徐遠紅 王俊華 謝謹 劉飛 高峰

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是老年人?；嫉囊环N退行性疾病，隸屬于中醫(yī)學“筋痹、骨痹、痹癥”等范疇［1］?；颊叱１憩F(xiàn)為關節(jié)疼痛、畸形和關節(jié)功能障礙，從而導致日常生活能力受限及生存質量下降。目前該病的治療主要局限在治療癥狀，而不是防止疾病的進展［2］。隨著社會人口的老齡化，骨性關節(jié)炎的發(fā)病率有逐漸增多趨勢，其帶來的社會經(jīng)濟負擔已被認為是一個重要的世界性衛(wèi)生問題［3］。目前針對該病治療方法眾多，既有藥物對癥結合綜合物理治療，又有關節(jié)鏡手術甚至疾病后期關節(jié)置換手術治療，但是綜合康復治療仍然是膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的重要治療措施，并且作用明確。本研究在多年中西結合康復治療的經(jīng)驗基礎上，整合文獻研究及國內外研究成果，將中醫(yī)溫針灸陽陵泉穴的方法與現(xiàn)代康復醫(yī)學中的等速肌力訓練相結合運用到膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療過程中，并進行科學標準的客觀評定，從而評價該方法對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的療效影響。

1 對象與方法

1.1 對象

90例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者均來源于2012年1月至2014年4月期間太和醫(yī)院康復科就診者，符合膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準。其中男性38例，女性52例;年齡46～65歲，平均(53.67±9.18)歲;病程2個月到5年，平均(1.68±0.95)年;左側34例，右側56例。

1.2 診斷標準

參照《骨關節(jié)炎診治指南(2007年版)》診斷標準［4］:(1)近1個月內反復膝關節(jié)疼痛;(2)X線片(站立或負重位)示關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關節(jié)邊緣骨贅形成;(3)關節(jié)液清亮、黏稠，白細胞＜2000個/mL;(4)中老年患者(年齡≥40歲);(5)晨僵≤30分鐘;(6)活動時有骨擦音(感)。滿足(1)+(2)或(1)+(3)+(5)+(6)或(1)+(4)+(5)+(6)即可診斷。

1.3 納入標準

(1)符合膝骨性關節(jié)炎診斷標準;(2)影像學診斷Kellgren分級［5］為2～3級;(3)單側膝關節(jié)病變;(4)生命體征平穩(wěn)，病情能耐受運動訓練;(5)未服用糖皮質激素類藥物者;(6)簽署知情同意書愿意參加該研究。

1.4 排除標準

(1)合并有類風濕關節(jié)炎、痛風、關節(jié)結核、化膿性關節(jié)炎、骨腫瘤等相關疾病者;(2)膝關節(jié)處局部感覺明顯減退者;(3)合并嚴重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾患者，身體虛弱不能耐受運動訓練者;(4)精神病患者或合并認知功能障礙者;(5)患者或家屬不肯簽署知情同意書。

1.5 分組方法

將符合納入標準的90例患者初篩合格后，按照隨機數(shù)字標記法予以標記，分為研究組、等速組、溫針灸組，每組各30例。3組患者年齡、性別、病程、病情無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.6 治療方法

研究組行溫針灸陽陵泉穴及等速肌力訓練治療，等速組行等速肌力訓練治療，溫針灸組行溫針灸陽陵泉穴治療。3組患者均配合常規(guī)消炎鎮(zhèn)痛類藥物對癥治療。

1.6.1 溫針灸陽陵泉穴治療 選穴陽陵泉，其位置在小腿外側，腓骨頭前下方凹陷中;針具選用蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的華佗牌0.35×75 mm針灸針，艾條選用南陽漢方艾業(yè)有限公司生產(chǎn)的溫灸純艾條;患者取坐位或者仰臥位，微屈膝，充分暴露小腿外側，局部常規(guī)消毒后，在陽陵泉穴上進行針刺，針刺得氣后，留針于適宜深度，將艾條切成1.5 cm長，套在針柄上，從艾條的下端點燃，直待艾條燃盡后，除去灰燼，再將針取出。每周3次，12次為1療程，共治療2個療程后進行療效評定。

1.6.2 等速肌力訓練 儀器選用美國生產(chǎn)的Biodex-system 3型等速肌力測試訓練系統(tǒng)。采用多速度等速向心訓練方案進行訓練［2］:選用 60°/S、90°/S、120°/S、150°/S、180°/S、180°/S、150°/S、120°/S、90°/S、60°/S共10個角速度進行等速向心肌力練習，每個角速度各作10次膝關節(jié)等速屈、伸練習，在訓練過程中指導患者盡可能用最大和最快的力量伸展和屈曲膝關節(jié)，注意在每次調整速度時休息30秒，每組訓練結束后休息2分鐘，每次訓練2組。以上治療每天1次，每周治療5次后休息2天繼續(xù)訓練，4周為1療程，共治療2個療程。

