(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心 護理部,上海 200032)
醫(yī)學(xué)倫理中提倡的倫理關(guān)懷,是指通過營造一個對個體關(guān)愛、尊重的社會環(huán)境,使個體充分感覺到整個社會的溫暖、世間的美好,從而喚起自身對生活的追求與熱愛,激活個體內(nèi)在的精神動力等[1]。為實踐這一理念,我們于2011年10月至2012年4月,對臨床老年失智癥患者(俗稱老年癡呆患者,以下簡稱患者)試行關(guān)懷倫理護理模式,收到了良好的效果,現(xiàn)報道如下。
1.1 研究對象 選擇本中心二個老年病區(qū)的患者和護士為研究對象?;颊呓M48例,均符合《中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)老年失智癥診斷標(biāo)準(zhǔn),簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mentalstate examination,MMSE)記憶評分>7分,排除意識不清、有嚴(yán)重軀體疾病的患者。以患者所在病區(qū)的不同將其分為試驗組和對照組,試驗組男7例、女17例;年齡65~85歲,平均(77.71±7.62)歲;病程2~18年,平均(7.25±5.55)年;其中阿爾茨海默病10例,血管性失智癥14例,MMSE記憶平均為(11.48±3.56)分。對照組男8例、女16例;年齡65~85歲,平均(75.63±4.32)歲;病程2~18年,平均(7.68±4.95)年;其中阿爾茨海默病10例,血管性失智癥14例,MMSE記憶平均為(11.09±2.56)分。兩組患者一般情況的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。護士組23名,年齡20~45歲,平均(31.13±7.90)歲,護齡2~20年,平均(9.63±8.37)年,均為女性;學(xué)歷:本科3名,大專19名,中專1名;職稱:主管護師7名、護師10名、護士6名。
1.2 方法
1.2.1 試驗組施行三維度倫理關(guān)懷 (1)物質(zhì)維度 病房環(huán)境布置以彩色和活躍的居家形式,有各種卡通圖片、玩具和花卉的擺飾,使之富有家庭氣息的生活氛圍,以減少患者對住院持有的孤獨感。(2)精神維度 專職護士每日2次(上、下午)撫慰患者,觸摸其臉部或手部;同時問候患者,聊家常;陪伴參加簡單的工娛活動,以平復(fù)情緒,使患者有安全感。每周1~2次協(xié)助與家人電話聯(lián)系或探視,以求得親人支持。(3)道德維度 護理操作過程中有保護患者隱私的遮擋設(shè)施;使用敬語、答謝語;按操作步驟解釋、安慰等。干預(yù)期為6個月。
1.2.2 對照組施行常規(guī)護理 (1)病房環(huán)境布置以簡單、素凈為基調(diào),符合一般住院條件;(2)組織集體性工娛活動,1次/d;(3)護理操作過程中執(zhí)行規(guī)范,有對患者隱私的保護,但無個體化治療性交流。干預(yù)期為6個月。
1.3 效果評定
1.3.1 護理人員關(guān)愛行為的測評 采用護理人員關(guān)愛行為評價量表(caring behaviors inventory,CBI),該表CVI值為0.90,信度系數(shù)為0.86[2]。共24個條目,分為4個維度因子:(1)保證(8個條目),用于評價是否及時滿足患者的需求;(2)知識和技能(5個條目),用于評價處理患者問題的能力;(3)尊重(6個條目),用于評價能否理解和支持患者;(4)聯(lián)系(5個條目),用于評價能否指導(dǎo)患者并讓患者參與治療與護理。量表采用Likert 4級評分,總分為24~96分,得分越高表示護士的關(guān)愛行為越佳。干預(yù)前后由工作人員進行評估。
1.3.2 患者的生活質(zhì)量 采用阿爾茨海默病生命質(zhì)量測評量表中文版,其信度為0.835,效度在0.3以上。量表覆蓋的維度包括行為能力、生理功能、心理狀態(tài)、人際環(huán)境,總條目數(shù)13條,得分為高分表示高的生活質(zhì)量。干預(yù)前后由工作人員進行評估。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件,計量資料以ˉx±s表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以百分比表示,采用χ2檢驗。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組失智癥患者生活質(zhì)量評分的比較 干預(yù)前,試驗組患者生活質(zhì)量評分為(21.96±4.15)分,與對照組[(21.23±4.21)分]的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.030,P>0.05)。干預(yù)后,試驗組患者生活質(zhì)量評分為(22.64±3.94)分,與對照組比較[(21.86±4.04)分],差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.965,P>0.05)。干預(yù)后,對照組患者各項的評分雖有升高,但與干預(yù)前相比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。試驗組患者情緒改善明顯,進行娛樂活動能力及整體生活狀況均有好轉(zhuǎn),干預(yù)前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01,表1)。
