吳亭 黃健

發(fā)生在骨組織的腫瘤以轉(zhuǎn)移癌最多見，脊柱是骨轉(zhuǎn)移最常見的轉(zhuǎn)移部位，而胸椎轉(zhuǎn)移又是脊柱轉(zhuǎn)移癌中最常見的轉(zhuǎn)移部位。目前對于胸椎轉(zhuǎn)移癌的診斷并不困難，但是如何緩解疼痛，改善胸椎轉(zhuǎn)移癌患者的生存質(zhì)量是各國學者追求的目標。本研究回顧分析65例經(jīng)補腎活血中藥聯(lián)合塞來昔布治療的胸椎轉(zhuǎn)移癌患者的臨床資料，探討補腎活血中藥外敷對胸椎轉(zhuǎn)移癌疼痛療效的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2013年10月到2014年10月因胸椎轉(zhuǎn)移癌住院治療的患者共68例，按隨機數(shù)字表法分為治療組34例和對照組34例。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 (1)病理學及組織細胞學明確診斷為晚期惡性腫瘤的患者;(2)X線、CT、MRI或ECT明確診斷屬胸椎骨轉(zhuǎn)移的患者;(3)預計患者生存期＞3個月;(4)按WHO疼痛分級屬Ⅰ、Ⅱ級的患者;(5)有胸背部刺痛，痛有定處，拒按，伴腰膝酸軟，五心煩熱失眠，舌質(zhì)淡或瘀斑，脈弦細。

1.2.2 排除標準 (1)治療期間進行放、化療的患者;(2)非腫瘤組織產(chǎn)生的疼痛;(3)伴其他內(nèi)科嚴重疾病及精神性疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 口服塞來昔布膠囊，一次0.2 g，1天2次;奧美拉唑膠囊，一次20 mg，1天1次。7天為一個療程，連用2個療程。

1.3.2 治療組 (1)口服塞來昔布膠囊，一次0.2 g，1天2次。奧美拉唑膠囊，一次20 mg，1天1次。7天為一個療程，連用2個療程;(2)補腎活血中藥(由半枝蓮、山慈菇、桃仁、紅花、當歸、熟地黃、桑寄生、續(xù)斷、骨碎補、透骨草、甘草各取15 g制備而成)加熱至30～40℃，外敷患處，1天1次，每次6小時，7天為1個療程，連用2個療程。

1.4 療效評價指標

1.4.1 疼痛 治療前、治療7天后、治療14天后均采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評價。

1.4.2 體力狀況 治療前、治療14天后均采用Karnofsky評分［1］評估體力狀況，Karnofsky評分從0～100分，每10分一個級別，得分越高，健康狀況越好。

1.4.3 生存質(zhì)量 治療前、治療14天后均采用NCCN成人癌痛指南(2008版)疼痛影響評估量表評估生存質(zhì)量，該評估量表從以下7個維度評估癌痛的影響:(1)日常生活;(2)情緒;(3)步行能力;(4)正常工作(包括家庭以外的工作和家務);(5)與他人之間的關系;(6)睡眠;(7)生活享受。每個維度從0分(無影響)到10分(完全影響)。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0進行分析，數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差(±s)表示。組間數(shù)據(jù)比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，組內(nèi)比較則采用配對樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05，雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義的界限。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

有3例患者在治療過程中出現(xiàn)患處皮膚瘙癢等表現(xiàn)，予終止治療。因此，納入研究的患者共65例，治療組32例，對照組33例。治療組中男18例，女14例，年齡51～69歲，平均(61.03±4.74)歲;Ⅰ級疼痛10例、Ⅱ級疼痛22例;胸椎單處轉(zhuǎn)移24例，多處轉(zhuǎn)移8例。對照組中男17例，女16例，年齡50～67歲，平均(59.88±4.59)歲;Ⅰ級疼痛13例、Ⅱ級疼痛20例;胸椎單節(jié)段轉(zhuǎn)移26例，多節(jié)段轉(zhuǎn)移7例。兩組患者年齡、性別、疼痛分級及病變節(jié)段相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 兩組患者VAS評分比較

