秦悅農(nóng) 陳莉穎 鮑以嘉

乳腺葉狀腫瘤的臨床特點及復(fù)發(fā)因素分析

秦悅農(nóng) 陳莉穎 鮑以嘉

目的研究分析乳腺葉狀腫瘤的臨床特點及復(fù)發(fā)因素，探討局部復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。方法回顧性分析107例乳腺葉狀腫瘤患者的臨床病理資料。結(jié)果平均隨訪時間為25個月。107例患者中有8例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，所有患者經(jīng)超聲檢查:血流影74．8%、暗性液區(qū)45．8%、術(shù)中見分葉狀結(jié)構(gòu)83．2%;病理檢查見裂隙狀結(jié)構(gòu)61．7%。單因素分析中，陽性手術(shù)切緣(P=0．0047)、間質(zhì)增生(P=0．0021)和組織學類型(P=0．0019)都是局部復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。陽性手術(shù)殘端是唯一的一個獨立預(yù)測因素(RR 0．076;95%CI 0．03～0．752，P=0．035)。間質(zhì)增生是陽性手術(shù)切緣局部復(fù)發(fā)的預(yù)測因素(P=0．035)。結(jié)論乳腺葉狀腫瘤病灶切除術(shù)中，獲得陰性手術(shù)切緣對于良好的局部控制很重要。陽性手術(shù)切緣葉狀腫瘤患者有較高的局部復(fù)發(fā)率，對惡性腫瘤患者建議及時治療，定期復(fù)查。

乳腺葉狀腫瘤;臨床特點;復(fù)發(fā)因素;無局部復(fù)發(fā)率

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1044～1047)

乳腺腫瘤是育齡女性的常發(fā)疾病，發(fā)病率逐年升高，其中乳腺葉狀腫瘤(phyllodes tumor，PT)是較為特殊的一類，其發(fā)生率占所有乳腺腫瘤僅0．3%～0．8%，乳腺葉狀腫瘤也稱為分葉狀腫瘤，2003年WHO規(guī)定一致命名為葉狀腫瘤，按組織學特點分為良性、交界性病變與惡性。乳腺葉狀腫瘤在術(shù)前很難診斷并確診，良性者易和乳腺纖維腺瘤混淆，延誤患者病情。乳腺葉狀腫瘤可發(fā)生在任何年齡段，40～50歲居多，病變的位置多為單側(cè)，有少數(shù)為雙側(cè)。發(fā)病原因至今還沒有確定，可能與患者的種族、年齡、地域、衛(wèi)生習慣、生育哺乳和內(nèi)分泌變化等因素有關(guān)［1－2］。乳腺葉狀腫瘤的生物學特征是潛在的惡性腫瘤。

局部擴大切除術(shù)是葉狀腫瘤最常見的治療方法，研究發(fā)現(xiàn)，乳腺葉狀腫瘤局部復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)預(yù)后預(yù)測因素與多種社會及臨床因素有關(guān)［3－5］。本次研究對我院107例乳腺葉狀腫瘤患者的治療和臨床結(jié)局進行回顧性分析，探討相關(guān)預(yù)測因素與局部復(fù)發(fā)的關(guān)系。

1 資料與方法

1．1 一般資料

研究對象為2009年1月1日－2014年1月我院乳腺科收治的107例的乳腺良惡性腫瘤患者，并經(jīng)病理石蠟切片確診?；颊咂骄挲g為(36．4±1．2)歲，良性為95例，交界性為9例，惡性為3例，腫瘤直徑為1～18 cm，平均為3．5cm，＜5 cm 76例，≥5 cm 31例。53例(49．5%)左側(cè)病變，52例(48．6%)右側(cè)病變，2例(1．9%)雙側(cè)病變，患者的臨床病理特點見表1。

表1 患者一般情況/例

1．2 隨訪內(nèi)容及方法

隨訪期為2009年1月1日－2014年1月，隨訪時間為7～60個月，平均隨訪25個月。根據(jù)患者住院病理資料，統(tǒng)計患者聯(lián)系方式和家庭住址，隨訪方式為電話方式及隨訪復(fù)查方式。隨訪記錄的數(shù)據(jù)包括:疾病持續(xù)時間、腫瘤大小、腫瘤位置、乳腺X光檢查、超聲檢查、細胞學檢查、活檢診斷、術(shù)前診斷、患者年齡和手術(shù)方式。

1．3 超聲檢查診斷標準

乳腺葉狀腫瘤超聲表現(xiàn)為橢圓形、較大圓形的分葉狀腫瘤，邊界清晰且規(guī)則，實質(zhì)低回聲包塊。其圖像無明顯的特異性。

1．4 病理學檢查診斷標準

臨床上多數(shù)乳腺葉狀腫瘤為良性，且病理冰凍切片標本表現(xiàn)為邊界清晰、包膜完整或部分完整，通常為灰黃色魚肉狀或灰白色切面，常見囊腫形成，囊腔內(nèi)可見乳頭狀、結(jié)節(jié)狀突起，甚至有些可伴出血壞死。由于間質(zhì)高度增生，可形成葉狀結(jié)構(gòu)突入囊腔，擠壓上皮成裂隙狀，上皮細胞受壓成扁平形。細針穿刺細胞學檢查，對葉狀腫瘤的確診沒有幫助。本次研究中所有病例，最終均經(jīng)石蠟病理切片證實。

