林　紅，詹　莉

(?？谑腥嗣襻t(yī)院功能科，海口 570208)

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參考心電向量T環(huán)評估心血管風險的臨床研究

林紅※，詹莉

(海口市人民醫(yī)院功能科，海口 570208)

摘要：目的研究不同分級不穩(wěn)定型心絞痛患者心電向量T環(huán)的特征，探討用T環(huán)作為鑒別診斷的方法。方法選取2005年12月至2014年12月海口市人民醫(yī)院收治的不穩(wěn)定型心絞痛且有T環(huán)向量異常的患者146例作為研究對象，其中48 h內(nèi)有反復靜息心絞痛發(fā)作患者73例作為高危組，48 h內(nèi)無而1個月內(nèi)有靜息心絞痛反復發(fā)作患者73例作為中危組，總結上述病例心絞痛發(fā)作前和發(fā)作時心電向量T環(huán)在額面、橫面、右側(cè)面三個面的狀態(tài)(參考指標：QRS-T夾角、T環(huán)面積、T環(huán)形態(tài))及轉(zhuǎn)變。結果高危組或中危組的心電向量T環(huán)分別在額面、橫面、右側(cè)面三個面的參考指標組內(nèi)相比較，各個組三個面之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；高危組和中危組的心電向量T環(huán)在額面或橫面或右側(cè)面某一面的圖形變換組間比較，在任一面兩組的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。①高危組額面、橫面、右側(cè)面R-T夾角最大變化量差≥5°的發(fā)生率顯著高于中危組(86.3%比12.3%，90.4%比17.8%，83.6%比11.0%，P<0.01)；②高危組額面、橫面、右側(cè)T環(huán)面積最大變化量差≥2 mm2的發(fā)生率顯著高于中危組(89.0%比8.2%，93.2%比5.5%，86.3%比11.0%，P<0.01)；③高危組額面、橫面、右側(cè)T環(huán)扭結數(shù)差≥2個的發(fā)生率顯著高于中危組(93.2%比13.7%，95.9%比8.2%，90.4%比17.8%，P<0.01)。結論心電向量T環(huán)是有效評估心血管風險的可考量的指標。

關鍵詞：心血管風險；心向量T環(huán)；有效評定

不穩(wěn)定型心絞痛具有獨特的病理生理機制及臨床預后，如果得不到及時恰當?shù)闹委?，可能發(fā)展為急性心肌梗死，是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征[1]。不穩(wěn)定型心絞痛的臨床特點是短期內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加、程度加重、持續(xù)時間長、發(fā)作誘因改變或不明顯，甚至休息時亦出現(xiàn)持續(xù)時間較長的心絞痛，含化硝酸甘油效果差或無效，心血管風險高危。近些年來，心電向量圖檢測技術不斷精進、成本逐年下降、操作逐漸簡便、在臨床診斷上逐步推廣，雖不比常規(guī)心電圖廣泛普及，但以其更加詳細、更加全面的獨特優(yōu)勢是可以給臨床診斷帶來更多、更深入的參考價值。因此采用心電向量圖的檢查方法，來研究在缺血性心臟病中為常見的、多發(fā)的、復雜多變而不易診療的急危重綜合征——不穩(wěn)定型心絞痛，有著相當緊要的研究意義。本研究探討參考心電向量T環(huán)評估心血管風險的價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料篩選2005年12月至2014年12月?？谑腥嗣襻t(yī)院收治的不穩(wěn)定型心絞痛患者，依據(jù)臨床資料，選取經(jīng)冠狀動脈造影確診為不穩(wěn)定型心絞痛的病例并且心電向量圖呈異常T向量者146例。按不穩(wěn)定型心絞痛的危險分層，選擇其中48 h內(nèi)有反復靜息發(fā)作的患者73例作為高危組，為年齡45～53歲的男性患者；選擇其中48 h內(nèi)無靜息發(fā)作而1個月內(nèi)有反復靜息發(fā)作的患者73例作為中危組，也為年齡45～53歲的男性患者。

