錢 斌 王道猛 吳 俊 張春陽

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江都人民醫(yī)院胸外科，揚(yáng)州 225200)

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·臨床論著·

微創(chuàng)食管癌根治術(shù)105例臨床分析

錢 斌*王道猛 吳 俊 張春陽

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江都人民醫(yī)院胸外科，揚(yáng)州 225200)

目的 探討微創(chuàng)食管癌根治術(shù)的安全性及可行性。 方法 回顧性分析2011年9月～2014年10月105例微創(chuàng)食管癌根治術(shù)的臨床資料，均在胸腔鏡下游離食管，2011年9月～2013年9月行開腹游離胃54例，2013年9月～2014年10月行腹腔鏡下游離胃51例，制作管狀胃行左頸部機(jī)械吻合術(shù)。 結(jié)果 無圍手術(shù)期死亡，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)4例，其中開胸3例，開腹1例。胸腔鏡手術(shù)時間50～100 min，平均80.4 min；腹腔鏡手術(shù)時間30～80 min，平均50.6 min；頸部手術(shù)時間30～50 min，平均40.3 min。胸腔鏡手術(shù)出血量60～210 ml，平均100.6 ml；腹腔鏡手術(shù)出血量30～100 ml，平均50.2 ml。清掃淋巴結(jié)13～27枚，平均19.4枚。術(shù)后胸腔總引流量250～700 ml，平均340.7 ml。術(shù)后住院時間11～42 d，平均13.0 d。術(shù)后病理診斷均為鱗狀細(xì)胞癌，T1～3N0～1M0，切緣陰性。術(shù)中并發(fā)癥：主動脈食管支動脈出血1例(中轉(zhuǎn)開胸)，支氣管動脈出血2例(中轉(zhuǎn)開胸)；胸導(dǎo)管損傷3例(2例術(shù)中結(jié)扎，1例術(shù)后第10天二次手術(shù)腔鏡結(jié)扎)；胃左血管損傷1例(中轉(zhuǎn)開腹手術(shù))。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后急性腎功能損傷1例，急性肝功能損傷1例，急性胃排空障礙2例，吻合口漏3例，肺部感染8例，術(shù)后喉返神經(jīng)損傷10例(隨訪6個月恢復(fù))，術(shù)后吻合口狹窄2例(內(nèi)鏡下擴(kuò)張3次后治愈)。105例隨訪1～35個月(中位隨訪時間16個月)，3例均因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移分別于術(shù)后6、12、14個月死亡，均為低分化鱗狀細(xì)胞癌伴胸腔或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，余102例均健在。 結(jié)論 微創(chuàng)食管癌術(shù)在技術(shù)上是安全可行的。

食管癌； 胸腔鏡； 腹腔鏡； 食管切除術(shù)

腔鏡食管外科的發(fā)展突飛猛進(jìn)，微創(chuàng)食管癌手術(shù)已在大的醫(yī)學(xué)中心得到迅速推廣，胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小，肺部并發(fā)癥少，淋巴結(jié)清掃與開胸手術(shù)相當(dāng)?shù)葍?yōu)點(diǎn)，但因需要消化道重建，操作復(fù)雜，目前尚未完全普及。2011年9月～2014年10月我們施行微創(chuàng)食管癌手術(shù)105例，臨床效果滿意，無圍手術(shù)期死亡，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組105例，男65例，女40例。年齡48～79歲，(66.0±2.8)歲。胸骨后不適感25例，進(jìn)食梗阻感73例，劍突下隱痛不適5例，上腹部飽脹不適2例。術(shù)前均行胃鏡檢查獲取病理，腫瘤長度0.5～9 cm，平均4.8 cm，均為鱗狀細(xì)胞癌。食管中下段及賁門胃底雙源癌1例，胸上段4例，胸中段53例，胸下段47例。所有患者均按照《食管癌規(guī)范化診治指南》第2版行病灶局部外侵情況及全身轉(zhuǎn)移情況評估：胸部及腹部增強(qiáng)CT示病灶外侵犯不明顯，胸、腹部淋巴結(jié)直徑<1.0 cm，頸部彩超檢查未見腫大淋巴結(jié)。手術(shù)耐受能力評估：術(shù)前肺功能檢查第1秒用力呼吸容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)>1.5 L，第1秒用力呼吸容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)/用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)>70%，最大自主通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)>60%；心臟超聲示左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF )>60%，無器質(zhì)性瓣膜疾病。本組患者術(shù)前評估均能耐受手術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：病灶局部外侵不明顯，無腹部及胸部手術(shù)史，無胸部外傷史及結(jié)核性胸膜炎或肺部感染引起胸膜增厚，無鈣化病史，無放化療病史，無絕對手術(shù)禁忌證。術(shù)前肺功能欠佳者，進(jìn)行登樓試驗(yàn)鍛煉肺功能，加用抗感染、化痰藥物及霧化吸入進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，待肺功能改善能夠登上5樓(18 m)后方可手術(shù)。術(shù)前有高血壓者，血壓控制在150/90 mm Hg以下；糖尿病患者血糖控制在7.0 mmol/L以下。75歲以上高齡患者，術(shù)前評估心肺功能良好。術(shù)前與家屬充分溝通，家屬愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險方可手術(shù)。

