哈斯也提·依不來音,馬衣日木·賽買提,古孜麗努爾·吐尼亞孜

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，烏魯木齊 830011)

拜阿司匹林在EDAS術(shù)后預(yù)防腦梗死發(fā)生的作用

哈斯也提·依不來音,馬衣日木·賽買提,古孜麗努爾·吐尼亞孜※

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，烏魯木齊 830011)

煙霧病以大腦willis環(huán)動脈慢性進(jìn)行性狹窄病變?yōu)橹饕卣?，典型表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端和(或)大腦中動脈、大腦前動脈近端狹窄或閉塞伴腦底部和軟腦膜煙霧狀、細(xì)小血管網(wǎng)的生成[1]。目前發(fā)病原因并不明確，也無根治性的措施。對于治療方法的選擇也一直存在爭議。近些年手術(shù)治療煙霧病取得較顯著的成績，術(shù)后大多數(shù)患者生活質(zhì)量有了較大的提高。但是術(shù)后并發(fā)癥，尤其是后循環(huán)供血區(qū)腦梗死的發(fā)生一直困擾著患者和臨床醫(yī)師。目前全世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式就是腦硬腦膜顳淺膜動脈血管融通術(shù)(encephalo-duro-arterio-synangiosis,EDAS),術(shù)后患者癥狀通常能得到明顯改善，但術(shù)后并發(fā)癥，尤其是后循環(huán)區(qū)腦梗死的高發(fā)病率也一度使臨床醫(yī)師對手術(shù)方式提出質(zhì)疑[2]。目前國內(nèi)外專家、學(xué)者對手術(shù)方式不斷地進(jìn)行改進(jìn)，但是腦梗死的發(fā)病率一直居高不下[3-4]。本研究統(tǒng)計(jì)了國內(nèi)多家三級甲等醫(yī)院采用EDAS手術(shù)方式治療的煙霧病患者，根據(jù)術(shù)后是否給予拜阿司匹林預(yù)防腦梗死，探討EDAS術(shù)后抗血小板聚集藥物的必要性。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年9月至2014年5月在新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，山東濰坊人民醫(yī)院、山東聊城中心醫(yī)院、青島醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、日照人民醫(yī)院(山東為煙霧病高發(fā)區(qū))等三級甲等醫(yī)院收治的明確診斷為煙霧病的患者175例。根據(jù)患者是否接受阿司匹林治療分成兩組：阿司匹林組78例，非阿司匹林組97例。本研究經(jīng)患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①參照1997年日本國立衛(wèi)生署和福利社煙霧病研究委員會修訂的Moyamoya病診斷指南標(biāo)準(zhǔn)[5]：a.磁共振血管成像或數(shù)字減影全腦血管造影顯示頸內(nèi)動脈末端或大腦前動脈、大腦中動脈起始部狹窄或閉塞；b.病變呈雙側(cè)性改變；c.腦內(nèi)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)。②排除全身系統(tǒng)疾病(如動脈硬化、鐮狀細(xì)胞樣貧血、放射治療后等)所引起的煙霧病現(xiàn)象。③接受雙側(cè)EDAS手術(shù)并能夠及時接受復(fù)查的患者。④有完整的術(shù)后3、7、30、90 d復(fù)查磁共振成像資料及完整的病例以供參考。入院后均行數(shù)字減影全腦血管造影及磁共振血管成像檢查。

1.3治療方法根據(jù)患者發(fā)病方式，出血性患者首先選擇出血側(cè)進(jìn)行手術(shù)，對于缺血性患者，首先選擇責(zé)任半球，如果兩側(cè)均有發(fā)病，首先選擇優(yōu)勢半球，3個月后再選擇對側(cè)治療。手術(shù)方法參照松島手術(shù)方法進(jìn)行[6]，即：在全身麻醉下，沿顳淺動脈耳后枕動脈走行方向行一長約10 cm左右的直切口，切開皮膚分離顳淺動脈。在顳淺動脈兩側(cè)各0.5 cm處，縱行切開顳淺筋膜并游離出約1 cm寬、10 cm長的顳淺動脈筋膜條。分開顳肌做3 cm×9 cm的游離骨瓣，切除1 cm×8 cm硬腦膜，將帶顳淺動脈的筋膜條貼敷于蛛網(wǎng)膜表面，邊緣縫合于硬腦膜上。還納骨瓣，關(guān)閉切口。應(yīng)注意有些患者靜脈動脈像顱內(nèi)代償血管已經(jīng)形成，術(shù)中應(yīng)根據(jù)術(shù)前數(shù)字減影全腦血管造影結(jié)果避開代償區(qū)域，防止破壞代償血管。術(shù)后根據(jù)治療方案進(jìn)行分組，給予拜阿司匹林預(yù)防腦梗死發(fā)生患者作為阿斯匹林組，每日給予阿司匹林100～200 mg，口服，同時給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物及擴(kuò)血管藥物。常規(guī)給予神經(jīng)營養(yǎng)及擴(kuò)血管藥物患者作為非阿斯匹林組。術(shù)后3、7、30 d分別行頭顱磁共振成像檢查，統(tǒng)計(jì)腦梗死的發(fā)生情況。3個月后行頭顱數(shù)字減影全腦血管造影檢查，觀察顱內(nèi)血管生成情況。