1.2不穩(wěn)定型心絞痛的危險分層方法依據(jù)中華醫(yī)學會心血管分會關于不穩(wěn)定型心絞痛的危險分層[2]，以靜息心絞痛發(fā)作時的情況來區(qū)分，中危：患者心絞痛類型為1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48 h內(nèi)無發(fā)作者(多數(shù)有勞力型心絞痛進展而來)或梗死后心絞痛，發(fā)作時ST降低幅度>1 mm，持續(xù)時間>20 min，查肌鈣蛋白T或I正常或輕度升高；高危：患者心絞痛類型為48 h內(nèi)反復發(fā)作靜息心絞痛或梗死后心絞痛，發(fā)作時ST降低幅度>1 mm，持續(xù)時間>20 min，查肌鈣蛋白T或I升高。

1.3方法采用谷山豐CV-200心電工作站，各自檢查中危、高危兩組患者在靜息狀態(tài)下臥位時心絞痛發(fā)作前后的心電向量圖，記錄后測量T向量環(huán)的參數(shù)——T環(huán)投影在三個面上：額面(F)、橫面(H)、右側(cè)面(RS)，每個投影面主要計量R-T夾角、T環(huán)面積、T環(huán)形態(tài)三項參數(shù)。R-T夾角測量QRS環(huán)與T環(huán)最長軸的夾角，取心絞痛發(fā)作前與發(fā)作時夾角變化的差值，統(tǒng)計差值<5°的例數(shù)和≥5°的例數(shù)。T環(huán)面積計量心電向量圖面上T環(huán)分布區(qū)的面積，取心絞痛發(fā)作前與發(fā)作時其面積大小變化的差值，統(tǒng)計差值<2 mm2的例數(shù)和≥2 mm2的例數(shù)。T環(huán)形態(tài)計算T環(huán)形體的扭曲量，選取對心絞痛發(fā)作前與發(fā)作時其扭曲程度的分析，以扭結數(shù)量多少的變化來計量，統(tǒng)計其數(shù)量的差別<2個的例數(shù)和≥2個的例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1高危組與中危組不穩(wěn)定型心絞痛患者三個面心電向量T環(huán)R-T夾角比較高危組或中危組患者在額面、橫面、右側(cè)面三個面之間R-T夾角最大變化量的差值≥5°的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，高危組患者在額面、橫面、右側(cè)面R-T夾角最大變化量的差值≥5°的發(fā)生率均顯著高于中危組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1　高危組與中危組不穩(wěn)定型心絞痛患者三個面

2.2高危組與中危組不穩(wěn)定型心絞痛患者三個面心電向量T環(huán)面積比較高危組或中危組患者在額面、橫面、右側(cè)面三個面之間T環(huán)面積最大變化量的差值≥2 mm2的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；高危組患者在額面、橫面、右側(cè)面T環(huán)面積最大變化量的差值≥2 mm2的發(fā)生率均顯著高于中危組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2　高危組與中危組不穩(wěn)定型心絞痛患者

2.3高危組與中危組不穩(wěn)定型心絞痛患者三個面心電向量T環(huán)形態(tài)比較高危組或中危組患者在額面、橫面、右側(cè)面三個面之間T環(huán)形態(tài)扭結數(shù)的差別≥2個的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；高危組患者在額面、橫面、右側(cè)面T環(huán)形態(tài)扭結數(shù)的差別≥2個的發(fā)生率均顯著高于中危組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3　高危組與中危組不穩(wěn)定型心絞痛患者

