張 坤，李廣平，上官文鋒

（1.天津醫(yī)科大學研究生院，天津300070；2.天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科，天津300211）

論著

急診PCI術對心肌梗死患者QTc、Tp-Te、Tp-Tec間期的影響

張 坤1，李廣平2，上官文鋒2

（1.天津醫(yī)科大學研究生院，天津300070；2.天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科，天津300211）

目的：觀察急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（pPCI）前后心室肌跨壁復極離散度指標（QTc、Tp-Te、Tp-Tec間期）的差異。方法：回顧分析245例STEMI患者，其中行pPCI治療（干預組）188例，未行pPCI（對照組）57例，采集其入院即刻及入院第3天標準12導聯(lián)心電圖進行分析。結果：（1）干預組患者入院第3天和入院即刻比較，QTc間期無明顯變化（P=0.277），Tp-Te間期、Tp-Tec間期均明顯減小（P＜0.001）；對照組患者入院第3天和入院即刻比較，QTc間期較前增大，Tp-Te間期、Tp-Tec間期均較前減小（P分別為：0.018，0.003，0.001）；與對照組比較，干預組入院第3天Tp-Te、Tp-Tec間期減小更明顯。（2）干預組與對照組相比，住院期間惡性心律失常事件發(fā)生率降低（P＜0.05）。結論：急診PCI術可使Tp-Te間期、Tp-Tec間期明顯減小，比藥物治療可更有效地改善心室肌跨壁復極離散度，使惡性心律失常發(fā)生率降低。

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；T波峰末間期

急性心肌梗死(acutemyocardiol infarction,AMI)是威脅人類健康的主要疾病之一，隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的開展，極大地降低了病死率，急診PCI治療成為治療急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）的首選方案[1]。在臨床治療過程中，心電圖（electro cardiologram，ECG）是最基本的檢查及評價手段。心電圖可以反映心臟電活動，目前多項研究指出心室肌復極差異與惡性心律失常發(fā)生相關，QT間期、QT離散度、T波峰末間期（Tp-Te）等反映心室肌復極差異和跨壁復極離散度的相關指標，對惡性心律失常有預測價值[2-4]。本研究探討急診PCI術對急性STEMI患者的心室肌跨壁復極離散度指標 [經(jīng)心率校正的QT間期（QTc）、Tp-Te間期、經(jīng)心率校正的Tp-Te（Tp-Tec）間期]的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2013年3月-2014年4月收治的245例急性STEMI患者，包含行急診PCI治療患者188例（干預組），因患者及其家屬拒絕手術（n=28）或發(fā)病時間＞12 h（n=29）而未行急診PCI治療的患者57例（對照組）。所有患者診斷依據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死的診斷與治療指南》(中華醫(yī)學會心血管病學分會，2010年)，本次所有病例入選符合以下標準：患者均為首次發(fā)生STEMI；PCI治療后，梗死相關動脈（IRA）均達到TIMI血流分級3級；排除合并嚴重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病等患者；排除合并瓣膜性心臟病、先天性心臟病、肥厚性心肌病、肺源性心臟病、心室內(nèi)傳導阻滯、預激綜合征、心房顫動的心臟病患者；排除入院時或入院期間出現(xiàn)電解質紊亂的患者；排除1月內(nèi)服用過胺碘酮或索他洛爾等可能影響QT間期和T波形態(tài)藥物的患者；排除超聲心動圖提示心肌肥厚的患者。

1.2 儀器和數(shù)據(jù)采集 使用日本FX-7402型心電圖機同步記錄體表12導聯(lián)心電圖，走紙速度為25 mm/s，標準電壓10mV/mm?；颊呷⊙雠P位，記錄心電圖前30min無劇烈活動、進食、發(fā)熱、情緒激動等，由專職醫(yī)師記錄入院即刻心電圖，于PCI術后、入院第3天復查。記錄前3min監(jiān)護記錄上無期前收縮且心率穩(wěn)定，留取竇性心律且心率介于60～100次/min者進行分析。

所有患者入院后至少行72 h心電監(jiān)護，需要時行動態(tài)心電圖檢查，以心電監(jiān)護或者心電圖、動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)室性心動過速、室撲、室顫為標準記錄惡性心律失常事件。

