徐遠(yuǎn)紅 王俊華 謝謹(jǐn) 劉飛 高峰

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是老年人常患的一種退行性疾病，隸屬于中醫(yī)學(xué)“筋痹、骨痹、痹癥”等范疇［1］?；颊叱１憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、畸形和關(guān)節(jié)功能障礙，從而導(dǎo)致日常生活能力受限及生存質(zhì)量下降。目前該病的治療主要局限在治療癥狀，而不是防止疾病的進(jìn)展［2］。隨著社會(huì)人口的老齡化，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率有逐漸增多趨勢(shì)，其帶來(lái)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已被認(rèn)為是一個(gè)重要的世界性衛(wèi)生問(wèn)題［3］。目前針對(duì)該病治療方法眾多，既有藥物對(duì)癥結(jié)合綜合物理治療，又有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)甚至疾病后期關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，但是綜合康復(fù)治療仍然是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要治療措施，并且作用明確。本研究在多年中西結(jié)合康復(fù)治療的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，整合文獻(xiàn)研究及國(guó)內(nèi)外研究成果，將中醫(yī)溫針灸陽(yáng)陵泉穴的方法與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中的等速肌力訓(xùn)練相結(jié)合運(yùn)用到膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療過(guò)程中，并進(jìn)行科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的客觀評(píng)定，從而評(píng)價(jià)該方法對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

90例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者均來(lái)源于2012年1月至2014年4月期間太和醫(yī)院康復(fù)科就診者，符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性38例，女性52例;年齡46～65歲，平均(53.67±9.18)歲;病程2個(gè)月到5年，平均(1.68±0.95)年;左側(cè)34例，右側(cè)56例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:(1)近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;(2)X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成;(3)關(guān)節(jié)液清亮、黏稠，白細(xì)胞＜2000個(gè)/mL;(4)中老年患者(年齡≥40歲);(5)晨僵≤30分鐘;(6)活動(dòng)時(shí)有骨擦音(感)。滿足(1)+(2)或(1)+(3)+(5)+(6)或(1)+(4)+(5)+(6)即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)影像學(xué)診斷Kellgren分級(jí)［5］為2～3級(jí);(3)單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變;(4)生命體征平穩(wěn)，病情能耐受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;(5)未服用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物者;(6)簽署知情同意書(shū)愿意參加該研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等相關(guān)疾病者;(2)膝關(guān)節(jié)處局部感覺(jué)明顯減退者;(3)合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾患者，身體虛弱不能耐受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練者;(4)精神病患者或合并認(rèn)知功能障礙者;(5)患者或家屬不肯簽署知情同意書(shū)。

1.5 分組方法

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的90例患者初篩合格后，按照隨機(jī)數(shù)字標(biāo)記法予以標(biāo)記，分為研究組、等速組、溫針灸組，每組各30例。3組患者年齡、性別、病程、病情無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.6 治療方法

研究組行溫針灸陽(yáng)陵泉穴及等速肌力訓(xùn)練治療，等速組行等速肌力訓(xùn)練治療，溫針灸組行溫針灸陽(yáng)陵泉穴治療。3組患者均配合常規(guī)消炎鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物對(duì)癥治療。

1.6.1 溫針灸陽(yáng)陵泉穴治療 選穴陽(yáng)陵泉，其位置在小腿外側(cè)，腓骨頭前下方凹陷中;針具選用蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的華佗牌0.35×75 mm針灸針，艾條選用南陽(yáng)漢方艾業(yè)有限公司生產(chǎn)的溫灸純艾條;患者取坐位或者仰臥位，微屈膝，充分暴露小腿外側(cè)，局部常規(guī)消毒后，在陽(yáng)陵泉穴上進(jìn)行針刺，針刺得氣后，留針于適宜深度，將艾條切成1.5 cm長(zhǎng)，套在針柄上，從艾條的下端點(diǎn)燃，直待艾條燃盡后，除去灰燼，再將針取出。每周3次，12次為1療程，共治療2個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)定。

1.6.2 等速肌力訓(xùn)練 儀器選用美國(guó)生產(chǎn)的Biodex-system 3型等速肌力測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)。采用多速度等速向心訓(xùn)練方案進(jìn)行訓(xùn)練［2］:選用 60°/S、90°/S、120°/S、150°/S、180°/S、180°/S、150°/S、120°/S、90°/S、60°/S共10個(gè)角速度進(jìn)行等速向心肌力練習(xí)，每個(gè)角速度各作10次膝關(guān)節(jié)等速屈、伸練習(xí)，在訓(xùn)練過(guò)程中指導(dǎo)患者盡可能用最大和最快的力量伸展和屈曲膝關(guān)節(jié)，注意在每次調(diào)整速度時(shí)休息30秒，每組訓(xùn)練結(jié)束后休息2分鐘，每次訓(xùn)練2組。以上治療每天1次，每周治療5次后休息2天繼續(xù)訓(xùn)練，4周為1療程，共治療2個(gè)療程。

