尹東濤，韓　冰，褚　劍，梁　濤，陳　秀，王道喜，劉　娜

(第二炮兵總醫(yī)院心胸外科，北京 100088)

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氨溴索在胸腔鏡胸腺擴大切除術治療重癥肌無力圍術期的應用

尹東濤，韓冰，褚劍，梁濤，陳秀，王道喜※，劉娜

(第二炮兵總醫(yī)院心胸外科，北京 100088)

摘要：目的評價氨溴索在胸腔鏡胸腺擴大切除術治療重癥肌無力圍術期的應用價值。 方法選擇2011年8月至2013年2月第二炮兵總醫(yī)院采取胸腔鏡下胸腺擴大切除術治療重癥肌無力的患者48例，其中Osserman分型Ⅱa型及以上共36例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各18例。觀察組在圍術期給予鹽酸氨溴索注射液90 mg/d靜脈滴注，對照組僅給予常規(guī)治療。觀察兩組患者術后肺部并發(fā)癥、“先兆危象”、危象發(fā)生率及術后住院時間。結果患者均順利完成全胸腔鏡下胸腺及胸腺瘤擴大切除術，無中轉(zhuǎn)開胸手術及圍術期死亡。術后病理胸腺瘤5例(13.9%)，胸腺增生18例(50.0%)，胸腺囊腫2例(5.6%)，胸腺萎縮11例(30.5%)。術后發(fā)生“先兆危象”7例(19.4%)，經(jīng)積極治療后，5例緩解，2例發(fā)生肌無力危象(5.6%)。肺部并發(fā)癥4例(11.1%)。觀察組術后住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論重癥肌無力胸腔鏡下胸腺擴大切除術圍術期應用氨溴索，對于防治術后危象有重要意義。

關鍵詞：重癥肌無力；氨溴索；胸腺切除術；電視胸腔鏡手術；圍術期

重癥肌無力是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病，約90%的患者存在胸腺增生或胸腺瘤等病理改變。胸腔鏡胸腺擴大切除術治療重癥肌無力已得到了較廣泛的認可，而術后肺部感染、重癥肌無力危象等并發(fā)癥的防治是手術療效的關鍵。本研究對氨溴索在胸腔鏡胸腺擴大切除術治療重癥肌無力圍術期應用的臨床價值進行了觀察，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年8月至2013年2月在第二炮兵總醫(yī)院行胸腔鏡胸腺擴大切除術治療重的癥肌無力患者48例，所有患者術前均行新斯的明試驗、肌電圖及胸部CT檢查，并經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會診明確診斷為重癥肌無力。術前CT提示合并胸腺瘤者，選擇包膜完整，瘤體最大徑<5 cm，無明確大血管等重要器官侵犯的患者入組。按改良的Osserman 分型，Ⅰ型12例，Ⅱa型 14例，Ⅱb型18例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例。將36例Ⅱa型 以上患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組(18例)和對照組(18例)。兩組患者性別、年齡、分型、手術時間及術前溴吡斯的明用量方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組重癥肌無力患者一般資料的比較

觀察組：在圍術期給予鹽酸氨溴索注射液90 mg/d靜脈滴注；對照組：僅給予常規(guī)治療；a為χ2值，余為t值

1.2方法

1.2.1兩組圍術期處理觀察組：術前3 d開始靜脈滴注鹽酸氨溴索(上海柏林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：327432)90 mg，每日2次，療程至術后5～7 d，個別呼吸道癥狀較明顯患者增加氨溴索給藥量至300 mg，每日2次。術前在病情允許的情況下，盡量減少溴吡斯的明(上海中西三維藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：20111110)用量。術后待患者完全清醒、生命體征平穩(wěn)、肌力良好情況下拔管。拔管前按術前1/2～1/3量給予溴吡斯的明，根據(jù)癥狀改善情況逐漸調(diào)整膽堿酯酶抑制劑用量。如僅出現(xiàn)吞咽、咀嚼、構音障礙癥狀加重或進展，但無呼吸衰竭，診斷為“先兆危象”，酌情給予大劑量激素沖擊或丙種球蛋白靜脈滴注，或進行血漿置換；對于出現(xiàn)嚴重的呼吸困難或呼吸衰竭者，給予氣管插管呼吸機輔助通氣。對照組：圍術期不使用氨溴索，其他治療同觀察組。

1.2.2兩組手術方法兩組均采用全身麻醉胸腔鏡下胸腺擴大切除術。仰臥位，右側進胸，術側墊高30°。單肺通氣。腋中線第6或7肋間作為觀察孔，腋前線至鎖骨中線第5肋間及腋前線第3肋間分別切口為主、副操作孔。主操作孔置入電鉤或超聲刀，副操作孔置入抓鉗。由胸腺下極開始向上游離，胸腺靜脈以鈦夾夾閉或超聲刀離斷。合并胸腺瘤者，較小瘤體隨胸腺組織一起切除，瘤體較大影響視野時先切除瘤體，再行胸腺及縱隔脂肪組織擴大切除。切除范圍，下至心膈角脂肪組織，上至胸腺兩上極與甲狀腺相連的韌帶，兩側一般至膈神經(jīng)。

