王耀輝 陳 鈺 高 軍 楊 光 趙航宇 馬 駿

(遼寧省撫順市中心醫(yī)院微創(chuàng)外科，撫順 113006)

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·臨床論著·

腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)后感染并發(fā)癥的比較*

王耀輝 陳 鈺**高 軍 楊 光 趙航宇 馬 駿

(遼寧省撫順市中心醫(yī)院微創(chuàng)外科，撫順 113006)

目的 探討腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生的差異。 方法 回顧性分析我院2009年1月～2015年6月結(jié)直腸癌根治術(shù)372例臨床資料，包括腹腔鏡手術(shù)163例和開腹手術(shù)209例，2組性別、年齡、手術(shù)切除范圍、病理分型和臨床分期等差異均無顯著性。觀察指標(biāo)包括腹腔引流管和導(dǎo)尿管留置時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，ICU住院時(shí)間，總住院時(shí)間和住院期間死亡率等，感染指標(biāo)包括切口感染，腹腔膿腫(包括肝下、膈下、脾窩、盆腔和腸襻間等)，院內(nèi)獲得性肺炎，下尿路感染，導(dǎo)管相關(guān)感染等。 結(jié)果 與開腹組相比，腹腔鏡組術(shù)中出血少[(38.8±8.7) ml vs. (70.1±18.1) ml,t=-19.672,P=0.000]，引流管留置時(shí)間短[(7.5±2.3) d vs. (10.7±3.1) d,t=-11.022,P=0.000]，導(dǎo)尿管留置時(shí)間短[(0.9±0.2) d vs. (1.4±0.5) d,t=-12.035,P=0.000]，住ICU時(shí)間短[(18.4±2.8) h vs. (27.9±6.1) h,t=-18.423,P=0.000]，總住院時(shí)間短[(12.7±3.1) d vs. (15.1±4.2) d,t=-6.111,P=0.000]，但手術(shù)時(shí)間顯著延長[(195.8±35.2) min vs. (162.1±48.3) min,t=7.490,P=0.000]。腹腔鏡組切口感染發(fā)生率顯著降低[4.9% (8/163) vs. 16.7% (35/209),χ2=12.555,P=0.000]。 結(jié)論 與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可減少術(shù)后切口感染的發(fā)生，且不增加其他感染并發(fā)癥的發(fā)生率。

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)； 圍手術(shù)期； 并發(fā)癥； 感染

自1991年Jacobs進(jìn)行第一例腹腔鏡全系膜切除手術(shù)起，腔鏡結(jié)直腸手術(shù)逐漸被人們接受，其整塊切除的理念更被認(rèn)為是根治性手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)[1]。在2015年的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南中，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已改為推薦級別。從一些單中心臨床研究的結(jié)論看，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)后的患者具有生存優(yōu)勢，且長期療效也與開放手術(shù)無明顯差異[2]。然而，治療技術(shù)手段的進(jìn)步仍然讓我們無法回避諸如外科感染等常見問題。甚至隨著結(jié)直腸手術(shù)病例的逐年增多，一些感染因素如切口感染、腹腔膿腫、院內(nèi)獲得性肺炎等常常在圍手術(shù)期加重病情和延長住院時(shí)間。但是，目前專門從術(shù)后常見感染并發(fā)癥角度比較開腹和腔鏡手術(shù)優(yōu)劣的報(bào)道鮮見。本研究即從圍手術(shù)期最常見的感染問題入手，回顧性分析我院2009年1月～2015年6月腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生的差異，為臨床提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：我院2009年1月～2015年6月?lián)衿谑中g(shù)患者372例，術(shù)前病理活檢證實(shí)為結(jié)直腸腺癌，腫瘤直徑≤6 cm，腫瘤位于升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和距肛門4 cm以上的直腸，臨床分期為ⅡA～ⅢC期[3]，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)癌或周圍組織廣泛浸潤，腹部嚴(yán)重粘連，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)急診并發(fā)癥(如急性梗阻、穿孔等)，合并呼吸、循環(huán)、腎臟系統(tǒng)等急慢性病，腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線早期的病例(2006年1月～2008年12月共59例)。與患者授權(quán)家屬交待兩種手術(shù)方案和風(fēng)險(xiǎn)后，由其決定開腹或腹腔鏡手術(shù)，行中間入路腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)163例(腹腔鏡組)，開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)209例(開腹組)。2組一般資料見表1，性別、年齡、術(shù)式選擇、病理分型和臨床分期等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2組在入組時(shí)基本均衡。

表1 2組一般資料的比較

A-右半結(jié)腸切除術(shù)；B-左半結(jié)腸切除術(shù)；C-乙狀結(jié)腸切除術(shù)；D-直腸前切除術(shù)(LAR)；E-腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)；F.高分化腺癌；G.中分化腺癌；H.低分化或黏液腺癌

