±0.9 2.4±0.5 4.1±1.1 0.039 0.675 0.0550 0.653 0.732 0.067 0.001 0.005

2.2 NSTE-ACS患者NT-proBNP水平與TIMI危險積分的關系 LgNT-proBNP與TIMI危險積分呈正相關性(r=0.398，P＜0.01);所有患者根據(jù)TIMI危險積分進行危險分層，分為高危組(n=51)、中危組(n= 215)、低危組(n=143)，通過方差分析比較各組LgNT-proBNP水平，3組間的LgNT-proBNP差異有統(tǒng)計學意義(F=38.329，P＜0.01)，經兩兩比較發(fā)現(xiàn)高危組顯著高于中危組(P＜0.05)、高于低危組(P＜0.05)，中危組顯著高于低危組(P＜0.05)。見表2。

表2 TIMI危險積分高中低危3組間LgNT-proBNP的均數(shù)比較±s

表2 TIMI危險積分高中低危3組間LgNT-proBNP的均數(shù)比較±s

TIMI評分低危(n=143)TIMI評分中危(n=215) TIMI評分高危(n=51) LgNT-proBNP 1.66±0.51 1.99±0.58 2.45±0.70

2.3 LgNT-proBNP對NSTE-ACS患者遠期不良心臟事件的影響 Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)LgNT-proBNP與MACE發(fā)生率密切相關(OR=4.752，P＜0.01，95% CI:2.542，8.883);ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)曲線下面積AUC=0.798，P＜0.01，95%CI:0.740，0.856。見表3，圖1。

表3 Logistic回歸分析LgNT-proBNP、TIMI危險積分對MACE的預測

2.4 TIMI危險積分對NSTE-ACS患者遠期不良心臟事件的影響 Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)TIMI危險積分與MACE發(fā)生率密切相關(OR=1.735，P＜0.01，95% CI:1.299，2.316);將TIMI危險積分分為高中低危3組，分別行Logistic回歸分析，結果示:低危組OR= 4.118，P=0.1921，95%CI:0.492，34.449，中危組OR =3.321，P=0.010，95%CI:1.333，8.273，高危組OR =3.479，P=0.036，95%CI:1.097，11.136;ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)曲線下面積AUC=0.757，P＜0.01，95% CI:0.686，0.828。本研究遠期發(fā)生MACE事件共57人，遠期MACE發(fā)生率為20.0%，遠期MACE發(fā)生率與高TIMI危險積分密切相關(P＜0.001)，低危TIMI危險評分組MACE發(fā)生率為5.59%(86/143)，中危TIMI評分組MACE發(fā)生率為18.06%(26/144)，高危TIMI評分組MACE發(fā)生率為36.59%(23/51)。見表3、4，圖1、2。

表4 TIMI危險積分組間OR值比較

3 討論

據(jù)文獻報道NSTE-ACS在人群中的發(fā)病率高于STE-ACS，且遠期病死率要明顯高于STE-ACS，但因住院期間病死率低于 STE-ACS，故常被臨床醫(yī)生忽視［6］。因NSTE-ACS臨床表現(xiàn)多樣、預后差異極大，故我們應予極大的關注。在治療上盡管有心肌再灌注方法的采用及臨床治療的改進，但ACS患者仍存在顯著的發(fā)病率及病死率。指南推薦從進入急診室開始對患者進行風險評估，選出高?；颊撸?，7］。因為關鍵治療決策的正確性對于患者預后的改善具有重要意義，其治療策略的選擇又取決于患者的風險分層。2014年美國心臟病學會(ACC)和美國心臟協(xié)會(AHA)發(fā)布了關于NSTE-ACS患者的管理指南，其中提出對于疑似ACS的患者，應該基于ACS的可能性及不良預后進行風險分層，以決定是否需要住院治療，并幫助選擇治療方案［8］。

近年來基于國外臨床研究所建立的風險評估系統(tǒng)正用于NSTE-ACS患者的風險評估，目前經常應用的包括TIMI危險積分、PURSUIT評分、GRACE評分。3個評分系統(tǒng)的適用范圍不同。目前國內外針對3個評分體系的適用范圍及準確性的相關研究仍在陸續(xù)開展。同時也有研究在探索新型標志物聯(lián)合現(xiàn)有風險評估系統(tǒng)對于評價NSTE-ACS患者風險的價值［9］，以提高其預測患者臨床風險的準確性。

TIMI研究是納入NSTE-ACS患者的大型研究。TIMI評分包含7項指標，每項指標分值相同，有研究表明，其對于預測患者14 d內發(fā)生死亡或缺血事件方面具有一定價值［10］。國內外的相關研究表明TIMI風險積分適用于NSTE-ACS患者的院內、短期和長期心血管事件的預測［11-13］。且因TIMI風險積分計算較為簡便，利于臨床上對NSTE-ACS患者進行及時、快速的風險分層，對正確治療策略的快速選擇起到重要作用，因此本研究以TIMI危險積分為研究對象。但因其具有一定局限性，故需一定的補充。

血漿NT-proBNP作為一項新型的生物標志物，目前正受到臨床上的廣泛關注。NT-proBNP自從被發(fā)現(xiàn)以來，對其的研究就未曾停止過，國內外研究表明其在心力衰竭的診斷、病情判斷、預后評估等方面的作用，已得到廣泛認可。近年來，關于NT-proBNP對ACS患者預后預測的研究已廣泛開展，相關研究均表明NT-proBNP對于ACS患者近期及遠期的病死率、心肌梗死以及心衰均具有一定的預測價值［13］，而且NT-proBNP對于患者心臟MACE事件的預測獨立于現(xiàn)有各種風險模型中指標如:年齡、心率、心電圖是否有ST段壓低、心肌酶是否升高等。

轉入本研究，發(fā)現(xiàn)TIMI風險積分每增高1分，MACE發(fā)生率的比值比增高1.735倍(P＜0.01)，ROC曲線下面積0.757(P＜0.01)，大于0.7，表明TIMI危險積分對MACE的發(fā)生有良好的預測價值。將TIMI風險積分按低中高危分為3組，分別行Logistc分析，發(fā)現(xiàn)低危組對遠期MACE發(fā)生的比值比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但中危組、高危組對遠期MACE預測差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且隨著危險分層的增高發(fā)生MACE的比值比逐漸增高(中危組OR值=3.321，P值=0.010，高危組OR值=3.479，P值=0.036);隨著TIMI風險積分低、中、高危分層的增高，MACE的發(fā)生率逐漸增高。再次驗證TIMI風險積分對MACE事件有較好的預測價值。而NT-proBNP與TIMI風險積分呈正相關性，隨著TIMI風險積分的增高，NT-proBNP也隨之升高。NTpro-BNP每增高1單位，MACE發(fā)生率的比值比增高4.752倍(P值＜0.01)。ROC曲線下面積大于0.798(P＜0.01)，表明NT-pro-BNP對MACE的發(fā)生有良好的預測價值。入院時對患者進行TIMI風險積分評估，同時進行NT-proBNP的測定可提高對遠期 MACE事件的預測。NSTE-ACS患者24 h內血漿NT-proBNP的檢測是TIMI風險積分評估的很好補充，可在臨床中推廣應用。

LgNT-proBNP與 TIMI危險積分呈正相關;隨LgNT-proBNP、TIMI危險積分的增高，發(fā)生MACE的事件增加;LgNT-proBNP與 TIMI危險積分均是預測MACE的獨立危險因素。

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