劉海偉，王效增，馬穎艷，荊全民，徐凱，王耿，關(guān)紹義，趙昕，鄧捷，韓雅玲

采用直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(p r im a ry percutaneous coronary intervention，pPCI)治療急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segm ent elevation m yocardial in farction，STEM I)時(shí)，無(wú)/慢復(fù)流發(fā)生率較高，梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈的粥樣斑塊或血栓破裂、脫落，栓塞遠(yuǎn)端血管床，是導(dǎo)致無(wú)/慢復(fù)流的最重要原因之一[1]。常規(guī)球囊預(yù)擴(kuò)張可增加斑塊或血栓破裂、脫落的概率，促進(jìn)無(wú)/慢血流的發(fā)生。血栓抽吸裝置因能減輕血栓負(fù)荷，理論上可改善STEM I患者預(yù)后，但目前國(guó)外大規(guī)模臨床研究的結(jié)果尚無(wú)統(tǒng)一定論[2-5]，分析其原因，在p PCI術(shù)中是選擇性使用還是常規(guī)使用血栓抽吸(throm bosis asp iration，TA)可能是導(dǎo)致研究結(jié)果不一致的原因之一。本研究以接受常規(guī)球囊預(yù)擴(kuò)張后植入支架的STEM I患者作為對(duì)照，對(duì)比分析選擇性使用TA治療后的復(fù)流情況以及住院與隨訪12個(gè)月內(nèi)的長(zhǎng)期療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2008年1月－2014年1月因急性STEM I在沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院行p PCI并符合觀察標(biāo)準(zhǔn)的患者2357例，其中429例患者為術(shù)者預(yù)先計(jì)劃使用TA(TA組)，其余1928例患者采用常規(guī)球囊預(yù)擴(kuò)張(對(duì)照組)，兩組均成功即刻或擇期植入支架。預(yù)先計(jì)劃使用TA標(biāo)準(zhǔn)為：罪犯血管血栓負(fù)荷嚴(yán)重[6]，需行血栓抽吸且根據(jù)冠脈病變影像預(yù)判抽吸導(dǎo)管能夠通過(guò)冠脈病變；TA排除標(biāo)準(zhǔn)為：罪犯病變?yōu)樽笾鞲刹∽?、再狹窄病變、嚴(yán)重鈣化迂曲病變，即刻和擇期均未能植入支架者，擇期行冠脈旁路移植術(shù)患者，既往心肌梗死史、心源性休克及服用替格瑞洛者。血栓抽吸導(dǎo)管采用6F的ZEEK、Goodm an或EXPORT等手動(dòng)抽吸導(dǎo)管裝置，抽吸導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)冠脈病變或未能抽吸出肉眼可見(jiàn)的血栓或斑塊判斷為抽吸失敗。

1.2 STEM I診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 STEM I診斷：突發(fā)胸痛＞30m in，心電圖提示相鄰2個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)處出現(xiàn)新的ST段抬高，胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.2m V，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF≥0.1m V，心肌肌酸激酶同工酶大于正常范圍2倍以上，肌鈣蛋白T＞0.10μg。STEM I治療：STEM I發(fā)病12h內(nèi)行p PCI，術(shù)前均常規(guī)頓服阿司匹林300m g、氯吡格雷600m g，根據(jù)患者適應(yīng)證選擇圍術(shù)期靜脈輸注或冠脈內(nèi)推注鹽酸替羅非班(g lycop rotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor，GPI)。術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林100m g/d、氯吡格雷75m g/d并進(jìn)行其他內(nèi)科常規(guī)治療。罪犯血管病變的判斷根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及心電圖ST段抬高導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行綜合判斷。無(wú)復(fù)流判斷標(biāo)準(zhǔn)：p PCI術(shù)后冠脈造影前向血流＜2級(jí)，無(wú)內(nèi)膜撕裂、管壁夾層及痙攣等機(jī)械性梗阻存在。出院前復(fù)查冠脈造影及擇期支架植入：急診PCI過(guò)程中因血栓負(fù)荷重、前向血流差，無(wú)法即刻植入支架者，于出院前復(fù)查造影，必要時(shí)植入支架。支架內(nèi)血栓定義采用ARC標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 院內(nèi)臨床資料采集及指標(biāo)觀察 記錄入選患者病史、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病到血流開(kāi)通時(shí)間(總?cè)毖獣r(shí)間)、術(shù)后TIM I(th rom bo lysis in m yocard ial in fa rc tion，TIM I)血流分級(jí)。統(tǒng)計(jì)出院前冠脈造影復(fù)查比例、延遲植入支架比例[屬預(yù)期計(jì)劃進(jìn)行的靶血管干預(yù)，不計(jì)入靶血管重建(target vessel revascu larization，TVR)事件]。記錄住院及隨訪12個(gè)月內(nèi)主要不良心臟事件(m ajo r adverse card iac even t，MACE)及血栓發(fā)生情況，MACE包括：心性死亡、非致命性心肌梗死及TVR。