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 2組手術(shù)均采用全麻，操作遵循無瘤原則[4]。切除范圍：結(jié)腸切緣距腫瘤≥10 cm，直腸切緣距腫瘤≥2 cm，包括原發(fā)灶、腸系膜和區(qū)域淋巴結(jié)的整塊切除；直腸癌手術(shù)遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則。腹腔鏡組選擇五孔法，氣腹壓力維持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，根據(jù)2008版《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南》[5]，行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸切除術(shù)、直腸前切除術(shù)(LAR)或腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)等。開腹組選擇腹正中切口，手術(shù)原則及方法同腹腔鏡組。2組手術(shù)均常規(guī)放置腹腔引流管，拔除時(shí)間依每日引流量而定，當(dāng)≤10 ml/d時(shí)拔除。2組均于術(shù)前由麻醉師常規(guī)行頸內(nèi)靜脈穿刺放置腔靜脈導(dǎo)管，用于圍手術(shù)期中心靜脈壓的監(jiān)測，以及血液、藥物和腸外營養(yǎng)的輸注等，并于術(shù)后5～7天拔除。

1.2.2 術(shù)后處理 2組相同。術(shù)后第2天開始全胃腸外營養(yǎng)，術(shù)后4～7天應(yīng)用腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后8～10天全腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后11天開始進(jìn)流食。預(yù)防性應(yīng)用抗生素采用常規(guī)術(shù)前30 min內(nèi)一次給藥，如手術(shù)時(shí)間超過3 h，則術(shù)后24 h內(nèi)增加一劑量；如術(shù)后體溫超過38.0 ℃，血白細(xì)胞>12×109/L，或其他可疑感染等情況，則改為治療性應(yīng)用抗生素，對于無β-內(nèi)酰胺酶過敏者采用頭孢唑林(2 g)+甲硝唑(0.5 g)方案，β-內(nèi)酰胺酶過敏則采用克林霉素(0.6 g)+慶大霉素(8萬U)方案[6]。

1.2.3 觀察指標(biāo) 一般預(yù)后指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量[7]、腹腔引流管和導(dǎo)尿管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間和住院期間死亡率。觀察術(shù)后常見感染并發(fā)癥，包括切口感染，腹腔膿腫(包括肝下、膈下、脾窩、盆腔和腸襻間等)，院內(nèi)獲得性肺炎，下尿路感染，導(dǎo)管相關(guān)感染等，以上感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相應(yīng)指南[8～12]，簡述如下：①切口感染：皮膚和皮下組織的術(shù)后30天內(nèi)的感染，切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物；②腹腔膿腫：術(shù)后30天內(nèi)出現(xiàn)的腹腔間隙的感染，表現(xiàn)為腹痛、持續(xù)發(fā)熱等癥狀，由CT等輔助診斷，且穿刺液培養(yǎng)出致病菌；③院內(nèi)獲得性肺炎：患者入院時(shí)不存在，也不在潛伏期，但入院48 h后出現(xiàn)的肺炎，表現(xiàn)為體溫>38.0 ℃，出現(xiàn)咳嗽、咳痰和呼吸道膿性分泌物，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，氧分壓降低，影像學(xué)檢查出現(xiàn)進(jìn)展性肺浸潤影等；④下尿路感染：術(shù)后30天內(nèi)出現(xiàn)的膀胱炎和尿道炎，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，尿常規(guī)檢查可有膿尿和血尿，尿液培養(yǎng)出致病菌；⑤導(dǎo)管相關(guān)感染：表現(xiàn)為菌血癥，有高熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果陽性可診斷。

2 結(jié)果

一般預(yù)后指標(biāo)的比較見表2，與開腹組相比，腹腔鏡組術(shù)中出血少，引流管和導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住ICU時(shí)間、總住院時(shí)間短(均P=0.000)，但手術(shù)時(shí)間顯著延長(P=0.000)。2組死亡率差異無顯著性(P=0.666)。

表2 2組一般預(yù)后指標(biāo)的比較

術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥見表3，腹腔鏡組的切口感染發(fā)生率顯著降低(P=0.000)，其他指標(biāo)2組差異無顯著性(P>0.05)。

表3 2組術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥的比較[%(n)]

3 討論

圍手術(shù)期感染一直是困擾結(jié)直腸外科醫(yī)生的棘手問題，尤其是術(shù)后感染，大部分均為院內(nèi)獲得性感染。然而，泛耐藥菌的頻頻出現(xiàn)使抗生素的應(yīng)用受到限制，術(shù)后感染的處理變得越來越復(fù)雜。20世紀(jì)90年代腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的出現(xiàn)，使微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢得以充分體現(xiàn)，如術(shù)后早期下床活動(dòng)、胃腸道功能恢復(fù)快和住院時(shí)間短等[13,14]。但人們更期待手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步能夠降低術(shù)后感染的發(fā)生，減少抗生素依賴，改善預(yù)后。不幸的是，該問題目前缺乏多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)的論證，更無明確的結(jié)論。本文回顧性分析近5年余我院結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后感染并發(fā)癥的差異，評估腔鏡手術(shù)是否在術(shù)后感染方面獲益。