1.7 康復評定方法

3組患者均在治療前后行標準視覺類比量表(visual analog scale，VAS)評定、Lysholm膝關節(jié)評分及等速肌力測試系統(tǒng)評定膝關節(jié)伸屈肌的峰力矩值(peak torque，PT)，峰力矩與體重比值(peak torque/body weight，PT/BW)。

1.7.1 標準視覺類比量表(VAS)評定 采用標準視覺類比量表評定患者治療前后處于負重位置5分鐘后膝關節(jié)疼痛的嚴重程度。采用10分制，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。評定時讓病人根據(jù)自己主觀疼痛感受采用劃線記錄進行評分。

1.7.2 Lysholm膝關節(jié)評分 采用Lysholm膝關節(jié)評分評定膝關節(jié)功能狀況。具體包括跛行、需要支持、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上下樓梯及下蹲8個方面的調查內容，每一項的最低得分為0分，最高得分為5分、10分、15分或25分不等。得分＞84分提示關節(jié)功能正常;66～84分提示關節(jié)功能尚可;＜65分提示關節(jié)功能較差。

1.7.3 等速指標評定 運用BIODEX-system 3型等速肌力測試訓練系統(tǒng)，對膝關節(jié)伸肌和屈肌的峰力矩值(PT)、峰力矩與體重比值(PT/BW)進行測試，取角速度為60°/S時的值進行記錄作為評定指標。

1.8 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。結果采用均數(shù)±標準差(±s)表示，3組患者治療前后各評定結果符合正態(tài)分布，方差齊，采用單因素方差分析，組間比較采用 SNK法檢驗。P＜0.05時，認為差別有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 疼痛程度評定(VAS)結果

3組患者治療前VAS無明顯差異(P＞0.05);3組治療后VAS均明顯改善(P＜0.05)，研究組VAS改善優(yōu)于等速組及溫針組(P＜0.05)，溫針組VAS改善優(yōu)于等速組(P＜0.05)。具體見表1。

2.2 Lysholm膝關節(jié)評分結果

3組患者治療前Lysholm膝關節(jié)評分無明顯差異(P＞0.05);治療后3組患者Lysholm膝關節(jié)評分與治療前比較都有提高(P＜0.05)，研究組改善優(yōu)于等速組及溫針組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療后等速組與溫針組之間差異不明顯(P＞0.05)。具體見表2。

表1 3組患者治療前后VAS比較(x ± s，n=30)

表2 3組患者治療前后Lysholm膝關節(jié)評分比較(x ± s，n=30)

2.3 等速測試各指標結果

3組患者治療前膝關節(jié)伸肌群和屈肌群PT、PT/BW值無明顯差異(P＞0.05);治療后研究組和等速組伸肌群和屈肌群PT、PT/BW值均較治療前有明顯改善(P＜0.05)，研究組改善程度優(yōu)于等速組(P＜0.05);溫針組治療后伸屈肌群PT值、PT/BW值改善不明顯。具體見表3。

表3 3組患者治療前后PT、PT/BW值結果比較(x ± s，n=30)

3 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是臨床常見病及多發(fā)病，有調查表明，55歲以上的人群中發(fā)病率為44% ～70%［6］。隨著人口老齡化社會的到來，該病的發(fā)病率將繼續(xù)升高。該病臨床主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、腫脹、無力行走、蹲起及上下樓梯困難，嚴重影響患者的日常生活質量。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病理變化主要為骨及軟骨的退行性變化，關節(jié)軟骨進行性缺失，軟骨下骨的壞死及由此引起的骨及軟骨的修復反應［7］。中醫(yī)古典文獻中將該病歸屬于“骨痹”“筋痹”“痹證”等諸多范疇，其病因、病機為肝腎虧虛及長期勞損，導致筋骨失養(yǎng)，血瘀氣滯膝部而發(fā)病，復感風寒濕邪，可促使本病發(fā)生、發(fā)展［8］。溫針灸療法是中醫(yī)傳統(tǒng)康復治療手段之一，其具有針刺和艾灸的雙重作用，在針刺舒筋通絡，調整氣血的同時，配合灸的熱敏刺激，可以改善局部微循環(huán)，具有溫陽補虛、行氣活血的作用［9］?！夺t(yī)學入門》“凡藥之不及，針之不及，必灸之”很好地反映了溫針灸療法的重要性。本研究選陽陵泉穴，因其位居膝下，膝為筋之府，穴屬八會穴之筋會，歸于足少陽膽經(jīng)，定位在小腿外側，當腓骨頭前下方凹陷處［10-11］，通過該穴的近治作用及特殊治療作用可達到強筋健骨、舒筋活絡之功，可治療所有經(jīng)筋類的疾病。從本研究看，行溫針灸陽陵泉穴的溫針灸組及研究組在VAS疼痛評分及Lysholm膝關節(jié)評分方面治療后比治療前有明顯改善，而等速組VAS疼痛評分改善不明顯，說明溫針灸組及研究組發(fā)揮了溫針灸陽陵泉穴獨特的溫通經(jīng)絡、活血化瘀、調和氣血的治療作用，改善了局部微循環(huán)，增加了膝關節(jié)周圍組織的血供，加強代謝帶走致痛物質，從而減輕疼痛，提高了膝關節(jié)的功能。

