經(jīng)子蘭，任麗麗，趙昕，王效增，韓雅玲，鄧婕，荊全民，徐凱，劉海偉，馬穎艷，王耿

冠心病是慢性腎功能不全(chronic renal failure，CRF)患者最常見的心血管事件類型之一，冠心病合并中度腎功能不全或終末期腎病患者的住院死亡風險明顯增加，約是腎功能正常患者的3倍[1]。近年來接受侵入性治療的冠心病患者不斷增多，但對伴有腎功能不全患者的治療仍比較保守[2]，醫(yī)生常過高地評估治療相關(guān)的不良反應(yīng)，如造影劑腎病和出血事件等，故臨床上對此類患者普遍存在治療不足的現(xiàn)象[3-4]。同樣，主動脈內(nèi)球囊反搏(in tra-aortic balloon pum p，IABP)在臨床應(yīng)用已有多年，尤其對嚴重急性心肌梗死(AM I)并發(fā)泵衰竭的患者，急診IABP循環(huán)支持能明顯提高循環(huán)收縮壓、舒張壓和心功能，為進一步的搶救創(chuàng)造條件，并降低器官功能不全的發(fā)生率、30d院內(nèi)病死率，提高搶救成功率，但迄今為止，在冠脈血管疾病合并慢性腎功能不全患者中應(yīng)用IABP以進行循環(huán)支持治療的研究報道仍較少見。本研究旨在觀察合并腎功能不全的冠心病冠狀動脈介入(PCI)患者應(yīng)用IABP后的臨床特點，探討其臨床預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2000年1月－2014年7月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠心病合并CRF患者行PCI并植入IABP者120例，另外納入123例單純冠心病無CRF患者行PCI并植入IABP者作為對照組。上述兩組共243例患者符合IABP適應(yīng)證，并簽署植入IABP知情同意書。

1.1.1 入選標準 合并CRF組診斷標準：冠心病合并中度及以上腎功能不全，入院血清肌酐(SCr)＞133μm o l/L。IABP適應(yīng)證：AM I合并心源性休克(CS)；難治性不穩(wěn)定型心絞痛；血流動力學不穩(wěn)定的高危PCI患者(左主干病變、嚴重多支病變、重度左心功能不全)。CS的臨床表現(xiàn)和診斷標準包括：①低血壓：收縮壓＜90mm Hg，至少持續(xù)30m in，需要應(yīng)用升壓藥物或IABP支持才能將血壓維持于90mm Hg以上；②組織低灌注：表現(xiàn)為四肢濕冷、尿量少(≤30m l/h)、神志淡漠或不清；③明確的血流動力學異?；蛴跋駥W改變：肺毛細血管嵌壓≥15mm Hg，心臟指數(shù)≤2.2L/(m in·m2)，X線胸片有肺淤血的影像學改變。

1.1.2 排除標準 符合以下任一標準者：①入院前腎功能不全已經(jīng)達到尿毒癥期且需要規(guī)律透析者；②存在IABP植入術(shù)禁忌證：主動脈夾層，重度主動脈瓣關(guān)閉不全，主動脈竇瘤破裂，嚴重周圍血管病變，凝血功能障礙，其他如嚴重貧血、腦出血急性期等。

1.2 方法 患者發(fā)病入院后立即進行生命指征監(jiān)護、詢問病史，12導聯(lián)心電圖、心肌酶譜檢查，所有患者均給予強化內(nèi)科藥物治療，包括硝酸酯類、阿司匹林、氯吡格雷、抗凝、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻斷劑等，并酌情使用多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺等血管活性藥物治療。在排除IABP禁忌證、本人及家屬同意后同時給予IABP循環(huán)支持治療。