3討論

本研究中高危組和中危組不穩(wěn)定型心絞痛患者的心電向量T環(huán)的指定參數(shù)分別在額面、橫面、右側(cè)面三個面之間的圖形特征差異無統(tǒng)計學意義。作為立體心電圖的向量圖，其三個面之一的任一面均能反映T環(huán)向量各方面的參考指標，而三個面中哪一面表現(xiàn)更顯著或存在優(yōu)越性亟待鑒別，而研究中任一組在三個面的差異無統(tǒng)計學意義，表明在任一面的心電向量T環(huán)均可以通過QRS-T夾角(T環(huán)面積或T環(huán)形態(tài))之類的指定參數(shù)進行風險評估，以預防心血管事件。心電向量圖在空間分布上有優(yōu)勢——三維、立體，研究中選取的QRS-T夾角、T環(huán)面積、T環(huán)形態(tài)三類T向量參數(shù)，在心電向量圖三個面的任一面均有明顯體現(xiàn)，說明三類T向量參數(shù)在診斷時有著廣泛的參考價值。按照心血管疾病的危險程度，高危組不穩(wěn)定型心絞痛患者面臨的心血管風險必定大于中危組，表現(xiàn)在患者的心室復極過程中即心電向量T環(huán)狀態(tài)上，表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作期與其前T向量在時域分布的差別與變化。本研究通過對中、高危兩組不穩(wěn)定型心絞痛患者的連續(xù)觀察與分析，結果顯示，T環(huán)在三個投影面的其中任一面的參考指標(QRS-T夾角或T環(huán)面積或T環(huán)形態(tài))，病程中的變化值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；說明隨著心血管風險的增加而導致心電向量T環(huán)的改變，表現(xiàn)在QRS-T夾角、T環(huán)面積、T環(huán)形態(tài)三項參考指標中的其中一項各有特征表現(xiàn)，證實了心電向量T環(huán)對評估心血管風險具有明顯的參考價值。

從不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機制來說，主要表現(xiàn)在冠狀動脈管道不同程度的、不穩(wěn)定的狹窄引起心臟循環(huán)功能障礙,導致有空間分布差異、病程發(fā)展差異的心肌缺血，同時也影響到了心肌細胞的除極與復極過程。與心血管病程及反復血運重建病程密切有關的心室除極和復極，比較而言，心室復極是緩慢復雜的[3]、相當消耗能量的，更能體現(xiàn)心肌儲備。本研究在心電向量圖的P環(huán)、QRS環(huán)、T環(huán)三類參數(shù)中，選擇T環(huán)來綜合分析穩(wěn)定型心絞痛病患的心電向量特征，也是由于心電向量圖中T環(huán)是反映心室復極的。反映心室復極的心電向量T環(huán)的變形表征，進一步細化、量化，采用不同方面的參數(shù)分析。QRS-T角度：不穩(wěn)定型心絞痛患者的預后不良，表現(xiàn)為心室復極的參數(shù) QRS-T角度擴大[4]，提示原先均衡的復極狀態(tài)被破壞；角度越擴大，偏離原本位越遠，恢復越難；心血管風險加大，血運重建更難?？臻gQRS-T夾角是一個對整體人群或特殊人群心源性猝死危險分層的有效、敏感工具，可預測心律失常性猝死[5]。一項大樣本研究顯示在平均(30±11)年隨訪中，QRS-T夾角>100°，出現(xiàn)于2%的受訪者，增加了心律失常性死亡的風險(RR=2.26，95%CI1.59～3.21，P<0.001)[6]。T環(huán)面積：不穩(wěn)定型心絞痛患者的預后不良，加重心室不均衡的復極，心室復極的參數(shù)T環(huán)面積增大；涉及的空間領域增多，復極的路徑越加長，重建血運的能量消耗加大；心血管風險也會增加；這是未來預測心肌梗死的一個新發(fā)現(xiàn)，Rubulis等[7]的研究認為T環(huán)面積是一種非侵入性、可靠的心血管風險評估的參考依據(jù)，會對預防心血管事件的有巨大價值。Lingman等[8]研究了507例首次急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者，監(jiān)測入院24 h連續(xù)心電向量圖，發(fā)現(xiàn)T環(huán)面積大小相差90%以上。T向量環(huán)的形態(tài)：T環(huán)常為不純粹的長形、菱形，不穩(wěn)定型心絞痛患者的預后不良，反映心室復極的T向量形狀變得復雜——畸形、變異、扭曲[9]，一般形狀的描述會較繁雜、難統(tǒng)一，因而附圖提示為最佳；扭曲變形的程度愈加嚴重、夸張，計量起來扭結數(shù)目增多，提示心室復極的電活動愈加混亂無序，產(chǎn)生心血管事件各類可能增多，譬如惡性室性心律失常甚至心室顫動[10]；再比如由于心肌受損顯示出很特殊的明顯變異，預示著患者心功能不全或心肌梗死的傾向，增加冠狀動脈疾病猝死的風險[7]等。當然，心電向量T環(huán)評估心血管風險有著重要的指導意義，而與之相關的病理、生理基礎的轉(zhuǎn)變過程，以及對心血管疾病輔助診斷的詳盡與細化有待進一步深入研究探討。

參考文獻

[1]胡大一，黃峻，郭繼鴻，等.心血管內(nèi)科高級教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：133.