1.7 康復(fù)評(píng)定方法

3組患者均在治療前后行標(biāo)準(zhǔn)視覺(jué)類(lèi)比量表(visual analog scale，VAS)評(píng)定、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分及等速肌力測(cè)試系統(tǒng)評(píng)定膝關(guān)節(jié)伸屈肌的峰力矩值(peak torque，PT)，峰力矩與體重比值(peak torque/body weight，PT/BW)。

1.7.1 標(biāo)準(zhǔn)視覺(jué)類(lèi)比量表(VAS)評(píng)定 采用標(biāo)準(zhǔn)視覺(jué)類(lèi)比量表評(píng)定患者治療前后處于負(fù)重位置5分鐘后膝關(guān)節(jié)疼痛的嚴(yán)重程度。采用10分制，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。評(píng)定時(shí)讓病人根據(jù)自己主觀疼痛感受采用劃線記錄進(jìn)行評(píng)分。

1.7.2 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分 采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能狀況。具體包括跛行、需要支持、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上下樓梯及下蹲8個(gè)方面的調(diào)查內(nèi)容，每一項(xiàng)的最低得分為0分，最高得分為5分、10分、15分或25分不等。得分＞84分提示關(guān)節(jié)功能正常;66～84分提示關(guān)節(jié)功能尚可;＜65分提示關(guān)節(jié)功能較差。

1.7.3 等速指標(biāo)評(píng)定 運(yùn)用BIODEX-system 3型等速肌力測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)，對(duì)膝關(guān)節(jié)伸肌和屈肌的峰力矩值(PT)、峰力矩與體重比值(PT/BW)進(jìn)行測(cè)試，取角速度為60°/S時(shí)的值進(jìn)行記錄作為評(píng)定指標(biāo)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，3組患者治療前后各評(píng)定結(jié)果符合正態(tài)分布，方差齊，采用單因素方差分析，組間比較采用 SNK法檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)，認(rèn)為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度評(píng)定(VAS)結(jié)果

3組患者治療前VAS無(wú)明顯差異(P＞0.05);3組治療后VAS均明顯改善(P＜0.05)，研究組VAS改善優(yōu)于等速組及溫針組(P＜0.05)，溫針組VAS改善優(yōu)于等速組(P＜0.05)。具體見(jiàn)表1。

2.2 Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果

3組患者治療前Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分無(wú)明顯差異(P＞0.05);治療后3組患者Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分與治療前比較都有提高(P＜0.05)，研究組改善優(yōu)于等速組及溫針組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后等速組與溫針組之間差異不明顯(P＞0.05)。具體見(jiàn)表2。

表1 3組患者治療前后VAS比較(x ± s，n=30)

表2 3組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較(x ± s，n=30)

2.3 等速測(cè)試各指標(biāo)結(jié)果

3組患者治療前膝關(guān)節(jié)伸肌群和屈肌群PT、PT/BW值無(wú)明顯差異(P＞0.05);治療后研究組和等速組伸肌群和屈肌群PT、PT/BW值均較治療前有明顯改善(P＜0.05)，研究組改善程度優(yōu)于等速組(P＜0.05);溫針組治療后伸屈肌群PT值、PT/BW值改善不明顯。具體見(jiàn)表3。

表3 3組患者治療前后PT、PT/BW值結(jié)果比較(x ± s，n=30)