1.4 隨訪方式 定期門診復(fù)查和電話隨訪12個(gè)月。記錄出院1個(gè)月以上的冠脈造影復(fù)查結(jié)果，再狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)為冠脈管腔直徑狹窄＞50%。記錄MACE發(fā)生情況及患者死亡原因。主要終點(diǎn)：MACE和急性、亞急性或晚期血栓形成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組間樣本均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間采用χ2檢驗(yàn)或Fishe r確切概率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況 TA組患者平均年齡明顯小于對(duì)照組(P=0.04)。兩組間冠心病危險(xiǎn)因素(高脂血癥、高血壓或糖尿病)比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，僅高血壓的比例在TA組患者中有增高趨勢(shì)(P=0.05)。兩組患者從發(fā)病到血流開(kāi)通的總?cè)毖獣r(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)Tab. 1 Base line data of TA and con tro l g roup (±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)Tab. 1 Base line data of TA and con tro l g roup (±s)

TA. Throm bosis aspiration; GPI. Glycop rotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor;PCI. Percu taneous co ronary in terven tion

Item TA g roup(n=429)Con tro l g roup(n=1928) P value Age (year) 59.1±10.8 60.5±11.8 0.04 Male [n(%)] 342(79.7) 1537(79.7) 1.00 Sm oke [n(%)] 279(65.0) 1265(65.6) 0.93 Hyperlip idem ia [n(%)] 193(45.0) 840(43.6) 0.69 Hypertension [n(%)] 212(49.4) 853(44.2) 0.05 Diabetes m ellitus [n(%)] 86(20.0) 344(17.8) 0.28 Total ischaem ic tim e (h) 7.6±2.5 7.5±2.9 0.10 Sym p tom onset ＜6h [n(%)] 132(30.8) 617(32.0) 0.65 Location of in farct [n(%)]An terior 93(21.7) 391(20.3) 0.52 In ferio r +/Posterior 336(78.3) 1537(79.7) 0.52 Usage of GPI before PCI [n(%)]66(15.4) 345(17.9) 0.22

2.2 冠脈病變特點(diǎn)及支架植入結(jié)果 雖然TA組血栓抽吸成功率顯著低于球囊預(yù)擴(kuò)張對(duì)照組(P＜0.001)，但在TA組患者中，血栓抽吸后罪犯血管TIM I血流≥2級(jí)的比例明顯高于行球囊預(yù)擴(kuò)張的對(duì)照組(P=0.04)，且支架植入后TIM I血流≥2級(jí)的比例亦明顯增高(P=0.03)。進(jìn)一步分析結(jié)果提示，支架植入后非順應(yīng)性球囊后擴(kuò)張的比例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。同時(shí)，與對(duì)照組相比，TA組患者術(shù)中因TIM I血流差或血栓負(fù)荷重而補(bǔ)救性使用GPI的比例明顯降低(P＜0.01，表2)。

表2 兩組患者冠脈造影及PCI結(jié)果比較(±s)Tab. 2 Coronary angiography and PCI characteristics of TA and con tro l g roup (±s)

表2 兩組患者冠脈造影及PCI結(jié)果比較(±s)Tab. 2 Coronary angiography and PCI characteristics of TA and con tro l g roup (±s)

LAD. Le ft an terio r descend ing co ronary artery; LCX. Le ft circum flex co ronary artery; RCA. Righ t coronary artery; PCI.Percutaneous coronary intervention; TA. Throm bosis aspiration;TIM I. Th rom bo lysis in m yocard ial in farction; GPI. Glycop ro teinⅡb/Ⅲa inh ib ito r

Item TA group(n=429)Control group(n=1928)P value Cu lp rit artery [n(%)]LAD 71(16.6) 348(18.0) 0.46 LCX 33(7.7) 179(9.3) 0.30 RCA 325(75.8)1401(72.7)0.19 Cu lp rit lesion location [n(%)]Proxim a l/M idd le 257(0.60)994(0.52) 0.002 Distal 172(0.40)934(0.48) 0.002 Mu lti-vesse l lesion [n(%)] 81(18.9) 294(15.3) 0.06 TIMI flow grade 0 before PCI [n(%)]419(97.7)1844(95.6)0.052 Reference vessel d iam eter (mm)2.7±0.66 2.7±0.71 0.07 TA/p red ilatation success [n(%)]404(94.2)1889(98.0)0.001 TIM I flow g rad e≥2 a fte r TA/p red ilatation [n(%)] 327(76.2)1376(71.4)0.04 TIMI flow grade≥2 after stented[n(%)] 394(91.8)1698(88.1)0.03 Postd ilatation [n(%)] 172(40.3)676(35.1) 0.04 Dista l em bo lization [n(%)] 18(4.2) 126(6.5) 0.07 Bail ou t GPI use [n(%)] 159(37.1)865(44.9) 0.003 Delay stent im p lantation in hospital[n(%)] 19(4.4) 141(7.3) 0.03 Num ber of sten t im p lan ted (n)1.0±0.22 1.1±0.23 0.93 Sten t d iam eter (mm) 2.7±0.61 2.7±0.57 0.94 Stent leng th (mm) 20.7±6.14 21.8±7.07 0.09