1.2 方法

手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。全麻單腔氣管插管。2011年9月～2013年9月采用胸腔鏡游離食管+開腹游離胃+左頸部殘胃食管機(jī)械吻合術(shù)，共54例(A組)；2013年9月～2014年10月采用胸腔鏡游離食管+腹腔鏡游離胃+左頸部殘胃食管機(jī)械吻合術(shù)，共51例(B組)。

1.2.1 胸部手術(shù) 全麻單腔管插管成功后，左側(cè)臥位前傾15°。建立CO2人工氣胸(8 mm Hg左右)，術(shù)者站于患者腹側(cè)。右側(cè)腋前線第6肋間為腔鏡觀察孔，主操作孔取腋前線第3肋間，右側(cè)腋中線第6肋間為副操作孔，右側(cè)腋中線第8肋間為助手操作孔。進(jìn)胸后探查胸腔有無粘連，若有粘連，電鉤小心分離，肺萎陷后首先打開縱隔胸膜，游離奇靜脈弓，用Hem-o-lok兩端雙重夾閉，并切斷奇靜脈弓。切開上縱隔胸膜，沿右側(cè)迷走神經(jīng)與右鎖骨下動脈交界處找到右側(cè)喉返神經(jīng)后，清掃喉返神經(jīng)鏈及右上縱隔淋巴結(jié)。游離食管上至胸頂，下至膈腳，游離過程中注意左側(cè)下肺靜脈的保護(hù)。沿主動脈弓向上清掃左喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)，注意喉返神經(jīng)的保護(hù)，清掃隆突下及左右主支氣管旁，食管旁淋巴結(jié)。檢查無活動性出血和胸導(dǎo)管損傷后留置胸管，縫合胸部切口。

1.2.2 腹部手術(shù) 早期54例采用開腹游離胃完成腹腔淋巴結(jié)的清掃，后期51例采用腹腔鏡游離胃并完成淋巴結(jié)清掃。腹腔鏡游離胃方法：體位改為頭高腳底平臥位，左側(cè)抬高30°。建立CO2人工氣腹(13 mm Hg左右)，探查腹腔有無粘連。分別于腹腔鏡監(jiān)視下建立右側(cè)肋緣下，右鎖骨中線臍旁，左鎖骨中線臍旁及劍突下3～4 cm 4個操作孔。超聲刀沿胃網(wǎng)膜血管弓無血管區(qū)分離胃結(jié)腸韌帶，注意保護(hù)胃網(wǎng)膜血管弓，打開小網(wǎng)膜囊，沿胰腺上緣骨骼化胃左血管， Hem-o-lok雙重夾閉后離斷。清掃胃左血管淋巴結(jié)，最后打開食管膈肌裂孔與胸腔相通。延長劍突下切口至5 cm左右，制作管狀胃，完成空腸造瘺術(shù)。

1.2.3 頸部手術(shù) 沿左側(cè)胸鎖乳突肌前緣做長約5 cm斜切口，游離頸段食管并離斷，食管殘端內(nèi)置入23#或21#吻合器釘座予以固定。將管狀胃沿食管床路徑拖至頸部，從殘胃最高點(diǎn)開洞行機(jī)械吻合。吻合完成后吻合口間斷全層加強(qiáng)3～4針，放置胃腸減壓管。