治療前兩組 VAS評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組組內(nèi)治療7天后與治療前、治療14天后與治療前VAS評分相比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);治療組治療7天后、治療14天后 VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較(±s)

表1 兩組患者VAS評分比較(±s)

注:治療后7天與治療前比較，aP＜0.01;治療后14天與治療前比較，bP＜0.01;治療組與對照組相比較，cP＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療7天后 治療14天后治療組 32 4.84±0.84 2.59±0.71ac 1.34±0.60bc對照組 33 4.94±0.93 3.06±0.79a 1.79±0.65b

2.3 兩組患者體力狀況比較

兩組治療前Karnofsky評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療14天后與治療前Karnofsky評分相比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);治療組治療14天后Karnofsky評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者Karnofsky評分比較(±s)

表2 兩組患者Karnofsky評分比較(±s)

注:治療后14天與治療前比較，aP＜0.01;治療組與對照組相比較，bP ＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療14天后治療組 32 51.56±8.84 76.56±6.02ab對照組 33 50.61±9.33 72.12±6.50a

2.4兩組患者生存質(zhì)量比較

兩組患者治療前疼痛影響各維度評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療14天后與治療前疼痛影響各維度評分相比，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);治療組疼痛影響評分中日?；顒?、步行能力、正常工作、生活享受4個維度評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05或P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患者疼痛影響評分比較(±s)

表3 兩組患者疼痛影響評分比較(±s)

注:治療后14天與治療前比較，aP＜0.01;治療組與對照組相比較，bP＜0.05或P＜0.01;治療組與對照組相比較，cP＞0.05。

組別 例數(shù) 維度 治療前 治療14天后治療組 32 日?；顒?5.03±1.06 2.25±0.67ab情緒 4.38±1.39 2.44±0.80ab步行能力 5.06±0.93 2.09±0.59ac正常工作 5.16±1.05 2.16±0.57ac與他人之間的關系 5.03±0.97 2.47±0.84ab睡眠 4.91±0.93 2.50±0.72ab生活享受 5.16±1.11 2.06±0.72ac對照組 33 日常活動 5.09±0.98 2.67±0.78a情緒 4.48±1.33 2.39±0.79a步行能力 5.12±0.89 2.55±0.90a正常工作 5.09±1.04 2.70±0.85a與他人之間的關系 5.12±0.82 2.39±0.83a睡眠 5.03±0.95 2.67±0.65a生活享受 5.39±1.03 2.55±0.75a

3 討論

每年美國有120萬人被診斷患有腫瘤，其中約60萬人有骨轉(zhuǎn)移，而骨轉(zhuǎn)移最常見的轉(zhuǎn)移部位是椎體［2］。脊柱轉(zhuǎn)移癌中大約90%是沒有臨床癥狀的，而10%有臨床癥狀的患者中最常見的是胸椎轉(zhuǎn)移癌。胸椎轉(zhuǎn)移癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑是血行轉(zhuǎn)移，目前被大多數(shù)學者支持的是腫瘤細胞進入血液并停留在血管樹的濾器(毛細血管床)上這一假說。由于脊柱特別是椎體內(nèi)血竇豐富，血流緩慢，因此椎體常常最先受累，而椎間盤由于缺乏血管多不累及。疼痛是胸椎轉(zhuǎn)移癌患者最常見的癥狀和主要來診的原因［3］。其疼痛特點為白天輕夜間重，與活動無關，常常因疼痛無法入眠。胸椎轉(zhuǎn)移癌疼痛的可能機制包括:(1)疼痛刺激導致脊髓背角神經(jīng)元興奮性增高，改變了受體對過度拉伸、過度機械刺激或炎癥的反應而損傷了神經(jīng)元［4］;(2)腫瘤細胞釋放的腫瘤源性因子如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素、內(nèi)皮素、表皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、血小板生長因子和前列腺素刺激了感受器，降低了激活的閾值［5］;(3)腫瘤體積的增大直接壓迫了骨膜上的神經(jīng)纖維導致神經(jīng)破壞［6］;(4)破骨細胞產(chǎn)生的酸性物質(zhì)可降解骨組織刺激痛覺感受器;(5)腫瘤侵犯骨組織產(chǎn)生缺氧、pH增高和細胞外鈣離子增高的微環(huán)境［7］。胸椎轉(zhuǎn)移的其他臨床表現(xiàn)包括病理性骨折(8%到30%的患者)，高鈣血癥(10%的患者)和脊髓壓迫(5%的患者)，這些并發(fā)癥可以對這些患者的生活和生命質(zhì)量產(chǎn)生不利影響［8］。

