許　潔

(東營市勝利油田勝南社區(qū)現(xiàn)河衛(wèi)生院內(nèi)科，山東 東營 257068)

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心肌梗死前心絞痛發(fā)作對心肌梗死患者近期預后的影響

許潔

(東營市勝利油田勝南社區(qū)現(xiàn)河衛(wèi)生院內(nèi)科，山東 東營 257068)

摘要：目的探討心肌梗死前心絞痛發(fā)作對急性心肌梗死患者近期預后的影響。方法選擇2011年1月至2012年12月東營市勝利油田勝南社區(qū)現(xiàn)河衛(wèi)生院收治的診斷為心肌梗死的患者220例，根據(jù)患者在心肌梗死前72 h內(nèi)是否出現(xiàn)心絞痛分為梗死前心絞痛組(126例)和梗死前非心絞痛組(94例)，比較兩組患者心肌酶譜、左心室射血分數(shù)(LVEF)、并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率。結果治療前梗死前心絞痛組患者的肌磷酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)的峰值顯著低于梗死前非心絞痛組(P<0.05)，但LVEF比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者的CK、CK-MB的峰值均較治療前顯著降低，LVEF顯著升高(P<0.05)，且梗死前心絞痛組患者的CK、CK-MB的峰值顯著低于梗死前非心絞痛組，LVEF顯著高于梗死前非心絞痛組(P<0.05)。梗死前心絞痛組并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著低于梗死前非心絞痛組(70.6%比94.7%)(χ2=6.998，P<0.05),病死率顯著低于梗死前非心絞痛組(χ2=2.918，P<0.05)。結論心肌梗死前出現(xiàn)心絞痛的患者可能因為缺血預適應而對心肌有良好的保護作用,從而顯著改善患者的預后。

關鍵詞：心肌梗死；心絞痛；預后；缺血預適應

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病最常見的臨床表現(xiàn)是心絞痛，臨床上約85%的急性心肌梗死患者以心絞痛為起始癥狀，并于梗死前1周即有反復發(fā)作的病史[1]。據(jù)報道，心肌梗死前短時間內(nèi)心絞痛出現(xiàn)致短暫缺血后，心肌對隨后再次出現(xiàn)的缺血產(chǎn)生抵抗的現(xiàn)象[2-3]。本研究旨在探討心肌梗死前心絞痛發(fā)作對急性心肌梗死近期預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2012年12月東營市勝利油田勝南社區(qū)現(xiàn)河衛(wèi)生院收治的診斷為心肌梗死的患者220例，心肌梗死的診斷符合1978年世界衛(wèi)生組織制訂的關于心肌梗死的診斷標準[4]。根據(jù)患者在心肌梗死前72 h內(nèi)是否出現(xiàn)心絞痛分為兩組：梗死前心絞痛組126例,在急性心肌梗死前72 h內(nèi)出現(xiàn)胸部壓榨性疼痛且持續(xù)時間少于30 min，舌下含服硝酸甘油癥狀緩解，其中男72例、女54例，年齡36~78歲，平均(6±1)歲；梗死前非心絞痛組94例，未出現(xiàn)上述心絞痛表現(xiàn)，其中男55例、女40例，年齡34~80歲，平均(62±1)歲。兩組患者在年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，且患者知情同意本次研究，并簽署知情同意書。