1.4觀察指標(biāo)對患者年齡、性別、發(fā)病方式、頸外動脈代償情況、雙側(cè)鈴木分級以及術(shù)后腦出血、腦梗死發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5鈴木分級法0級無腦血管異常；1級頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端狹窄；2級煙霧病代償血管形成；3級進(jìn)行性頸內(nèi)動脈狹窄及煙霧樣代償血管增加；4級境外動脈代償血管開始形成；5級頸外動脈代償血管逐漸增加及煙霧樣血管減少、頸內(nèi)動脈完全閉塞、煙霧樣血管消失。

1.6松島分級將手術(shù)血管重建效果分4級，0級：手術(shù)血管完全無生長；1級：手術(shù)血管重建灌注供血范圍不足于大腦中動脈供血區(qū)的1/3；2級：手術(shù)血管重建范圍介于大腦供血區(qū)的1/3～2/3；3級：手術(shù)血管重建范圍超過大腦供血范圍的2/3。

2結(jié)果

2.1EDAS術(shù)前阿司匹林組和非阿司匹林組各項(xiàng)臨床資料的比較兩組年齡、性別、發(fā)病方式、頸外動脈代償情況及雙側(cè)鈴木分級的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，2。

表1　兩組煙霧病患者的臨床資料比較

a為t值，余為χ2值

表2　兩組煙霧病患者左、右側(cè)鈴木分級比較　[例 (%)]

2.2EDAS術(shù)后阿司匹林組及非阿司匹林組腦梗死發(fā)生率的比較阿司匹林組腦梗死的發(fā)生率顯著低于非阿司匹林組(P<0.05)，而兩組術(shù)后松島分級情況及腦出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3討論

煙霧病是慢性進(jìn)行性血管性疾病，對其發(fā)病原因并無統(tǒng)一的認(rèn)識。從目前統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，我國約有8%的患者有家族遺傳病史[7]，但并不能定性為家族遺傳病。煙霧病最早起源于日本，后來證實(shí)黃種人的發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美人種[8]。亞洲也以中國、韓國、日本為高發(fā)地帶[9]。我國山東、河南、安徽等平原地區(qū)發(fā)病率略高于其他地區(qū)[10]。目前該疾病無病根治性的措施，主要以提高患者生存質(zhì)量為目的。在治療方面，國內(nèi)外學(xué)者一直有很大的爭議，但總體趨勢偏向于手術(shù)治療。從查閱文獻(xiàn)的結(jié)果來看，不管手術(shù)治療還是保守治療，術(shù)后再次腦出血及腦缺血發(fā)生的概率無明顯變化[11]，但術(shù)后患者的生存質(zhì)量有了很大的提高，致使廣大臨床醫(yī)師對手術(shù)治療產(chǎn)生了更大的興趣。但術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，尤其是術(shù)后腦梗死的高發(fā)病率致使神經(jīng)外科醫(yī)師對手術(shù)方式產(chǎn)生了質(zhì)疑。甚至有統(tǒng)計(jì)表明術(shù)后腦梗死的發(fā)病率達(dá)30%[11]，但這一數(shù)據(jù)目前并未得到官方認(rèn)可。文獻(xiàn)報(bào)道，EDAS術(shù)后約有75%的患者腦供血不足癥狀得到明顯改善[12]。但術(shù)后的治療，尤其是腦梗死的預(yù)防，并無一個明確的指南進(jìn)行指導(dǎo)。術(shù)后腦梗死的發(fā)生，尤其是后循環(huán)供血區(qū)腦梗死的發(fā)生，極大影響了患者的生活質(zhì)量，有的甚至術(shù)后癥狀加重，這不得不引起重視。有學(xué)者曾提出拜阿司匹林用于防治術(shù)后腦梗死的發(fā)生[13-14]，但是引起腦出血的風(fēng)險較大，使得該治療方式一直存在爭議。

-:采用確切概率法;a為Z值，余為χ2值

EDAS手術(shù)的目的在于改善腦部缺血，解決大腦因缺血導(dǎo)致的一系列癥狀，提高生活質(zhì)量，降低再次腦卒中的風(fēng)險[15-16]。內(nèi)科治療上暫時無特殊療效藥物，通常根據(jù)癥狀給予血管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗血小板聚集藥物、改善微循環(huán)及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。效果欠佳，且無長期療效可言。EDAS以其操作簡便，風(fēng)險低、術(shù)后并發(fā)癥相對較少，廣受臨床醫(yī)師的青睞，但是術(shù)后腦梗死的發(fā)病率一直居高不下。如何防止腦梗死，術(shù)后拜阿司匹林的應(yīng)用上一直存在爭議。