1.2.1 PCI治療 患者在接受內(nèi)科藥物治療的同時，于相應(yīng)的治療時間窗內(nèi)行選擇性冠脈造影，并開通梗死相關(guān)血管(IRA)，分別進行完全血運重建介入治療或部分血運重建介入治療。對于心率緩慢及存在束支阻滯和(或)房室傳導阻滯，冠脈造影證實罪犯血管為右冠狀動脈或左回旋支的患者常規(guī)置入臨時起搏器。術(shù)后無明顯殘余狹窄(＜20%)，術(shù)中、住院期間無嚴重心臟不良事件為PCI成功?；颊咝g(shù)前均口服負荷量阿司匹林300m g、氯吡格雷600m g。術(shù)中推注肝素5000～10 000U。術(shù)后皮下注射低分子肝素40m g，2次/d，共2～7d；口服氯吡格雷75m g，1次/d，共服用6～12個月；并長期口服阿司匹林100m g，1次/d。

1.2.2 IABP置入方法 在嚴格無菌操作局部麻醉下，經(jīng)皮穿刺股動脈置入34/40cc的球囊導管，球囊頂端定位于左鎖骨下動脈下方1～2cm的降主動脈內(nèi)，連接主動脈球囊反搏機。使用心電觸發(fā)模式，房顫患者使用壓力觸發(fā)模式。CRF組IABP維持114±175(27～888)h，對照組維持117±104(25～528)h。

1.2.3 IABP脫機標準 患者癥狀改善，精神狀態(tài)良好，組織灌流佳，四肢溫熱，肺部無啰音，生命體征穩(wěn)定，尿量＞30m l/h，已停用升壓藥物，收縮壓＞100mm Hg，平均動脈壓＞70mm Hg，心率＜100次/m in，無惡性心律失常。在病情穩(wěn)定后，逐漸減少反搏頻率，反搏停止后觀察無異常則予拔管，觀察時間一般為30m in，不宜超過1h，以防主動脈內(nèi)球囊周圍形成血栓，同時注意在拔除球囊導管時，應(yīng)少量出血以便沖出球囊周圍偶爾形成的血栓，常規(guī)壓迫止血包扎。

1.3 觀察指標 患者入院時一般臨床資料(包括年齡、體重、性別、吸煙史、陳舊性心肌梗死、高血壓病史、糖尿病病史、AM I)，患者入院時相關(guān)化驗指標[總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、D-二聚體、左心室射血分數(shù)(LVEF)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、心肌酶、凝血功能等]，分析冠脈造影及PCI結(jié)果，IABP相關(guān)并發(fā)癥、兩組治療前后Cr、主要不良心臟事件(m ajo r adverse card iac even ts，MACE)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者入院時一般臨床資料比較 患者一般臨床資料中，兩組患者的年齡、性別、體重、吸煙、合并高血壓病、合并糖尿病及AM I患病率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，CRF組有陳舊心肌梗死病史者較對照組明顯增多(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者一般情況比較Tab.1 Base line data of CRF and con tro l g roup

2.2 兩組患者入院時相關(guān)化驗指標的比較 與對照組比較，CRF組BUN、Cr、肌鈣蛋白T(card iac trop on in T，Tn T)及肌酸激酶MB同工酶(creatine phosphokinase MB isofo rm，CK-MB)明顯升高(P＜0.05)，兩組間的TC、LDL-C、LVEF、AST、活化部分凝血活酶時間(APTT)等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表2)。

2.3 冠狀動脈造影及PCI結(jié)果 CRF組病變累及左主干(或類左主干)及多支(≥2支)血管病變94例(78.3%)，對照組病變累及左主干(或類左主干)及多支(≥2支)血管病變93例(75.6%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。243例患者中9例手術(shù)失敗(導絲未能通過冠脈病變)，其余234例冠脈介入治療手術(shù)均成功，術(shù)中無死亡?？偟氖中g(shù)成功率為96.3%，CRF組及對照組分別為95.0%、97.6%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。共置入冠脈支架377枚，平均每例1.6枚。CRF組及對照組置入冠脈支架數(shù)分別為233枚、144枚，平均每例分別為1.94枚、1.17枚，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表3)。