[2]全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試專家委員會.心電學技術[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：38.

[3]王庭槐，韓太真，王子棟，等.生理學[M].2版.北京：高等教育出版社，2008：77.

[4]Rubulis A,Bergfeldt L,Rydén L,etal.Prediction of cardiovascular death and myocardial infarction by the QRS-T angle and T vector loop morphology after angioplasty in stable anginapectoris:an 8-year follow-up[J].Electrocardiol,2010,43(4):310-317.

[5]張燕,張樹龍.QRS-T夾角的循證醫(yī)學新證據(jù)、新觀點與新進展[J/CD].心電圖雜志：電子版,2013(1):28-32.

[6]Aro AL,Huikuri HV,Tikkanen JT,etal.QRS-T angle as predictor of sudden cardiac death in a middle-aged general population[J].Europace,2012,14(6):872-876.

[7]Rubulis A,Jensen J,Lundahl G,etal.T vector and loop characteristics in coronary artery disease and during acute ischemia[J].Heart Rhythm,2004,1(3):317-325.

[8]Lingman M,Hartford M,Karlsson T,etal.Transient repolarization alterations dominate the initial phase of an acute anterior infarction--a vectorcardiography study[J].Electrocardiol,2014,47(4):478-485.

[9]Korhonen P,Husa T,Konttila T,etal.Complex T-wave morphology in body surface potential mapping in prediction of arrhythmic events in patients with acute myocardial infarction and cardiac dysfunction[J].Europace,2009,11(4):514-520.

[10]Odenstedt J,Rubulis A,Grip L.Distorted T-vector loop and increased heart rate are associated with ventricular fibrillation in a porcine ischemia-reperfusion model[J].Electrocardiol,2009,42(3):267-273.

Clinical Studies to Evaluate the Cardiovascular Risk by T Ring VCGLINHong,ZHANLi.(DepartmentofFunctionalMedicine，People′sHospitalofHaikou,Haikou570028,China)

Abstract:ObjectiveTo research the characteristics of vectorcardiogram T ring VCG of unstable angina patients of different grades,to discuss the differential clinical diagnosis with T ring.MethodsThe study selected 146 cases of unstable angina pectoris and abnormal T vector in Haikou City People′s Hospital from Dec.2005 to Dec.2014,including 73 cases in high risk group with recurrent quiet angina within 48 hours，and 73 cases in intermediate risk group with recurrent quiet angina in 1 month but not within 48 hours.The changed state of T ring VCG(reference indicators:QRS-T angle,T ring area,T ring shape) on the three faces(frontalis,horizontal,right side) in these case were summarized.ResultsThe changed state of T ring VCG respectively among the three faces (frontalis,horizontal surface,right side) had no statistically significant difference(P>0.05) in the intermediate risk group or high risk group;the changed state of T ring VCG on any of the three faces between the two groups had statistically significant difference(P<0.05).①The incidence of R-T angle maximum differential variation ≥5° in the high risk group was significantly higher than in the intermediate risk group(86.3% vs 12.3%,90.4% vs 17.8%,83.6% vs 11.0%,P<0.01); ②The incidence of T area maximum differential variation ≥2 mm2 ,in the high risk group was significantly higher than in the intermediate risk group(89.0% vs 8.2%,93.2% vs 5.5%,86.3% vs 11.0%,P<0.01); ③The incidence of T ring kink differential number≥2 in the high risk group was significantly higher than in the intermediate risk group(93.2% vs 13.7%,95.9% vs 8.2%,90.4% vs 17.8%,P<0.01).ConclusionT ring VCG is an effective measurable assessment indicator of cardiovascular risk.

Key words:Cardiovascular risk; T ring VCG; Effective assessment

收稿日期：2015-03-02修回日期：2015-06-17編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.065

中圖分類號：R543.3

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)20-3820-03