1.2方法兩組患者均給予常規(guī)內(nèi)科治療。①監(jiān)護和一般治療：急性期絕對臥床1~3 d，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護患者的心律、血壓和呼吸，必要時監(jiān)測肺毛楔入壓和靜脈壓，低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。②鎮(zhèn)靜止痛：鹽酸哌替啶(青海制藥廠有限公司生產(chǎn),批號：H63020017)肌內(nèi)注射，4~6 h可重復1次，煩躁不安者給予鹽酸哌替啶與鹽酸異丙嗪(常州康普藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批號：20110131)肌內(nèi)注射或靜脈注射。③調整血容量：入院后盡快建立靜脈通道，前3 d緩慢補液，注意出入平衡。④縮小梗死面積：溶栓治療可選用尿激酶(麗珠集團麗珠制藥廠生產(chǎn)，批號：H44020671)或鏈激酶(青島國大生物制藥有限公司生產(chǎn)，批號：20070225)加入0.9%的氯化鈉注射液中，30 min內(nèi)滴入，肝素(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：20070225)抗凝治療3~5 d；服用硝酸甘油(北京益民藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：H11021022)。⑤抗心律失常：利多卡因(上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號:1211253)預防性用于易發(fā)生心室纖顫及發(fā)病6 h內(nèi)的初發(fā)年輕患者；發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動過速，立即靜脈注射利多卡因，期前收縮消失后，可持續(xù)靜脈滴注；如發(fā)生心室纖顫，盡快采用非同步直流電除顫。

1.3觀察指標觀察兩組患者治療前后的肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)的峰值、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)水平；記錄各種并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括嚴重的心律失常、心力衰竭、心源性休克、心肌梗死后綜合征等，比較兩組患者治療后的病死率。

2結果

2.1兩組心肌梗死患者治療前后心肌酶譜和LVEF的比較治療前梗死前心絞痛組患者的CK、CK-MB的峰值顯著低于梗死前非心絞痛組患者(P<0.05)，但LVEF比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者的CK、CK-MB的峰值均較治療前降低，LVEF顯著升高(P<0.05)，且梗死前心絞痛組患者的CK、CK-MB的峰值顯著低于梗死前非心絞痛組，LVEF顯著高于梗死前非心絞痛組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組心肌梗死患者并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率的比較梗死前心絞痛組患者嚴重心律失常、心力衰竭、心源性休克以及心肌梗死后綜合征的發(fā)生率均顯著低于梗死前非心絞痛組(P<0.05)；梗死前心絞痛組并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著低于梗死前非心絞痛組(P<0.05)；梗死前心絞痛組患者的病死率顯著低于梗死前非心絞痛組(P<0.05)。見表2。

表1　兩組心肌梗死患者治療前后心肌酶譜及LVEF的比較　±s)

CK：肌磷酸激酶； CK-MB：肌酸激酶同工酶； LVEF：左心室射血分數(shù)

表2　兩組心肌梗死患者并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率的比較　[例(%)]

3討論

心肌梗死前發(fā)生心絞痛的這種缺血預適應現(xiàn)象是機體的一種內(nèi)源性防御保護機制，其通過反復短時間的缺血而產(chǎn)生耐受從而減少冠狀動脈因長時間缺血所致的心肌損傷，進而減小心肌梗死的范圍，降低心律失常、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。目前，這種現(xiàn)象作用的機制尚不十分清楚，可能是短時間的缺血/再灌注導致機體內(nèi)源性物質大量釋放，激活蛋白激酶C、胞苷酸活化酶等一系列酶類，產(chǎn)生廣泛的心肌保護作用，從而減小梗死面積、改善心臟功能[6]。另有學者認為，心肌梗死前存在心絞痛史的這種心肌保護作用是由側支循環(huán)形成所導致的，存在心絞痛史的患者心肌反復遭受缺血的刺激，而這一部分心肌大都會形成部分側支循環(huán)，在一定程度上能有效改善心肌血供，進而減小心肌梗死的面積[7]。但是通過冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)，在心絞痛患者中，形成明顯的側支循環(huán)至少需要1個月的時間[8]。

本研究對象為心肌梗死前72 h發(fā)生心絞痛的患者，梗死前心絞痛組患者的預后優(yōu)于梗死前非心絞痛組，說明心肌保護效應并非建立在側支循環(huán)的基礎上。本研究結果顯示，梗死前心絞痛組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于梗死前非心絞痛組(P<0.05)，這可能是因為心肌缺血預適應這種多元性的細胞防御機制在一定程度上對缺血心肌起到了保護作用。比較兩組患者治療前后心肌酶峰值和LVEF的結果可知，心肌梗死前出現(xiàn)心絞痛的患者預后較梗死前非心絞痛組好；梗死前心絞痛組患者的病死率顯著低于梗死前非心絞痛組。在今后的研究工作中，應加大樣本量，作進一步的統(tǒng)計分析以完善對心肌梗死前心絞痛與急性心肌梗死預后關系的研究。

參考文獻

[1]李玫,張國元,吳宗貴.冠狀動脈側支循環(huán)形成的影響因素及臨床意義[J].心血管病學進展,2002,23(2):65-69.