2 結(jié)果

無圍手術(shù)期死亡，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)4例，其中開胸3例，開腹1例。胸腔鏡手術(shù)時間平均80.4 min(50～100 min)；腹腔鏡手術(shù)時間平均50.6 min(30～80 min)；胸腔鏡手術(shù)出血量平均100.6 ml(60～210 ml)；腹腔鏡手術(shù)出血量平均50.2 ml(30～100 ml)。清掃淋巴結(jié)平均19.4枚(13～27枚)。術(shù)后胸腔總引流量平均340.7 ml(250～700 ml)。術(shù)后住院時間平均13.0 d(11～42 d)。2組術(shù)中及術(shù)后情況見表1。按照AJCC第7版食管癌分期指南TNM分期，T1～3N0～1M0，切緣陰性。術(shù)中并發(fā)癥：①主動脈食管支動脈出血1例(中轉(zhuǎn)開胸)，完成手術(shù)后在等待蘇醒過程中發(fā)現(xiàn)血壓下降，但右側(cè)胸管無明顯血性液體引出，聽診左肺呼吸音低，急診行左側(cè)胸腔閉式術(shù)處理，引出血性液體約1200 ml，立即輸血及右側(cè)開胸探查，見主動脈食管支動脈出血且對側(cè)胸膜有破口，結(jié)扎止血，左側(cè)血胸系因胸膜已破且主動脈食管支離斷后回縮至左側(cè)所致；②胸導(dǎo)管損傷3例(2例術(shù)中結(jié)扎，1例術(shù)后10 d二次手術(shù)腔鏡結(jié)扎)；③支氣管動脈出血2例，均在手術(shù)初期發(fā)生，中轉(zhuǎn)開胸止血處理；④胃左血管損傷1例，中轉(zhuǎn)開腹結(jié)扎止血完成手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后急性腎功能損傷1例，補(bǔ)液治療后婦彩；術(shù)后急性肝功能損傷1例，保肝降酶治療后好轉(zhuǎn)；急性胃排空障礙2例，禁食胃腸減壓，滴注紅霉素后胃動力恢復(fù)；吻合口漏3例，頸部引流及營養(yǎng)支持處理后治愈；肺部感染8例，抗感染及祛痰治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后吻合口狹窄2例，內(nèi)鏡擴(kuò)張3次后治愈；喉返神經(jīng)損傷10例，甲鈷胺對癥處理6個月后恢復(fù)。105例隨訪1～35個月(中位隨訪時間16個月)，其中隨訪>24個月58例，3例均因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移分別于術(shù)后6、12、14個月死亡，均為低分化鱗狀細(xì)胞癌伴胸腔或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，余102例均存活。

表1 105例微創(chuàng)食管癌術(shù)中、術(shù)后情況

A組：胸腔鏡游離食管+開腹游離胃+左頸部殘胃食管機(jī)械吻合術(shù)；B組：胸腔鏡游離食管+腹腔鏡游離胃+左頸部殘胃食管機(jī)械吻合術(shù)

3 討論

食管癌是我國常見的消化道腫瘤，我國食管癌的發(fā)病及死亡人數(shù)均超出世界一半以上[1]。開胸食管切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃是治療食管癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥高，尤易肺部并發(fā)癥多見。手術(shù)微創(chuàng)化一直是外科醫(yī)生追求的目標(biāo)，由于高清成像系統(tǒng)的出現(xiàn)及胸腔鏡器械的進(jìn)步，使微創(chuàng)食管手術(shù)得到快速發(fā)展，出現(xiàn)多種食管癌微創(chuàng)手術(shù)方法。微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的meta分析表明，胸、腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式在微創(chuàng)方面具有絕對的優(yōu)勢[2]。食管癌的微創(chuàng)手術(shù)不僅能保持胸廓及腹部的完整性，且術(shù)后疼痛輕，對呼吸功能影響小，術(shù)后恢復(fù)快，而且能做到與開胸手術(shù)相同的效果[3]。2000 年Luketich等[4]首次報道胸、腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)。目前，微創(chuàng)食管癌切除術(shù)主流的手術(shù)方式是胸、腹腔鏡聯(lián)合McKeown食管癌根治術(shù)。

3.1 手術(shù)體位和切口的選擇

胸部手術(shù)時，術(shù)者及扶鏡手站在病人的腹側(cè)，主操作孔我們選擇在腋前線第3肋間，這樣在游離上段食管時，盡可能向頸部游離，一般情況下在切開頸部皮膚后即可找到游離的食管，我們采用側(cè)俯臥位的體位。在建立人工氣胸后及肺的重力作用，肺自然萎陷，有利于術(shù)野的暴露，打開縱膈胸膜后，由于人工氣胸的作用，氣體進(jìn)入解剖間隙，有利于更好地顯露，側(cè)俯臥位的優(yōu)勢及臨床價值已由鄭春鵬等[5]報道。腹部手術(shù)時，手術(shù)體位采用頭高腳低、左側(cè)抬高30°。這樣有利于大網(wǎng)膜及結(jié)腸向下向右移位，更好地顯露脾門，方便胃短血管的游離。手術(shù)切口之間距離不宜過近，減少器械之間的相互干擾，有利于流程化操作。