2.4 IABP相關(guān)并發(fā)癥及處理 IABP手術(shù)均成功，手術(shù)成功率100%。IABP平均應(yīng)用時間CRF組為142.26h，對照組為101.04h，兩組比較差異有統(tǒng)

表2 兩組實驗室指標的比較Tab.2 Com parison of the laboratory m arkers betw een the tw o g roup s

TC. To ta l cho lestero l; LDL-C. Low density lipop ro tein C;HDL-C. High density lipop ro tein C; BUN. Blood u rea nitrogen; Cr.Creatinine; LVEF. Left ven tricu lar ejection fraction; AST. Aspartate transam inase; CK-MB. Creatine phosphokinase MB isoform; TnT.card iac troponin T; INR. In ternational norm alized ratio; APTT.Activated partial throm bop lastin tim e; MAP. Mean arterial pressure計學意義(P＜0.05，表3)。IABP應(yīng)用期間，發(fā)生與IABP有關(guān)的并發(fā)癥5例：其中CRF組2例(1.7%)，1例出現(xiàn)穿刺部位血腫，經(jīng)局部加壓包扎后血腫無繼續(xù)擴大，1例出現(xiàn)血小板減少被迫提前拔管；對照組3例(2.4%)，1例出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體遠端缺血癥狀，經(jīng)回撤IABP鞘管后癥狀消失，1例出現(xiàn)血小板減少被迫提前拔管，1例出現(xiàn)穿刺部位血腫，經(jīng)局部加壓包扎后血腫無繼續(xù)擴大。兩組均無IABP球囊導管中心腔堵塞及球囊破裂發(fā)生。與IABP有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表3)。

表3 兩組患者IABP+PCI治療結(jié)果比較Tab.3 Com parison of the treatment outcom es of IABP+PCI betw een the tw o g roups

2.5 兩組治療前后Cr值、住院及隨訪1年期間MACE事件比較 CRF組及對照組治療后的Cr值(190.48±110.45、92.45±19.03μm o l/L)與治療前(187.06±102.42、88.19±21.86μm ol/L)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。243例患者住院期間死亡36例，其中CRF組死亡17例，10例死于心源性休克，2例死于室顫，2例死于支架內(nèi)亞急性血栓形成，2例死于心臟驟停，1例死于心包填塞，對照組死亡19例，2例死于室顫，2例死于支架內(nèi)亞急性血栓形成，1例為支架內(nèi)亞急性血栓形成后再次植入支架后次日發(fā)生室顫死亡，1例死于心臟驟停，3例死于心衰，10例死于心源性休克。其余207例均存活，院內(nèi)總存活率85.2%。兩組的院內(nèi)存活率(分別為85.8%、84.6%)比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)?；颊叱鲈汉?年隨訪期間死亡68例，其中CRF組死亡34例(33.0%)，對照組死亡34例(32.7%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.6 多因素logistic回歸分析結(jié)果 將單因素分析具有統(tǒng)計學意義的指標進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示患者合并糖尿病、支架植入個數(shù)為住院期間死亡及遠期死亡的危險因素(表4、5)。

表4 住院期間死亡率的log istic回歸分析Tab.4 Logistic reg ression analysis of m ortality du ring hosp italization