本研究首先排除了學(xué)習(xí)曲線前期的手術(shù)病例，避免人為誤差造成的統(tǒng)計(jì)偏倚。入組的一般資料較均衡，由此進(jìn)行指標(biāo)的觀察可以反映組間差異。與一些研究的報(bào)道相似[15,16]，我們的結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量較少，引流管和導(dǎo)尿管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間較短，這說明腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)不僅僅體表切口小，通過腔鏡器械間接地手術(shù)操作可做到更為精細(xì)的水平，對內(nèi)環(huán)境的干擾和對機(jī)體的創(chuàng)傷打擊小，所以患者較容易順利渡過圍手術(shù)期。另外，患者疼痛、離床活動(dòng)等耐受性提升后，留置導(dǎo)尿和引流管等侵入性“異物”可以早期去除，這也與NCCN指南中闡述的改善圍手術(shù)期生存一致。

然而，結(jié)直腸手術(shù)的患者本身非常容易受到感染打擊，這不僅取決于Ⅱ類清潔污染切口和術(shù)前腸道準(zhǔn)備充分與否等，還受患者年齡、營養(yǎng)狀況、輸血等因素的影響。池畔等[17]的研究顯示結(jié)直腸癌術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生率為7.2%～23%。本研究對結(jié)直腸癌圍手術(shù)期感染進(jìn)行了分類，將幾種常見外科感染并發(fā)癥納入研究。我們觀察到腹腔鏡組切口感染的發(fā)生率較開腹組顯著降低，分析其原因，這可能不僅僅與腔鏡切口小，減少組織暴露因素有關(guān)，腹腔鏡手術(shù)減少內(nèi)穩(wěn)態(tài)干擾，術(shù)后早期下床活動(dòng)等均可以促進(jìn)機(jī)體合成代謝，減少切口感染的發(fā)生。另外，我們的結(jié)果表明，其他術(shù)后感染指標(biāo)如腹腔膿腫、院內(nèi)獲得性肺炎、下尿路感染和導(dǎo)管相關(guān)性感染等在2組中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明腹腔鏡手術(shù)在提高圍手術(shù)期生存質(zhì)量的同時(shí)，并未增加上述感染并發(fā)癥的發(fā)生率，但尚需多中心前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)[18～20]。

綜上所述，相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，中間入路法腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可改善圍手術(shù)期生存質(zhì)量，減少術(shù)后切口感染并發(fā)癥的發(fā)生，且不增加其他感染并發(fā)癥如腹腔膿腫、院內(nèi)獲得性肺炎、下尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等的發(fā)生率。

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(修回日期：2015-09-02)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Comparison of Postoperative Infection Complications Between Laparoscopic and Open Radical Resection for Colorectal Cancer

WangYaohui,ChenYu,GaoJun,etal.

MinimallyInvasiveWardofDepartmentofGeneralSurgery,FushunCentralHospital,Fushun113006,China

ChenYu,E-mail:shelley.chen777@163.com

Objective To observe and analyze the differences of postoperative infection complications between laparoscopic and open radical section for colorectal cancer. Methods A total of 372 cases of colorectal cancer from January 2009 to June 2015 were enrolled and retrospectively analyzed. These cases were divided into two groups, including laparoscopic resection group (163 cases) and open resection group (209 cases). There was no significant difference between the two groups in gender, age, resection range, pathological type and clinical stage. The duration of abdominal cavity drainage tube and indwelling urethral catheter, duration of surgery, blood loss, ICU and total hospital stay and mortality were observed. Infection related parameters included the incidence of incision and intra-abdominal abscess, hospital acquired pneumonia, lower urinary tract infection and catheter-related infection.Results There was a significant reduction of blood loss in the laparoscopic group [(38.8±8.7) ml vs. (70.1±18.1) ml,t=-19.672,P=0.000]. The durations of drainage, the indwelling urethral catheter, ICU and hospital stay were all significantly shorter in the laparoscopic group than in the open group [(7.5±2.3) d vs. (10.7±3.1) d,t=-11.022,P=0.000; (0.9±0.2) d vs. (1.4±0.5) d,t=-12.035,P=0.000; (18.4±2.8) h vs. (27.9±6.1) h,t=-18.423,P=0.000; (12.7±3.1) d vs. (15.1±4.2) d,t=-6.111,P=0.000]. But the operative time was significantly longer in the laparoscopic group than the open group [(195.8±35.2) min vs. (162.1±48.3) min,t=7.490,P=0.000]. The incidence of incision infection in the laparoscopic group was significantly lower than the open group [4.9% (8/163) vs. 16.7% (35/209),χ2=12.555,P=0.000]. ConclusionAs compared with open surgery, laparoscopic resection of colorectal cancer can reduce the incidence of incision site infection, and do not increase incidences of other post-operation infections.

Laparoscopic radical section of colorectal cancer; Perioperative period; Complication; Infection

撫順市2012年科技計(jì)劃項(xiàng)目(20123311)

R735.3+7

A

1009-6604(2015)11-0979-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.006

2015-08-07)

**通訊作者，E-mail：shelley.chen777@163.com