1.3 心電圖測量 QT間期和Tp-Te間期的測量：QT間期的起點以同一心動周期中Q波的最早起點為準。選取3個連續(xù)無期前收縮的心動周期，每一導聯(lián)QT間期測量自QRS波起始至T波終點，Tp-Te間期測量自T波頂點至T波終點。并將各導聯(lián)的3個測量值的平均值作為該導聯(lián)的QT值和Tp-Te值。計算QT、Tp-Te間期的12導聯(lián)平均值。

T波頂點的確定：若T波直立，T波頂點為直立T波最高峰的頂點垂直到達與基線上緣的相交點;若T波倒置，T波頂點則為T波最低點下緣垂直到達與基線下緣的相交點；T波終點的確定：若T波與等電位線交點清楚，則以該交點為準；若交點不清楚，則以T波降支切線與等電位線的交點為準；如果出現(xiàn)U波，取T波與U波交界的最低點作為T波終點。排除T波平坦、雙相、基線漂移和干擾而無法測量的導聯(lián)。若1份心電圖上有＞3個導聯(lián)無法測量則排除該心電圖。若心電圖心率＜60次/min或＞100次/min，也排除該心電圖。

1.4 其他測量指標 QTc和Tp-Tec間期：在測量QT間期和Tp-Te間期的同時測量相同3個心動周期的RR間期，并取平均值。采用Bazett’s公式進行校正:

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用±s表示，治療前后均數(shù)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以個數(shù)或百分數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入245例患者，其中干預組188例，對照組57例。兩組患者性別比例、年齡及主要危險因素（高血壓、糖尿病、吸煙）構成均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。以入院時加做右室、正后壁導聯(lián)的18導聯(lián)心電圖為依據(jù)判斷梗死部位，兩組情況分別為：干預組前壁（含前間壁）89例，下壁（含正后壁和/或右室）94例，高側壁5例；對照組前壁（含前間壁）23例，下壁（含正后壁和/或右室）33例，高側壁1例。所有患者均根據(jù)病情選用硝酸酯類、他汀類、ACE抑制劑類、β受體阻滯劑類等藥物治療，資料具有可比性。

表1 兩組患者臨床基本資料比較Tab 1 Comparison of baseline characteristicsbetween two groups

2.2 兩組患者心電圖指標比較 心電圖前后比較：干預組患者入院第3天心電圖與入院即刻QTc間期無明顯變化，Tp-Te間期、Tp-Tec間期明顯減小，差異有統(tǒng)計學意義（P分別為：0.277，0.000，0.000）；對照組患者入院第3天心電圖與入院即刻比較：QTc間期較前增大，Tp-Te間期、Tp-Tec間期均較前減小，差異有統(tǒng)計學意義（P分別為：0.018，0.003，0.001）。兩組間比較：入院即刻QTc間期、Tp-Te間期、Tp-Tec間期均無差異（P分別為：0.741，0.627，0.693），入院第3天QTc間期兩組間差異無統(tǒng)計學意義，Tp-Te間期、Tp-Tec間期以干預組更小，差異有統(tǒng)計學意義（P分別為：0.361，0.006，0.003）。見表2。

表2 兩組患者QTc、Tp-Te、Tp-Tec間期前后比較（x+s，ms）Tab 2 Com parison of QTc,Tp-Te,Tp-Tec intervals(x+s,m s)

2.3 兩組患者惡性心律失常發(fā)生情況的比較 入院1周內(nèi)，惡性心律失常的發(fā)生率分別為：干預組6.9%（13例），對照組15.8%（9例），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），干預組出現(xiàn)惡性心律失常的概率明顯低于對照組。

3 討論

隨著心臟電生理研究的進步，目前發(fā)現(xiàn)心臟心室肌構成中至少包括心外膜、心內(nèi)膜和M細胞[5]3種電生理特征不同的細胞，3種動作電位構成了心室肌跨壁動作電位，其中以M區(qū)心肌細胞的動作電位時程(actionpotentialduration,APD)最長。在心室復極的過程中，三層心室肌細胞跨室壁復極的不均一性，由跨室壁復極離散（transmural dispersion of repolarization,TDR）表示。而Tp-Te間期指T波頂峰至T波終末之間的時間間期，有研究證實心外膜復極結束和心電圖上的T波頂點相一致，而M細胞的復極結束和T波終點相一致，故Tp-Te間期反映了M區(qū)細胞復極過程[6]，這一間期的差異可反映心室肌復極的不穩(wěn)定性和不同步性；亦有研究證實，Tp-Te間期可能更多地反映心室整體離散[7-8]。雖然有關T波形成機制尚存在上述爭議，但是，Tp-Te間期對惡性心律失常的預測價值已得到廣泛的認可。急診PCI是患者在急性心肌梗死發(fā)病后12 h內(nèi)直接行PCI術，能迅速改善心肌血供，從而改善患者預后，目前已成為STEMI治療的首選方式。Haarmark等[9]報道STEMI患者急診PCI術前Tp-Te間期增加與心血管事件明顯相關，Eslami[10]研究發(fā)現(xiàn)AMI患者急診PCI術后Tp-Te較術前明顯減小，這與本研究結果一致。