1.3觀察指標觀察兩組患者術后“先兆危象”、肌無力危象、肺部并發(fā)癥的發(fā)生率及術后住院時間。

2結果

患者均順利完成全胸腔鏡下胸腺及胸腺瘤切除術，無中轉(zhuǎn)開胸手術及圍術期死亡。術后病理胸腺瘤5例(13.9%)，胸腺增生18例(50.0%)，胸腺囊腫2例(5.6%)，胸腺萎縮11例(30.5%)。術后發(fā)生“先兆危象”7例(19.4%)，經(jīng)積極治療后，5例緩解，2例發(fā)生肌無力危象(5.6%)。肺部并發(fā)癥4例(11.1%)。觀察組術后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組先兆危象、肌無力危象、肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組重癥肌無力患者術后情況比較

觀察組：在圍術期給予鹽酸氨溴索注射液90 mg/d靜脈滴注；對照組：僅給予常規(guī)治療；a為t值，余為χ2值

3討論

胸腺切除治療重癥肌無力已有近一個世紀的歷史，雖有一些爭論，但仍得到了較廣泛的認可[1]。胸腔鏡胸腺擴大切除術因具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)勢，并具有與開放手術同樣的安全性和中遠期療效，而成為重癥肌無力手術的重要方式[2-4]。重癥肌無力危象是胸腺切除術后的主要并發(fā)癥之一，文獻報道其發(fā)生率為6%～34%[5]。重癥肌無力危象有多種影響因素，目前較確切的包括患者年齡、術前危象史、Osserman 分型、術后肺部感染、激素的使用、手術創(chuàng)傷及應激反應等[6-7]。術后危象的防治是手術療效的重要保障。胸腔鏡胸腺擴大切除術中，單肺通氣造成較長時間肺組織萎陷，圍術期使用膽堿酯酶抑制藥，呼吸肌無力等均可造成術后痰液增多，容易導致肺部感染或肺不張，進而促進肌無力危象的發(fā)生。

氨溴索是一種較新的多糖纖維分解劑，通過提高漿液細胞的分泌，抑制黏液腺和杯狀細胞中酸性糖蛋白合成，稀釋痰液，并促進呼吸道纖毛正常功能的恢復，促進痰液排出；同時還可促進肺泡表面活性物質(zhì)的分泌和釋放，并具有抗炎抗氧化作用，從而廣泛應用于臨床[8-10]。

氨溴索在胸腔鏡胸腺擴大切除術圍術期的應用目前報道甚少。本研究選擇全身肌群可能受累的Ⅱa型及以上重癥肌無力患者入組，重點觀察圍術期應用氨溴索對于防治重癥肌無力危象的意義。臨床中，重癥肌無力危象患者在出現(xiàn)嚴重的呼吸功能障礙前，大多先出現(xiàn)延髓肌無力加重，表現(xiàn)為吞咽、咳嗽困難，口腔、咽喉、肺內(nèi)分泌物增多，構音障礙，飲水嗆咳等，通過激素沖擊、靜脈滴注丙種球蛋白、血漿置換等處理后，部分患者癥狀可以緩解而避免危象發(fā)生。對于這種危象前的狀態(tài)，稱之為“先兆危象”。本研究結果顯示，觀察組危象發(fā)生率雖低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義,可能由于總體例數(shù)較少。但觀察組通過圍術期氨溴索的應用，使“先兆危象”的發(fā)生率顯著降低，肺部并發(fā)癥發(fā)生率亦低于對照組，術后住院時間縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，胸腔鏡胸腺擴大切除術圍術期使用氨溴索，可以減少肺部并發(fā)癥發(fā)生，降低“先兆危象”的發(fā)生率，對防治術后危象有重要的意義。

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Clinical Application of Ambroxol in Perioperative Period of Thoracoscopic Thymectomy for Myasthenia GravisYINDong-tao,HANBing,CHUJian,LIANGTao，CHENXiu，WANGDao-xi,LIUNa.(DepartmentofCardiothoracicSurgery,theSecondArtilleryGeneralHospitalofPLA,Beijing100088,China)

Abstract:ObjectiveTo estimate the effect of perioperative application of ambroxol in thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis.MethodsA total of 48 cases of myasthenia gravis who underwent thoracoscopic thymectomy in the Second Artillery General Hospital of PLA from Aug.2011 to Feb.2013,including 36 cases with Osserman staging Ⅱa,Ⅱb,Ⅲ,and Ⅳ,which were divided into two groups according to random number table method,18 cases in each group.Ambroxol 90 mg/d was used in the observation group perioperatively and the control group received only conventional treatment.The postoperative pulmonary complications,hospitalization time,and incidence of ″threatened myasthenic crisis″ and myasthenic crisis of the two groups were observed.ResultsAll cases underwent thoracoscopic thymectomy successfully with no case converting to thoracotomy and no perioperative death.Postoperative pathology results showed that there were 5 cases(13.9%) of thymoma,18 cases(50.0%) of thymic hyperplasia,2 cases(5.6%) of thymic cyst and 11 cases(30.5%) of thymus atrophy.Totally 7 cases (19.4%) in 36 cases underwent ″threatened myasthenic crisis″ in which 2 cases (5.6%) developed myasthenic crisis and 5 cases (13.8%) relieved.4 cases(11.1%) underwent pulmonary complications.The postoperative hospitalization time was shorter significantly in the observation group than in the control group(P<0.05).ConclusionApplication of ambroxol is safe and valuable in the thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis,which is of great significance for the prevention and treatment of perioperative myasthenic crisis.

Key words:Myasthenia gravis; Ambroxol; Thymectomy; Video assisted thoracic surgery; Perioperative period

收稿日期:2014-04-08修回日期：2014-10-23編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.066

中圖分類號：R736.3

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)14-2666-03