現(xiàn)代醫(yī)學研究證實骨關節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展與肌肉功能障礙、活動量不夠和關節(jié)周圍軟組織僵硬有一定關系［12］。隨著研究的深入，諸多學者發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎與患腿肌群的肌力減退存在相關性，其影響主要為保護性抑制反應與廢用性萎縮。由于膝關節(jié)軟骨的病變，在活動中關節(jié)的疼痛可以通過神經(jīng)系統(tǒng)保護性抑制神經(jīng)肌肉的募集能力，另外關節(jié)疼痛會導致主動活動受限，從而也會導致膝關節(jié)周圍肌群不同程度的廢用性萎縮，使肌力下降，從而造成關節(jié)功能逐漸喪失［13-15］。通常膝關節(jié)短期的制動以Ⅰ型肌纖維的萎縮為主，而長期活動受限時，常以Ⅱ型肌纖維的萎縮為主。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎為慢性退行性疾病，病程較長，因此，主要導致Ⅱ型肌纖維廢用性萎縮為主［16］。膝關節(jié)周圍肌群肌力下降后會導致關節(jié)穩(wěn)定性下降，進而導致脛股關節(jié)、髕股關節(jié)面應力分布異常，促使該病進一步加重［17］。因此，進行適當?shù)募×τ柧殻岣呦リP節(jié)的穩(wěn)定性也是該病治療的關鍵措施。臨床常使用的肌力訓練方法包括等長、等張、等速肌力訓練。等速肌力訓練是指運用專門的等速儀器設備，使關節(jié)在運動中保持恒定的角速度的一種運動方式［18］。等速訓練能夠增強膝關節(jié)周圍肌力而利于膝痛和腫脹的減輕及功能的改善。由于等速訓練的安全性和可靠性，將等速訓練應用于康復評定和治療成為臨床的最佳選擇［19］。等速肌力訓練在進行肌力訓練時系統(tǒng)可提供一種順應性阻力，從而使肌肉在關節(jié)活動范圍內始終承受最大阻力，產(chǎn)生最大收縮，提高訓練作用［20］。因此，等速肌力訓練在肌力訓練上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)肌力訓練，目前認為是最好、最有效、最安全的肌力訓練方法。在本研究中發(fā)現(xiàn)行等速肌力訓練的研究組和等速組治療后等速評定PT值及PT/BW值明顯改善，而未行等速肌力訓練的溫針組卻改善不明顯，從而證實了等速肌力訓練對改善關節(jié)周圍肌群力量方面具有較好的作用。而且由于肌力的改善，Lysholm膝關節(jié)評分也得到了進一步的提高，反映了其通過肌力的改變能夠提高膝關節(jié)的功能。

從本研究結果來看，研究組在疼痛程度改善、Lysholm膝關節(jié)評分及等速測試指標PT值、PT/BW值等多方面明顯優(yōu)于等速組及溫針灸組。分析其原因是研究組將溫針灸陽陵泉穴與等速肌力訓練結合使用，既發(fā)揮了溫針灸陽陵泉穴獨特的溫通經(jīng)絡、調和氣血、減輕疼痛的治療作用，又發(fā)揮了等速肌力訓練安全有效地增強關節(jié)周圍肌群力量，提高關節(jié)穩(wěn)定性的獨特效應，因而增加了臨床療效，在膝關節(jié)功能改善方面明顯優(yōu)于單一治療。因此，筆者認為將溫針灸陽陵泉穴與等速肌力訓練結合運用，配合常規(guī)藥物療法，可以很好地改善膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的關節(jié)功能，值得在臨床上推廣運用。

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(本文編輯:蒲曉田)