表1 試驗組失智癥患者干預(yù)前后生活質(zhì)量指標(biāo)比較(ˉx±s,分)
2.2 干預(yù)后護理人員關(guān)愛行為的評分 干預(yù)后護理人員關(guān)愛行為量表的各因子分及總分均有明顯的改善,差異均統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01,表3)。
表3 干預(yù)前后護理人員關(guān)愛行為量表的各因子分及總分比較(ˉx±s,分)
3.1 倫理關(guān)懷模式促進護士遵從護理道德 2010年1月,衛(wèi)生部開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動,提出將人文關(guān)懷融入到護理工作中,讓患者通過護理服務(wù)感受到護士的愛心、關(guān)心和責(zé)任心,突出了關(guān)懷護理的重要性與必然性。失智癥患者由于認(rèn)知和記憶功能減退,喪失了自我照顧能力,不能正確表達(dá)自己的要求,對任何外來的傷害不僅一無所知,而且沒有抵抗能力。本研究顯示,對兩組患者進行生活質(zhì)量干預(yù)后,其生活質(zhì)量的差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義,也詮釋了這一個弱勢群體的特殊性。隨著病情程度的不斷加重,生活質(zhì)量每況愈下,甚至長期處在缺乏尊重和關(guān)懷的環(huán)境中,一直延續(xù)到生命的終結(jié)。所以,他們遠(yuǎn)比一般的患者更需要護士在職業(yè)操守中遵從護理道德。護理倫理作為一種專業(yè)倫理,在護理工作中,能夠起到規(guī)范護理專業(yè)人員的道德行為、協(xié)調(diào)和密切護患關(guān)系、維護職業(yè)聲譽、保證護理質(zhì)量的作用。不僅如此,貫穿于倫理關(guān)懷模式始終的倫理理念可以鞭策護士,以個人的慎獨精神去踐行護理道德。
3.2 倫理關(guān)懷照護優(yōu)化患者的生存狀態(tài) 國外一些先進的國家早就開始重視對老年失智癥患者生存的環(huán)境并給予倫理關(guān)懷,如美國、日本、德國等,不僅在科研上展開廣泛的研究,而且在他們居住的條件、出行、設(shè)施、用具等方面貫穿了大量的倫理關(guān)懷的理念,使患者和家屬能獲得滿足和安全感,提高了患者的生活質(zhì)量。對失智癥患者而言,臨床護理的目的不僅在于維護和延長其生命,而且還要努力提高其生命價值和質(zhì)量[3]。盡管患者不能用邏輯思維與連貫的語言正確表達(dá)自己的感受,但仍尚存部分情感和意志、行為要求。疾病后期的強化訓(xùn)練,對留下功能的保存及延遲衰退有著重要的意義。在三維度倫理關(guān)懷中,通過美化環(huán)境的感官刺激,尤其是護士與患者的觸覺互動,個體陪伴一起娛樂等形式,使患者的情緒得到明顯改善,進行娛樂活動的能力增強,促進了整體生活質(zhì)量的提高。此外,這種護理方式對減少患者并發(fā)癥的發(fā)生有著積極的作用,可以使患者的病情長時間處于相對穩(wěn)定狀態(tài),從而達(dá)到延緩疾病的惡化[4]。
3.3 倫理關(guān)懷過程提升護士的綜合素質(zhì) 關(guān)懷是護理的核心思想,將關(guān)懷理念融入到護理工作之中,是現(xiàn)代護理學(xué)發(fā)展的必然趨勢[5],已成為患者、社會及護理學(xué)科發(fā)展的需要[6]。有研究[7]表明,約有30%的臨床護士在學(xué)校未接受過護理倫理學(xué)課程教育。同樣是做一項醫(yī)療性操作,面對正常的患者,護士自然要考慮患者的感受及思考需要向患者作哪些解釋等;操作時為減輕患者的痛苦也會格外小心。但是發(fā)生在失智癥患者的身上,情況就可能截然不同,護士對上述問題會很少顧及。本研究顯示,經(jīng)過倫理關(guān)懷的實踐過程,護士在關(guān)懷患者的意識、態(tài)度、知識、技巧和能力方面有了極大的轉(zhuǎn)變[8],干預(yù)后護理人員關(guān)愛行為量表的各因子分及總分均有明顯的改善,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01),說明該項護理也提升了護士自身的內(nèi)在綜合素質(zhì)。
綜上所述,專科護理人員應(yīng)加快對相關(guān)先進的護理方法進行探討與研究;倡導(dǎo)并在失智癥患者的護理中運用倫理關(guān)懷模式,這樣不僅能教育護士用同理心去護理患者,也讓護理技術(shù)融入關(guān)愛,使得機械的、刻板的操作變得柔性和溫暖。
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