2.3 住院期間及隨訪期間結(jié)果 兩組患者均完成12個(gè)月的臨床或電話隨訪，兩組接受冠脈造影復(fù)查的患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(33.6% vs 34.2%，P=0.81)。住院期間，兩組MACE及支架內(nèi)血栓的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但在出院前因冠脈病變需要復(fù)查冠脈造影的比例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4.7% vs 7.8%，P=0.02)。兩組總MACE發(fā)生率(住院MACE與隨訪期間MACE率之和)及總TVR的比例，TA組患者明顯低于對(duì)照組(P=0.04，表3)。

3 討 論

冠脈血管遠(yuǎn)端栓塞、無(wú)復(fù)流、慢血流等是制約pPCI治療STEM I效果的突出問(wèn)題。作為p PCI的輔助手段，血栓抽吸裝置的應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議[2-5]。本研究結(jié)果提示，選擇性使用血栓抽吸能夠改善STEM I患者p PCI術(shù)中及術(shù)后梗死相關(guān)血管血流情況，且因其可減少局部血栓或斑塊負(fù)荷而明顯降低了患者的靶血管血運(yùn)重建率，對(duì)STEM I患者的長(zhǎng)期預(yù)后有一定改善作用。

表3 兩組患者住院及隨訪結(jié)果比較[n(%)]Tab 3 In-hospital and follow-up outcom es of TA and control g roup [n(%)]

血栓抽吸裝置可將冠脈內(nèi)的血栓抽吸至體外，減輕病變局部血栓負(fù)荷[8]。本研究結(jié)果顯示，在STEM I患者中選擇性使用血栓抽吸可使罪犯血管血流得到明顯改善，無(wú)論血栓抽吸后即刻還是支架植入后TIM I血流＞2級(jí)的比例均明顯高于常規(guī)球囊預(yù)擴(kuò)張組，TA組術(shù)中補(bǔ)救性使用GPI的比例亦明顯減少，而這些均可能與血栓抽吸后罪犯血管內(nèi)血栓負(fù)荷明顯減少直接相關(guān)。以上結(jié)果在多個(gè)臨床研究中均已得到證實(shí)[2-4,9-10]。此外，本研究首次發(fā)現(xiàn)，選擇性使用血栓抽吸后患者住院期間造影復(fù)查及延遲植入支架的比例明顯減少，推測(cè)同樣是受益于局部血栓減少、術(shù)中/術(shù)后罪犯血管血流較好的原因。需強(qiáng)調(diào)的是，本研究結(jié)果未能提示血栓抽吸可減少支架內(nèi)血栓發(fā)生(P＞0.05)，分析其可能與支架血栓發(fā)生概率很低、本研究入選病例偏少有關(guān)，也可能血栓抽吸本身并不能降低支架內(nèi)血栓的發(fā)生[5,11]。

值得注意的是，本研究pPCI過(guò)程中使用非順應(yīng)性球囊進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張的比例血栓抽吸組明顯高于對(duì)照組。通常pPCI過(guò)程中較少使用非順應(yīng)性球囊進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張，以避免血栓/斑塊顆粒脫落，栓塞遠(yuǎn)端血管床造成無(wú)復(fù)流。但已知支架植入后非順應(yīng)性球囊的后擴(kuò)張是降低支架內(nèi)再狹窄和術(shù)后TVR的關(guān)鍵措施之一[12-13]。而本研究1年隨訪結(jié)果顯示血栓抽吸組TVR及總MACE發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P=0.04)，分析血栓抽吸組支架內(nèi)后整形比例較高及TVR比例較低的原因可能為：血栓抽吸后罪犯血管前向血流情況較好，此時(shí)術(shù)者更傾向使用非順應(yīng)性球囊進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張以減少殘余狹窄及支架貼壁不良的概率。

本研究結(jié)果顯示血栓抽吸成功率高于TAPAS試驗(yàn)(成功率89.1%)，同時(shí)亦顯示血栓抽吸能明顯降低患者術(shù)后1年內(nèi)TVR比例和MACE發(fā)生率，但未能明顯降低血栓抽吸組患者的心性死亡及心肌梗死發(fā)生率[5,14-15]，分析原因，因血栓抽吸裝置存在無(wú)法克服的自身因素，如導(dǎo)管的通過(guò)性較球囊差，內(nèi)腔面積無(wú)法做得更大，操作時(shí)易產(chǎn)生副損傷等，因此并非所有p PCI病例均能成功進(jìn)行血栓抽吸操作并從中獲益，故在pPCI中，應(yīng)選擇性使用血栓抽吸術(shù)并發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，避免盲目使用。

本研究資料為回顧性數(shù)據(jù)，試驗(yàn)組病例較少，難免出現(xiàn)抽樣誤差，還需增加樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以獲得更為準(zhǔn)確完善的結(jié)論。

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