[2]張梅,黃體鋼,王偉,等.絲裂素活化蛋白激酶參與心肌缺氧預處理的延遲保護作用[J].中華心血管雜志,2003,8(4):240-242.

[3]張莉.心肌梗死急性期室壁瘤形成的臨床特點及其對心室功能的影響的研究[D].石家莊:河北醫(yī)科大學,2009.

[4]張廷杰，吳時達.1999年世界衛(wèi)生組織及國際高血壓協(xié)會(WHO/ISH)高血壓處理指南(第4次修訂版) [J].心血管病學進展,2010,20(3):184-185.

[5]胡旭光，鄭成竹，季新榮，等.腹腔鏡胃旁路術和迷你胃旁路術對肥胖癥合并2型糖尿病患者的短期治療效果[J].中華胃腸外科雜志,2009,12(6):554-557.

[6]趙玉生,尹巧香,馮斌,等.梗死前心絞痛對高齡急性心肌梗死患者近期預后的影響[J].解放軍醫(yī)學雜志,2003,28(9):798-799.

[7]鐘標,鐘煥清,陳海生.線粒體三磷酸腺苷敏感性鉀通道與心肌預適應[J].醫(yī)學綜述,2006,12(2):100-101.

[8]王福軍,慈書平.梗死前心絞痛對急性心肌梗死臨床及預后的影響[J].中國醫(yī)藥導報,2005,7(1):23-24.

Study on the Impact of Angina Pectoris Attacks before Myocardial Infarction on the Short-term Prognosis of Myocardial InfarctionXUJie.(DepartmentofInternalMedicine,ShengliOilFieldShengnanCommunityXianheHospital,Dongying257068,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the impact of angina pectoris attacks before myocardial infarction on the short-term prognosis of acute myocardial infarction(AMI).MethodsA total of 220 patients with myocardial infarction admitted to Shengli Oil Field Shengnan Community Xianhe Hospital from Jan.2011 to Dec.2012 were selected as the research objects,and divided into two groups according to whether angina pectoris attacks appeared within 72 h before onset of AMI: AMI angina pectoris before AMI group and non-angina pectoris before AMI group.The myocardial enzymes,left ventricular ejection fraction(LVEF),complications and mortality of the two groups were compared.ResultsBefore treatment,the creatine kinase (CK) and CK-MB isoenzynce (CK-MB) levels of angina pectoris before AMI group were significantly lower than non-angina pectoris before AMI group(P<0.05),but there was no statistically significant difference of LVEF between the two groups(P>0.05).After treatment,the peak values of CK and CK-MB of two groups were both decreased significantly,while LVEF increased significantly(P<0.05),the peak values of CK and CK-MB of angina pectoris before AMI group were significantly lower than those of non-angina pectoris before AMI group,LVEF was significantly higher than non-angina pectoris before AMI group(P<0.05).The total incidence rate of complications of angina pectoris before AMI group(70.6%) was significantly lower than non-angina pectoris before AMI group(94.7%)(χ2=6.998,P<0.05),mortality rate was also significantly lower than non-angina pectoris before AMI group(χ2=2.918, P<0.05).ConclusionPatients with angina pectoris before onset of AMI can have improved prognosis effect due to the ischemic preconditioning,which can protect the cardiac muscle.

Key words:Myocardial infarction; Angina pectoris; Prognosis; Ischemic preconditioning

收稿日期：2013-10-21修回日期：2014-05-19編輯：辛欣

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.052

中圖分類號：R542.22

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)02-0327-02