3.2 術(shù)中出血量和手術(shù)時間

由于腔鏡手術(shù)是精細(xì)化操作，出血時影響術(shù)野及手術(shù)操作，而開放手術(shù)沒有腔鏡手術(shù)精細(xì)，相比而言，開放手術(shù)較腔鏡手術(shù)出血量多，Pham等[6]報道微創(chuàng)食管癌手術(shù)可減少食管癌手術(shù)的出血量。我們認(rèn)為通過手術(shù)平臺期后，手術(shù)團(tuán)隊(duì)之間已形成程序化手術(shù)配合，在選擇合適病例的前提下能夠熟練完成手術(shù)，手術(shù)盡量做到程序化，模塊化[7]。形成程序化手術(shù)后，手術(shù)時間基本固定，目前，我們手術(shù)時間基本維持在180 min左右。

3.3 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥

腔鏡食管癌手術(shù)處于學(xué)習(xí)曲線的上升期，術(shù)中并發(fā)癥較多，通過學(xué)習(xí)曲線平臺期以后，術(shù)中并發(fā)癥較少[8]。本組術(shù)中并發(fā)癥主要是支氣管動脈損傷出血、胸導(dǎo)管損傷和胃左血管損傷，未出現(xiàn)氣管膜部，下肺靜脈損傷等重大并發(fā)癥，這些并發(fā)癥均發(fā)生在學(xué)習(xí)曲線的上升期，我們認(rèn)為出現(xiàn)支氣管動脈損傷出血后可以小紗布壓迫止血，不要慌張，一般情況下壓迫即可起到良好的止血作用，必要時電凝或超聲刀止血。但無鏡下止血經(jīng)驗(yàn)時，為確保病人安全應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。對于胸導(dǎo)管損傷的處理，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)最重要，一般在損傷處兩端夾閉即可，必要時在低位結(jié)扎胸導(dǎo)管。本組1例二次手術(shù)在腔鏡下結(jié)扎胸導(dǎo)管發(fā)生在術(shù)后第10天，每日胸管引流量>500 ml，進(jìn)食脂肪餐后行胸腔鏡胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后第2天胸管引流量明顯減少，3 d后拔除胸管。術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能損傷1例，急性肝功能損傷1例，對癥處理后治愈，我們分析可能與手術(shù)時間長，容量不足，手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。維持有效地循環(huán)血容量及血壓可以減少急性腎功能損傷。本組術(shù)后吻合口漏3例，可能與我們使用機(jī)械吻合有關(guān)，最主要的是可能是與我們手術(shù)病例數(shù)較少有關(guān)。術(shù)后肺部感染8例，需要呼吸機(jī)輔助呼吸1例，其余均予以加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。喉返神經(jīng)的保護(hù)是微創(chuàng)食管癌手術(shù)的難點(diǎn)，尤其是左側(cè)喉返神經(jīng)的顯露及保護(hù)，良好的視野顯露及減少能量裝置的燒傷是避免損傷的主要措施，腔鏡手術(shù)未增加喉返神經(jīng)損傷率，與國外文獻(xiàn)[9]的報道是一致的。

3.4 淋巴結(jié)清掃

大部分食管術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人，上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，尤其是喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，研究[10]證明喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)是食管癌好發(fā)轉(zhuǎn)移的部位，但因其解剖位置隱蔽，開放手術(shù)時往往視野暴露不佳，清掃困難，但在腔鏡下可以很好的顯露及完成清掃，隆突下淋巴結(jié)的清掃我們通常在完成食管游離后將食管牽開，血管鉗壓迫右主支氣管即可獲得良好的暴露，完成淋巴結(jié)清掃。電視胸腔鏡在胸部淋巴結(jié)清掃可達(dá)到常規(guī)開胸手術(shù)的效果[11，12]。

隨著微創(chuàng)食管外科的迅速發(fā)展，微創(chuàng)食管癌根治術(shù)在近期并發(fā)癥方面優(yōu)勢明顯[13，14]，在技術(shù)上可行、安全。

1 赫 捷. 規(guī)范化診治是推動我國食管癌臨床和研究發(fā)展的必由之路.中華腫瘤雜志,2012,34(4):241-244.