1．5 乳腺葉狀腫瘤細胞病理分型［2－6］

根據(jù)2003年世界衛(wèi)生組織對基于間質(zhì)細胞異型程度、10倍鏡下的核分裂像、存在或不存在間質(zhì)增生3個分類特征分為良性、交界性、惡性腫瘤。良性:間質(zhì)細胞中度異型性，核分裂像＜4 per 10 hpf，不存在間質(zhì)增生。交界性:間質(zhì)細胞有明顯的異型性，核分裂像4～9 per 10 hpf，不存在間質(zhì)增生。惡性:間質(zhì)細胞有明顯異型性，核分裂像≥10 per 10 hpf，存在間質(zhì)增生。

1．6 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 16．0軟件，采用Kapian－Meier方法繪制單變量精算曲線，對數(shù)秩檢驗進行統(tǒng)計比較，Cox比例風險回歸模型分析多變量。單因素分析使用χ2檢驗。

2 結(jié)果

隨訪期間，8例局部復(fù)發(fā)，惡性1例，良性7例。出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的時間為18．5個月，復(fù)發(fā)腫瘤的直徑為3．3 cm(1～5．5 cm)。單變量分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切緣(P =0．0047)、間質(zhì)增生(P=0．0021)和組織學分類是局部復(fù)發(fā)的重要預(yù)測因素;多變量分析中，手術(shù)切緣是局部復(fù)發(fā)唯一的獨立預(yù)測因素(P=0．035)，見表2。

3 討論

乳腺葉狀腫瘤起病隱秘，一般呈現(xiàn)為無痛的單發(fā)腫塊，患者平均病史3年，半數(shù)以上≥1年［7］，本組研究中患者平均病程為2．5年。腫塊直徑為1～18 cm，普遍較大，有研究顯示，60%以上的乳腺葉狀腫瘤患者腫塊直徑約＞10 cm，病史中存在腫塊的突然生長加速情況［8］。本次研究中107例乳腺葉狀腫瘤患者中，僅3例為惡性患者，可見良性患者為乳腺葉狀腫瘤的主要發(fā)病人群，這與相關(guān)研究結(jié)果相符［5］?，F(xiàn)就我院2例乳腺葉狀腫瘤典型患者進行分析。

表2 乳腺葉狀腫瘤患者局部復(fù)發(fā)的單變量和多變量預(yù)測因素

病例1。張某，29歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫塊3年，增大1年余。體檢、B超與MR檢查后診斷:右乳多發(fā)占位，考慮BI－RADS 4C類。行右乳單純切除術(shù)，術(shù)中冰凍石蠟切片報告:右乳23 cm×22 cm×11 cm，表面見皮膚22×13 cm，切面見灰紅色分葉狀腫塊18 cm×12 cm，局部呈粗顆粒狀5 cm×4 cm，緊貼基底，周圍少量灰白區(qū)10 cm×3 cm。診斷:(右乳)交界性葉狀腫瘤。

根據(jù)張某的臨床病史特點，經(jīng)術(shù)前影像學檢查和醫(yī)師臨床經(jīng)驗，認為張某病情發(fā)展較為迅速，病灶較大，右乳明顯腫大，表面不光整，鑒于影像學血流提示病灶內(nèi)存在營養(yǎng)支持，初步懷疑為惡性，故對張某進行右側(cè)全乳切除手術(shù)，術(shù)中病理見其切片灰紅色，局部呈粗顆粒狀，周圍少量灰白區(qū)確診為較大型的交界性葉狀腫瘤。有研究顯示，交界性腫瘤發(fā)展為惡性葉狀腫瘤的風險較高［3］。隨訪期間所有患者遵醫(yī)囑按時服用相關(guān)藥物(小金丸，逍遙丸等)，定期復(fù)診，無復(fù)發(fā)。

病例2。陳某，25歲，右乳惡性葉狀腫瘤復(fù)發(fā)3個月，再次手術(shù)，行右乳單純切除術(shù)+腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理診斷:符合惡性葉狀腫瘤復(fù)發(fā)。右腋下淋巴結(jié)0/9見腫瘤轉(zhuǎn)移。第一次手術(shù)石蠟切片:(右乳)腫塊12．5 cm×9．5 cm×6 cm，切面分葉狀，灰白色。病理診斷:(右乳)惡性葉狀腫瘤。

術(shù)后病理確診為惡性乳腺葉狀腫瘤，但根據(jù)患者意愿我們初次手術(shù)未行全乳切除術(shù)，也未進一步擴大手術(shù)、化療、放療。3個月前右乳腫塊生長較快，結(jié)合病情與陳某首次診療記錄中影像學和病理檢查，初步考慮為惡性乳腺葉狀腫瘤復(fù)發(fā)，最終行右乳單純切除術(shù)并清掃淋巴，術(shù)中切除的病灶見其切面魚肉樣，術(shù)中病理切片確診為惡性。