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病，有調(diào)查表明，55歲以上的人群中發(fā)病率為44% ～70%［6］。隨著人口老齡化社會(huì)的到來(lái)，該病的發(fā)病率將繼續(xù)升高。該病臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、無(wú)力行走、蹲起及上下樓梯困難，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理變化主要為骨及軟骨的退行性變化，關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性缺失，軟骨下骨的壞死及由此引起的骨及軟骨的修復(fù)反應(yīng)［7］。中醫(yī)古典文獻(xiàn)中將該病歸屬于“骨痹”“筋痹”“痹證”等諸多范疇，其病因、病機(jī)為肝腎虧虛及長(zhǎng)期勞損，導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，血瘀氣滯膝部而發(fā)病，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，可促使本病發(fā)生、發(fā)展［8］。溫針灸療法是中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療手段之一，其具有針刺和艾灸的雙重作用，在針刺舒筋通絡(luò)，調(diào)整氣血的同時(shí)，配合灸的熱敏刺激，可以改善局部微循環(huán)，具有溫陽(yáng)補(bǔ)虛、行氣活血的作用［9］。《醫(yī)學(xué)入門(mén)》“凡藥之不及，針之不及，必灸之”很好地反映了溫針灸療法的重要性。本研究選陽(yáng)陵泉穴，因其位居膝下，膝為筋之府，穴屬八會(huì)穴之筋會(huì)，歸于足少陽(yáng)膽經(jīng)，定位在小腿外側(cè)，當(dāng)腓骨頭前下方凹陷處［10-11］，通過(guò)該穴的近治作用及特殊治療作用可達(dá)到強(qiáng)筋健骨、舒筋活絡(luò)之功，可治療所有經(jīng)筋類(lèi)的疾病。從本研究看，行溫針灸陽(yáng)陵泉穴的溫針灸組及研究組在VAS疼痛評(píng)分及Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分方面治療后比治療前有明顯改善，而等速組VAS疼痛評(píng)分改善不明顯，說(shuō)明溫針灸組及研究組發(fā)揮了溫針灸陽(yáng)陵泉穴獨(dú)特的溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、調(diào)和氣血的治療作用，改善了局部微循環(huán)，增加了膝關(guān)節(jié)周?chē)M織的血供，加強(qiáng)代謝帶走致痛物質(zhì)，從而減輕疼痛，提高了膝關(guān)節(jié)的功能。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展與肌肉功能障礙、活動(dòng)量不夠和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織僵硬有一定關(guān)系［12］。隨著研究的深入，諸多學(xué)者發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與患腿肌群的肌力減退存在相關(guān)性，其影響主要為保護(hù)性抑制反應(yīng)與廢用性萎縮。由于膝關(guān)節(jié)軟骨的病變，在活動(dòng)中關(guān)節(jié)的疼痛可以通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)性抑制神經(jīng)肌肉的募集能力，另外關(guān)節(jié)疼痛會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)活動(dòng)受限，從而也會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周?chē)∪翰煌潭鹊膹U用性萎縮，使肌力下降，從而造成關(guān)節(jié)功能逐漸喪失［13-15］。通常膝關(guān)節(jié)短期的制動(dòng)以Ⅰ型肌纖維的萎縮為主，而長(zhǎng)期活動(dòng)受限時(shí)，常以Ⅱ型肌纖維的萎縮為主。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為慢性退行性疾病，病程較長(zhǎng)，因此，主要導(dǎo)致Ⅱ型肌纖維廢用性萎縮為主［16］。膝關(guān)節(jié)周?chē)∪杭×ο陆岛髸?huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，進(jìn)而導(dǎo)致脛股關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布異常，促使該病進(jìn)一步加重［17］。因此，進(jìn)行適當(dāng)?shù)募×τ?xùn)練，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也是該病治療的關(guān)鍵措施。臨床常使用的肌力訓(xùn)練方法包括等長(zhǎng)、等張、等速肌力訓(xùn)練。等速肌力訓(xùn)練是指運(yùn)用專(zhuān)門(mén)的等速儀器設(shè)備，使關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中保持恒定的角速度的一種運(yùn)動(dòng)方式［18］。等速訓(xùn)練能夠增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周?chē)×Χ谙ネ春湍[脹的減輕及功能的改善。由于等速訓(xùn)練的安全性和可靠性，將等速訓(xùn)練應(yīng)用于康復(fù)評(píng)定和治療成為臨床的最佳選擇［19］。等速肌力訓(xùn)練在進(jìn)行肌力訓(xùn)練時(shí)系統(tǒng)可提供一種順應(yīng)性阻力，從而使肌肉在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)始終承受最大阻力，產(chǎn)生最大收縮，提高訓(xùn)練作用［20］。因此，等速肌力訓(xùn)練在肌力訓(xùn)練上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)肌力訓(xùn)練，目前認(rèn)為是最好、最有效、最安全的肌力訓(xùn)練方法。在本研究中發(fā)現(xiàn)行等速肌力訓(xùn)練的研究組和等速組治療后等速評(píng)定PT值及PT/BW值明顯改善，而未行等速肌力訓(xùn)練的溫針組卻改善不明顯，從而證實(shí)了等速肌力訓(xùn)練對(duì)改善關(guān)節(jié)周?chē)∪毫α糠矫婢哂休^好的作用。而且由于肌力的改善，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分也得到了進(jìn)一步的提高，反映了其通過(guò)肌力的改變能夠提高膝關(guān)節(jié)的功能。

從本研究結(jié)果來(lái)看，研究組在疼痛程度改善、Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分及等速測(cè)試指標(biāo)PT值、PT/BW值等多方面明顯優(yōu)于等速組及溫針灸組。分析其原因是研究組將溫針灸陽(yáng)陵泉穴與等速肌力訓(xùn)練結(jié)合使用，既發(fā)揮了溫針灸陽(yáng)陵泉穴獨(dú)特的溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、減輕疼痛的治療作用，又發(fā)揮了等速肌力訓(xùn)練安全有效地增強(qiáng)關(guān)節(jié)周?chē)∪毫α?，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的獨(dú)特效應(yīng)，因而增加了臨床療效，在膝關(guān)節(jié)功能改善方面明顯優(yōu)于單一治療。因此，筆者認(rèn)為將溫針灸陽(yáng)陵泉穴與等速肌力訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)用，配合常規(guī)藥物療法，可以很好地改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)功能，值得在臨床上推廣運(yùn)用。

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(本文編輯:蒲曉田)