古代醫(yī)家的論著里面沒有胸椎轉(zhuǎn)移癌的記錄，其屬于骨轉(zhuǎn)移癌的一種，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學的“骨蝕”“骨瘤”“巖”“骨疽”等范疇。《洞天奧旨》曰:“因腎氣不足，寒濕夾痰侵襲骨骼，以致氣血凝聚于骨所致?！胍褂壬酰L迅速，……堅硬如石，與骨相連?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》:“寒與熱相搏，……熱盛其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨為骨蝕?！薄锻饪普凇吩?“……推之不移，堅硬于骨，……氣血不榮。”中醫(yī)學對疼痛的病機主要包括“不通則痛”和“不榮則痛”:“不通則痛”主要是由于外邪入侵機體，正邪相爭，瘀血痰凝阻滯經(jīng)絡，導致氣機升降失常而出現(xiàn)疼痛，多以實證為主;“不榮則痛”則主要是由于久病正氣虧虛，氣血不足，不能濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡而出現(xiàn)疼痛，多以虛證為主。現(xiàn)代學者對骨轉(zhuǎn)移癌病因病機的研究多集中在氣滯、血瘀、毒邪和肝腎氣血虧虛等幾方面，因此治療上多以活血化瘀、理氣止痛、解毒散結(jié)、補益肝腎氣血為主。

本研究使用補腎活血中藥外敷患處，起到活血化瘀，補益肝腎氣血的作用。其中桑寄生為君，補肝腎、強筋骨，《滇南本草》:“生桑樹者，治筋骨疼痛，走筋絡，風寒濕痹。”《本草再新》:“補氣溫中，治陰虛，壯陽道，利骨節(jié)?！逼溲a腎補血，腎得補則筋骨有力，不致痿痹而酸痛矣。血得補則發(fā)受其灌蔭而不枯脫落矣。半枝蓮為臣，歸肺、肝、腎經(jīng)。能清熱解毒，散瘀止血，利尿消腫?！度珖胁菟巺R編》:“治腫瘤，闌尾炎，肝炎，肝硬化腹水，肺膿瘍?！薄稄V西藥用植物圖志》:“消炎、散瘀、止血。治跌打傷，血痢?！爆F(xiàn)代研究表明半枝蓮揮發(fā)油能抑制體外腫瘤細胞U937和AGS的生長，動物實驗中半枝蓮多糖能抑制小鼠H22肝癌細胞生長，促使小鼠脾細胞分泌白細胞介素-2和腫瘤壞死因子-α，提高機體免疫力［9］。山慈菇為臣，歸肝、胃、肺經(jīng)，有清熱解毒，消腫散結(jié)之功效?！侗静萦梅ㄑ芯俊?“行瘀散結(jié)?！薄逗纤幬镏尽?“(用于)皮膚皸裂，跌打腫痛，淋巴結(jié)結(jié)核?！薄侗静菥V目》:“主疔腫，攻毒破皮。解諸毒蠱毒……”現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)杜鵑蘭的提取物對人結(jié)腸癌HCT-8、胃癌BGC-823、肝癌Bel7402等具有中等強度的細胞毒作用;動物實驗也證實了杜鵑蘭提取物能顯著抑制小鼠 S180肉瘤、肝癌和 Lewis肺癌［10］。桃仁、紅花為臣活血化瘀止痛。桃仁味苦，性溫，《滇南本草》:“治血瘀?！薄侗静菡?“止鬼疰血逆疼痛，膨脹，療跌打損傷?！奔t花味辛，性溫，《醫(yī)林纂要·藥性》:“補肝行血，瀉心去瘀?！崩m(xù)斷歸肝、腎經(jīng)，能補肝腎，強筋骨，調(diào)血脈，止崩漏。《藥性論》曰:“主絕傷，去諸溫毒，能宣通經(jīng)脈?！薄度杖A子》:“助氣，調(diào)血脈，補五勞七傷，破癥結(jié)瘀血……”骨碎補歸肝、腎經(jīng)，具有補腎強骨，活血止痛功效?！端幮哉摗吩?“主腎中毒氣，風血疼痛，五勞六極，口手不收，上熱下冷?！薄度杖A子》:“治惡瘡，蝕爛肉，殺蟲?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)骨碎補能改善毛細血管通透性，調(diào)節(jié)腫瘤源性因子活性，抑制破骨細胞活性，從而起到抗炎止痛作用［11］。透骨草味辛，性溫，歸肝、腎經(jīng)。能舒筋活血，散瘀消腫，解毒止痛?！侗静菥V目》:“治筋骨一切風濕，疼痛攣縮，寒濕腳氣?！眲游飳嶒灡砻魍腹遣菘梢詼p少小鼠毛細血管通透性，具有抗炎鎮(zhèn)痛作用。續(xù)斷、骨碎補、透骨草三藥為佐一起能加強非甾體抗炎藥的止痛作用。當歸為佐補血活血止痛，《用藥心法》:“治血通用，能除血刺痛。”熟地黃為佐補血滋陰，填精益髓。《綱目》曰:“填骨髓，長肌肉，生精血。補五臟內(nèi)傷不足，通血脈……”甘草調(diào)和諸藥。全方共奏補益肝腎，活血化瘀，解毒止痛之功效。使用時將藥物加熱至30～40℃外敷患處，其熱效應可擴張腫瘤周圍正常組織毛細血管，致血流加速，細胞膜通透性增高，加速炎癥因子新陳代謝而緩解疼痛;同時熱效應還能殺滅部分腫瘤細胞，促進T淋巴細胞、NK細胞和巨噬細胞的活性，縮小腫瘤體積。