本研究中，急診PCI術后，患者Tp-Te、Tp-Tec間期較術前明顯減少，且這種變化較對照組更明顯（P＜0.05），干預組惡性心律失常發(fā)生率明顯低于對照組。在急性心肌梗死患者中，心肌細胞急性缺血可導致其離子通道活性發(fā)生改變，表現(xiàn)為延遲整流鉀電流（Ikr或Iks）減小，延遲鈣電流（ICa-L）和延遲鈉電流（INa-L）增加，從而導致Tp-Te間期增大，TDR增加；另一方面，缺血區(qū)與非缺血區(qū)之間容易形成功能性傳導阻滯，產(chǎn)生2相折返，進而導致惡性心律失常發(fā)生。早期再灌注治療可以縮小梗死面積，挽救梗死區(qū)域周邊缺血的心肌細胞，進而改善心室肌的TDR，這種效果優(yōu)于單純藥物治療，故能顯著降低惡性心律失常事件的發(fā)生。本研究中還觀察到對照組QTc入院第3天較入院即刻增大，這與Kenigsberg等[11]的研究結果一致，他們觀察了74例冠狀動脈粥樣硬化患者,采用球囊短暫堵塞相關冠狀動脈,結果所有患者均出現(xiàn)QTc延長。

總之，急診PCI術可以顯著改善STEMI患者的預后，Tp-Te、Tp-Tec間期在PCI術后顯著減小，惡性心律失常發(fā)生率降低。在臨床工作中，對于這類患者，應積極開展早期急診PCI治療，以減少病死率，改善預后。

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（2014-08-21收稿）

Effects of primary percutaneous coronary intervention in patientsw ith acute ST-elevation m yocardial infarction at QTc,Tp-Te and Tp-Tec interval

ZHANGKun1,LIGuang-ping2,SHANGGUANWen-feng2
(1.Graduate School,Tianjin MedicalUniversity,Tianjin 300070,China;2.DepartmentofCardiology,The Second Hospital,Tianjin MedicalUniversity,Tianjin 300211,China)

Objective：To observe the effectsofprimary percutaneous coronary intervention (pPCI)in patientswith acute ST-elevation myocardial infarction(STEMI)on transmuraldispersion of repolarization(TDR).Methods:A retrospectiveanalysison 245 caseswith acute STEMI.All of the patientswere divided into two groups：188 cases undergoing pPCI treatment as the intervention group,and 57 cases withoutpPCItreatmentas the controlgroup.Corrected QT interval(QTc)and T-wave peak toend intervalbeforeand after correctingheart rate(Tp-Te,Tp-Tec)weremeasured on admission and on the third day afteradmission.Results:（1）Intervention group：QTc intervalon the third day had no statistical significance compared with thaton admission (P=0.277),while the Tp-Te,Tp-Tec intervalswere both significantly decreased (P＜0.001).Control group：QTc interval was longer on the third day and Tp-Te,Tp-Tec intervals were both significantly decreased(P＜0.05),ascompared to the intervention group;（2）Comparingwith the controlgroup,the intervention group had a lower incidence ofmalignantarrhythmia(P＜0.05).Conclusion:Primary PCIcouldmake Tp-Te,Tp-Tec intervals decrease significantly, thusimproving TDRand reducing the incidenceofmalignantarrhythmiaascompared toabsolutemedicine therapy.

acutemyocardial infarction;percutaneous coronary intervention;T-wave peak to end interval

R542.2+2

A

1006－8147（2015）01-0048-03

張坤（1985-），男，碩士在讀，研究方向：冠心病基礎與臨床；E-mail：napo00@163.com。