本次研究中，鑒于乳腺葉狀腫瘤尤其是良性的葉狀腫瘤與乳腺纖維瘤發(fā)病特征較為相似，難以區(qū)別。有報道，即便細針穿刺細胞學檢查，也較難診斷乳腺葉狀腫瘤。我們著重增加觀察了其他指標，如超聲、術(shù)者術(shù)中所見、冰凍病理切片等。對所有患者(良性95例，交界性9例，惡性3例)經(jīng)超聲檢查見血流影74．8%、液性暗區(qū)45．8%、術(shù)中見分葉狀結(jié)構(gòu)83．2%、冰凍病理切片見裂隙狀結(jié)構(gòu)61．7%，可知，臨床診斷中輔助檢查和醫(yī)師經(jīng)驗分析對乳腺葉狀腫瘤的初步定性分析、判斷有較為重要的作用。在對患者復(fù)發(fā)因素的單因素分析中，手術(shù)切緣(P=0．0047)、間質(zhì)增生(P =0．0021)和組織學分類是局部復(fù)發(fā)的重要預(yù)測因素;多變量分析中，手術(shù)切緣是局部復(fù)發(fā)唯一的獨立預(yù)測因素(P=0．035)。這與在以往的的報道中，年齡、腫瘤大小、手術(shù)方法、核分裂像、手術(shù)切緣、間質(zhì)增生被認為是局部復(fù)發(fā)的預(yù)測預(yù)后因素［3－6，9，10］的結(jié)論相符。

研究中針對患者病史，我們著重對結(jié)合B超、手術(shù)術(shù)中觀察、病理切片等檢查手段，由術(shù)者大致判斷疑為良/惡性葉狀腫瘤患者，良性患者的手術(shù)切緣在首次

術(shù)中就擴大到1 cm以上的安全距離，3例惡性腫瘤患者進行患側(cè)乳房全切術(shù)，截止隨訪僅8例復(fù)發(fā)，可見乳腺葉狀腫瘤患者進行結(jié)合B超、冰凍切片、醫(yī)生臨床經(jīng)驗等分析，在乳腺葉狀腫瘤的初步判斷及治療中有一定積極意義，而充分的局部控制對惡性腫瘤的確診重要和手術(shù)切除預(yù)后很重要。術(shù)后隨訪期間，復(fù)發(fā)患者8例(7．5%)，這與有關(guān)研究的乳腺葉狀腫瘤的局部復(fù)發(fā)率8%～46%的結(jié)果［6］相比，本次研究中復(fù)發(fā)率相對較低。本研究資料顯示，所有葉狀腫瘤患者左、右側(cè)乳房發(fā)病情況較為接近，這與腫瘤病灶兩側(cè)乳房發(fā)病無明顯差別［11］的研究結(jié)論相符。

綜上所述，在乳腺葉狀腫瘤診斷中，超聲輔助檢查及臨床醫(yī)師經(jīng)驗對乳腺葉狀腫瘤的初步定性判斷有一定的輔助作用，從而可以一開始手術(shù)時就獲得足夠的安全距離。乳腺葉狀腫瘤病灶切除術(shù)中，獲得陰性手術(shù)切緣對于良好的局部控制很重要。陽性手術(shù)切緣葉狀腫瘤患者有較高的局部復(fù)發(fā)率，對惡性腫瘤患者建議及時治療，定期復(fù)查。

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Analysis of Clinical Characteristics and Factors of the Recurrence of Breast Phyllodes Tumor

QIN Yuenong，CHEN Liyin，BAO Yijia．Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Longhua Hospital，Shanghai，200032

ObjectiveTo study the clinical characteristics and recurrence factors of phyllodes tumor of breast，and to investigate the predictive factors of local recurrence．MethodsRetrospective analysis of clinical data of 107 cases of phyllodes tumor were conducted．ResultsMedian follow－up was 25 months，with local recurrence in 8 cases．During follow－up，the survival rate was 98%．Univariate analysis showed that positive surgical margin，stromal overgrowth and histological classi cation were predictive factors for local recurrence after breast－conservation surgery(P=0．0047，0．0021)，(P=0．0019)．Positive surgical stump was the only independent predictive factor of local recurrence in multivariate analysis(RR 0．076;95%CI 0．03～0．752，P= 0．035)．Stromal overgrowth was a predictive factor for local recurrence in cases with a positive surgical margin(P=0．035)．ConclusionDuring Phyllodes tumor excision surgery，obtain negative surgical margins are important for good local control．Positive surgical margin phyllodes tumor patients have a higher rate of local recurrence，cancer patients is recommended timely treatment and periodic review．In addition，during phyllodes tumor diagnosis，preliminary laboratory examinations and experience of clinicians have a supporting role，and can help obtain a better negative margins．

Phyllodes tumor of breast;Clinical characteristics;Recurrence factors;Local recurrence－free rate

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．031

R737．9

:A

:1001－5930(2015)07－1044－04

2014－10－20

2015－03－25)

(編輯:吳小紅)

200032上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院