本研究通過加用補腎活血中藥外敷治療胸椎轉(zhuǎn)移癌，經(jīng)VAS評分、Karnofsky評分和疼痛影響評分可見其對疼痛、體力狀況和生存質(zhì)量的改善優(yōu)于對照組，提示補腎活血中藥聯(lián)合塞來昔布用于治療胸椎轉(zhuǎn)移癌可以加強止痛效果，提高患者生存質(zhì)量，臨床療效滿意。

［1］周紅，何秀云，鄒清芳.烏頭湯治療轉(zhuǎn)移性骨癌疼痛48例療效觀察［J］. 四川中醫(yī)，2013，31(5):92-93.

［2］韋峰.美國骨科醫(yī)師學會脊柱外科學［M］.3版.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2013:315.

［3］Hannah AS，Michael DS.Poster 312 Radiation-Induced Funicular Pain from Treatment of a Spinal Metastases［J］.PM and R，2014，6(9):292-293.

［4］Kidd B L，Urban LA.Mechanisms of inflammatory pain［J］.Br J An-aesth，2001，87(1):3-11.

［5］Buga S，Sarria JE.The management of pain in metastatic bone disease［J］.Cancer Control，2012，19(2):154-166.

［6］Adinolfi E，Amoroso F，Giuliani AL.P2X7 receptor function in bonerelated cancer［J］.J Osteoporos，2012，(2012):637863.

［7］高音，勾濤，馮利，等.熱療對骨轉(zhuǎn)移癌疼痛治療的研究現(xiàn)狀［J］. 中國骨傷，2013，26(4):354-356.

［8］Figuls M R，Martinez-Zapata M J，Scott-Brown M，et al.Radioisotopes for metastatic bone pain［J］.Cochrane database of systematic reviews，2011，(7):CD003347.

［9］劉婷，王曉妍，曹志群.半枝蓮藥理作用及臨床應用研究進展［J］. 河南中醫(yī)，2013，33(3):424-426.

［10］范海洲.山慈菇藥理研究［J］.湖北中醫(yī)雜志，2015，37(2):74-75.

［11］彭雙，韓立峰，王濤，等.骨碎補中的化學成分及藥理作用研究進展［J］. 天津中醫(yī)藥大學學報，2012，31(2):122-125.

(本文編輯:禹佳)