2 Biere SS，Cuesta MA，van der Peet DL. Minimally invasive versus open esophagcetomy for cancer：a systematic review and meta- analysis．Minerva Chir，2009，64(2)：121-133．

3 吳奇勇，童繼春，王 勇，等. 胸、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的臨床對比.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(12):1107-1109.

4 Luketich JD, Schauer PR, Christie NA, et al. Minimally invasive esophagectomy．Ann Thorac Surg,2000,70(3)：906-912．

5 鄭春鵬，傅俊惠，吳智勇，等. 側(cè)俯臥位胸、腹腔鏡食管癌切除術(shù)的臨床應(yīng)用價值. 中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(3)：221-223.

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7 郭 偉，鄒瀛波，劉學(xué)海，等. 電視胸腔鏡食管癌切除術(shù)模塊化流程的臨床應(yīng)用.中華消化外科雜志,2013,12(10)：750-753.

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12 陳 遂，陳 椿，鄭 煒，等. 胸、側(cè)俯臥位全腔鏡食管癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃的臨床分析.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(9)：810-813.

13 Decker G，Coosemans W，Leyn PD，et al．Minimally invasive esophagectomy for cancer．Eur J Cardiothorac Surg,2009,35(1):13-20.

14 張仁泉，夏萬里，于在誠，等.聯(lián)合腔鏡食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥.中華胸心血管外科雜志，2013，29(3)：129-137.

(修回日期：2015-09-22)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Minimally Invasive Esophagectomy：a Report of 105 Cases

QianBin,WangDaomeng,WuJun,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,JiangduPeople’sHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofYangzhouUniversity,Yangzhou225200,China

QianBin,E-mail: 117523445@qq.com

Objective To explore of safety and feasibility of minimally invasive esophagectomy in the treatment of esophageal carcinoma. Methods A retrospective analysis was made on 105 patients receiving minimally invasive esophagectomy between September 2011 and October 2014. The esophageal was disconnected under thoracoscopy. The stomach mobilization was performed under open surgery in 54 cases from September 2011 to September 2013, and under laparoscope in 51 cases from September 2013 to October 2014. Then a tube-like stomach was created and anastomosed to the cervical part of esophagusy by stapling. Results No perioperative death was observed in the group. Conversions to open surgery were required in 4 cases, including 3 cases of open chest surgery and 1 case of open abdominal surgery. The operation time for thoracoscopy was 50-100 min (mean, 80.4 min), and the operation time for laparoscopy was 30-80 min (mean, 50.6 min). The operation time for neck operation was 30-50 min (mean, 40.3 min). The thoracic blood loss ranged from 60 ml to 210 ml (mean, 100.6 ml) and the abdominal blood loss ranged from 30 ml to 100 ml (mean, 50.2 ml). The number of mediastinal lymph node dissected was 13-27 (mean, 19.4). The postoperative thoracic drainage was 250-700 ml (mean, 340.7 ml). The postoperative hospital stay was 11-42 days (mean, 13.0 days). All the patients were diagnosed as having esophageal squamous cell cancer after operation. According to the AJCC (the seventh edition) TNM staging guideline of esophageal cancer, the samples were staged as T0-T3, N0-N2, and M0. The edge of the tumor was negative. Intraoperative complications included aortic esophageal artery bleeding in 1 case (conversion to open surgery), bronchial arterial hemorrhage in 2 cases (conversions to open surgery), thoracic duct injury in 3 cases (intraoperative ligation in 2 cases, and secondary thoracoscopic surgery after 10 days postoperatively in 1 case), and left gastric blood vessel damage in 1 case (conversion to open surgery). Postoperative complications included acute renal dysfunction in 1 case, acute liver dysfunction in 1 case, acute gastric emptying disorder in 2 cases, anastomotic leakage in 3 cases, pulmonary infection in 8 cases, postoperative recurrent laryngeal nerve injury in 10 cases (recovered during 6 months of follow-ups), and anastomotic stricture in 2 cases (cured after endoscopic dilation for 3 times). The 105 patients were followed up for 1-35 months (median, 16 months). Three patients died of extensive metastases of tumor at 6, 12, and 14 months after surgery, respectively, all of which were poorly differentiated squamous cell carcinoma with pleural or abdominal lymph node metastases. The remaining 102 patients survived. Conclusion Minimally invasive esophagectomy is technically feasible and safe.

Esophageal carcinoma; Thoracoscopy; Laparoscopy; Esophagectomy

R735.1

A

1009-6604(2015)11-0968-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.003

2014-10-25)

*通訊作者，E-mail：117523445@qq.com