3 討 論

慢性腎功能衰竭患者由于腎臟病變本身及血透治療而存在復雜的代謝和生理紊亂，這類患者發(fā)生急性心臟事件后，藥物應(yīng)用受限，藥代動力學也發(fā)生改變，手術(shù)治療也較腎功能正常者危險。隨著人們對于IABP認識的深入，IABP已開始從搶救心源性休克擴大到圍術(shù)期的應(yīng)用，并逐步擴展到高危急性冠脈綜合征的輔助治療[5]。尤其是目前隨著冠心病最常見的治療手段PCI技術(shù)應(yīng)用逐漸增多，聯(lián)合應(yīng)用IABP后冠狀血管搏動性加強，可提供更類似脈沖式的血流，從而有效減少了PCI治療術(shù)后急性閉塞并發(fā)癥的發(fā)生[6]。有研究報道顯示，脈沖式的血流也有利于減少PCI術(shù)后無復流現(xiàn)象的發(fā)生。IABP的工作原理是主動脈內(nèi)氣囊通過與心動周期同步放氣，達到輔助循環(huán)的作用；在舒張早期主動脈瓣關(guān)閉后瞬間立即充氣球囊，大部分血流逆行向上升高主動脈根部壓力，增加大腦及冠狀動脈血流灌注[7]，小部分血流被擠向下肢和腎臟，輕度增加外周灌注；在等容收縮期主動脈瓣開放前瞬間快速排空氣囊，產(chǎn)生“空穴”效應(yīng)，降低心臟后負荷、左心室舒張末期容積及室壁張力[8]，減少腎臟做功及心肌氧耗，增加心輸出量10%～20%。有研究發(fā)現(xiàn)，在體外循環(huán)期間使用IABP可改善組織器官灌注，對腎功能的保護效果明顯[9]，IABP球囊搏動可將腎臟血流量提升19.8%，有利于腎功能的恢復[10]。

既往研究表明，心肌組織損傷時，Tn T、CK-MB是可在血液中檢測到的特異性高和敏感性好的標志物，是診斷AM I及進行危險分層最好的標志物[10]。本研究對患者基線臨床資料進行分析發(fā)現(xiàn)，CRF組Tn T、CK-MB與對照組比較明顯升高(P＜0.05)，且合并腎功能不全患者的既往陳舊心肌梗死病史人數(shù)較多，進一步說明CRF組病情危重。故造成合并腎功能不全患者支架植入個數(shù)多(P=0.00)及IABP應(yīng)用時間長(P=0.00)。對于IABP這種侵入性治療方法在腎功能不全患者中的應(yīng)用目前存在爭議較大，本研究對243例患者臨床療效的觀察發(fā)現(xiàn)，IABP具有有效的心臟輔助作用，且不增加心肌缺血合并腎功不全患者住院期間及出院后1年的死亡率，可改善患者預(yù)后，同時，CRF組及對照組治療前后的Cr值均無明顯變化，說明行IABP治療并不加重腎功能不全患者腎功能的損傷。此外，應(yīng)用IABP可顯著升高患者血壓，改善重要臟器的血流灌注，減少血管活性藥物的使用，減少心臟耗氧量，同時可改善腎臟血流灌注，增加腎臟血流量[10]。伴腎功能不全的冠心病患者在使用IABP時獲得的益處及并發(fā)癥發(fā)生率與腎功能正?；颊呋疽恢?，提示IABP的適應(yīng)范圍更加廣泛，可使更多患者從中獲益。

Lo g istic回歸分析結(jié)果顯示，患者合并糖尿病、支架植入個數(shù)為住院期間死亡及遠期死亡的危險因素，分析可能與以下情況有關(guān)：支架數(shù)目越多，近期急性或亞急性血栓形成、遠期支架內(nèi)再狹窄率越高；糖尿病對冠脈血管的危害已很明確，大部分冠心病合并糖尿病的患者冠脈血管病變均較重，3支血管病變、長病變居多，這為介入治療帶來極大不便，這類患者治療方案的選擇面低于普通冠心病患者，同時因糖尿病對其他臟器的影響，導致患者本身壽命要短于單純冠心病患者。

目前，IABP在臨床上的應(yīng)用已較成熟，尤其在PCI輔助循環(huán)中發(fā)揮著重要作用。合理選擇PCI患者、熟練掌握IABP操作技術(shù)以及提高IABP使用期間的管理，才能更好地發(fā)揮IABP的治療作用，提高PCI成功率，改善患者預(yù)后。同時，醫(yī)務(wù)工作人員必須了解應(yīng)用IABP的相關(guān)并發(fā)癥，包括下肢缺血、感染、出血、導管插入夾層、動脈撕裂穿孔、氣囊破裂等，因其致命性不亞于原發(fā)病本身[11]，所以對患者的監(jiān)測和護理干預(yù)亦很重要。

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