本研究對術(shù)前每例患者的具體情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括可能影響手術(shù)、治療方案、預(yù)后的因素。排除可能會影響治療方案的因素的干擾。以患者術(shù)后是否接受過拜阿司匹林治療為分組依據(jù)進(jìn)行研究。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后拜阿司匹林組腦梗死的發(fā)生率顯著低于非阿司匹林組。而且治療結(jié)果不受患者年齡、性別、術(shù)前鈴木分期等因素干擾。但關(guān)于應(yīng)用拜阿司匹林后出現(xiàn)的腦出血問題一直是臨床醫(yī)師面臨的難題。有統(tǒng)計(jì)顯示，術(shù)后口服拜阿司匹林將患者腦出血風(fēng)險大大提高[17-18]。本研究目前并未顯示服用阿司匹林患者有出血傾向，但需謹(jǐn)慎考慮，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)對患者凝血系統(tǒng)做充分的評估。身體各項(xiàng)指標(biāo)允許時建議服用拜阿司匹林，降低術(shù)后腦梗死，尤其是后循環(huán)供血區(qū)腦梗死發(fā)生的風(fēng)險，將治療意義最大化。

本研究雖然綜合國內(nèi)外大量文獻(xiàn)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)收集了盡量多的樣本，但由于回顧性研究有其自身的局限性，而且收集樣本時也只納入了能夠參與復(fù)查的患者，樣本采集時存在偏倚，所以結(jié)論尚需更進(jìn)一步的深入研究。本研究明確，EDAS術(shù)后應(yīng)用拜阿司匹林可以明顯降低術(shù)后腦梗死，尤其是后循環(huán)缺區(qū)的發(fā)病率，大大提高了手術(shù)的安全性，為患者生活質(zhì)量的提高打下良好的基礎(chǔ)。

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摘要：目的探討拜阿司匹林在硬腦腦膜顳淺動脈血管融通術(shù)(EDAS)術(shù)后預(yù)防腦梗死發(fā)生的作用。方法收集2012年9月至2014年5月在國內(nèi)多家三級甲等醫(yī)院(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，濰坊市人民醫(yī)院、聊城市中心醫(yī)院、青島醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、日照人民醫(yī)院)收住的明確診斷為煙霧病，并接受EDAS術(shù)的患者。根據(jù)術(shù)后是否應(yīng)用拜阿司匹林預(yù)防腦梗死，將患者分為阿司匹林組(78例)和非阿司匹林組(97例)。術(shù)后3、7、30、90 d例行復(fù)查頭顱磁共振成像觀察腦梗死發(fā)生情況。收集具有完整術(shù)后3、7、30、90 d 磁共振成像復(fù)查結(jié)果的病例統(tǒng)計(jì)腦梗死發(fā)生情況，回顧性研究拜阿司匹林在EDAS術(shù)后預(yù)防腦梗死的作用。結(jié)果阿司匹林組術(shù)后腦出血4例(5.1%)，腦梗死6例(7.7%)；非阿司匹林組腦出血1例(1.0%)，腦梗死19例(19.6%)。阿司匹林組腦梗死的發(fā)生率顯著低于非阿司匹林組(P<0.05)，兩組腦出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論拜阿司匹林在EDAS術(shù)后能有效地降低腦梗死發(fā)生的風(fēng)險，尤其是后循環(huán)供血區(qū)明顯，但一定程度上也加重了腦出血發(fā)生的風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：腦梗死；后循環(huán)；腦硬腦膜血管融通術(shù)；拜阿司匹林

The Effect of Bayaspirin in Prevention of Cerebral Infarction after EDAS OperationHasiyeti·Yibulaiyin,Mayirimu·Saimaiti,Guzilinuer·Tuniyazi.(DepartmentofNeurology,theSecondAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of bayaspirin in prevention of cerebral infarction after encephalo-duro-arterio-synangiosis(EDAS).MethodsPatients diagnosed as moyamoya and treated by EDAS in the domestic 3A hospitals(the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,the People′s Hospital of Xinjiang Autonomous Region,the People′s Hospital of Shandong Weifang,the Central Hospital of Shandong Liaocheng,the Affiliated Hospital of Qingdao Medical University,the People′s Hospital of Rizhao) from Sep.2012 to May 2014 were collected.The patients were divided into two groups according to whether bayaspirin was used to prevent cerebral infarction.After 3,7,30,90 days cerebral MRI was done to observe the infarction occurrence.Cases with complete MRI results of 3,7,10,30,90 days after operation were collected to review the role of bayaspirin in the prevention of cerebral infarction after EDAS.ResultsIn the aspirin group,there were 4 cases of postoperative cerebral hemorrhage(5.1%),6 cases of cerebral infarction(7.7%)；in the non-aspirin group,there was 1 case of cerebral hemorrhage (1.0%),19 cases of cerebral infarction(19.6%).The incidence of cerebral infarction of the aspirin group was significantly lower than the non-aspirin group(P<0.05),while there was no significant difference in the cerebral hemorrhage between the two groups(P>0.05).ConclusionBayaspirin can effectively reduce the risk of cerebral infarction after EDAS,especially for the posterior circulation blood supply region,but it also increases the risk of cerebral hemorrhage to some extent.

Key words：Cerebral infarction; Posterior circulation; Encephalo-duro-arterio-synangiosis; Bayaspirin

收稿日期：2014-12-01修回日期：2015-06-01編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.048

中圖分類號：R651

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)15-2820-03