章駿 趙怡 王群 張舟 邢戍健

早期乳腺癌患者保乳手術(shù)后的生存和復(fù)發(fā)狀況研究

章駿 趙怡 王群 張舟 邢戍健

目的探討早期乳腺癌患者保乳手術(shù)后的生存和復(fù)發(fā)狀況。方法100例早期乳腺癌患者根據(jù)治療方式的不同分為保乳術(shù)組(保乳組)50例及改良根治術(shù)組(根治組)50例。對比分析保乳術(shù)與根治術(shù)的手術(shù)情況和預(yù)后以及影響保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果保乳組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均引流量、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率與根治組比較差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);兩組患者術(shù)后的局部復(fù)發(fā)情況無明顯差異(P＞0．05);保乳術(shù)組對乳房外形滿意度較高;年齡是影響早期乳腺癌患者保乳手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素。結(jié)論早期乳腺癌患者行保乳術(shù)后能獲得良好生存率、局部控制率和美容效果。

早期乳腺癌;保乳術(shù);改良根治術(shù)

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1035～1038)

乳腺癌已成為危害女性身心健康的重要惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，且趨于年輕化。乳腺癌根據(jù)其侵犯的范圍分為早期乳腺癌和進(jìn)展期乳腺癌。進(jìn)展期乳腺癌患者由于癌細(xì)胞發(fā)生大面積轉(zhuǎn)移或局部淋巴結(jié)侵犯，手術(shù)一般很難達(dá)到理想效果，患者預(yù)后較差。接受手術(shù)治療的多為早期乳腺癌患者，與進(jìn)展期胃癌相比，早期乳腺癌患者一般經(jīng)手術(shù)后能取得較好的臨床效果，有報(bào)道稱術(shù)后五年生存率可達(dá)90%以上。改良根治手術(shù)因其安全性較高，預(yù)后較好，是目前國內(nèi)最主要的治療早期乳腺癌的方法。但隨著生活水平的提高，越來越多的患者在進(jìn)行康復(fù)治療的同時(shí)，更加注重對形體美的追求。乳腺癌的乳房保留手術(shù)及保乳手術(shù)(breastconservative surgery)能最大程度的保留患者的乳房完整，降低手術(shù)治療對患者外觀的作用，對女性患者術(shù)后不良情緒的改善起到重要的作用［1］。國外的大量前瞻性研究表明［2］，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，規(guī)范治療計(jì)劃，保乳手術(shù)可以達(dá)到與根治手術(shù)相同的生存率，且病人的生活質(zhì)量可得到極大的提高。國內(nèi)應(yīng)用此技術(shù)較晚［3］，國內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少。本文通過對2008年3月至2010年3月在我院接受保乳術(shù)手術(shù)的患者50例和行改良根治術(shù)的患者50例的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥進(jìn)行比較研究，以及對影響保乳術(shù)治療效果的危險(xiǎn)因素進(jìn)行比較，探討保乳手術(shù)對于早期乳腺癌的臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性分析2008年3月至2010年3月我院腫瘤科收治的早期乳腺癌患者100例，所有患者均經(jīng)病理及影像學(xué)確診為乳腺癌。年齡26～56歲，平均年齡(38．9±10．6)歲。根據(jù)治療方式的不同分為保乳組(保乳組)50例及改良根治術(shù)組(根治組)50例。入組患者的病理分期均為Ⅰ、Ⅱ期，保乳組患者均嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證與嚴(yán)格禁忌證。兩組患者在年齡、腫瘤分期及腫瘤類型方面比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0．05)。

1．2 保乳手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

1．2．1 適應(yīng)證①多選擇單發(fā)、周圍型、瘤體直徑2～4 cm的患者;②腫瘤大小與乳房比例適宜;③腫瘤邊緣距乳頭的距離＞3 cm;④腋窩無腫大淋巴結(jié)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較小;⑤患者有強(qiáng)烈的保乳需求且了解保乳術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。

1．2．2 禁忌證①多個(gè)原發(fā)病灶或乳腺鉬靶片顯示多處微小鈣化;②妊娠期及哺乳期婦女;③術(shù)中手術(shù)切緣多次送檢持續(xù)陽性;④患者腫瘤較大，乳房較小;⑤不能適應(yīng)放射治療的患者;⑥患者患有膠原血管性疾病。

1．3 治療方法

1．3．1 手術(shù)治療①改良根治術(shù):根治組患者行改良根治術(shù)，手術(shù)切口選擇縱形切口或橫切口，行常規(guī)手術(shù)方法，在乳房切除后行胸肌間與腋窩等位置的淋巴結(jié)清掃操作。②保乳手術(shù):保乳組行保乳手術(shù)，對腫瘤實(shí)施局部切除并切除腫瘤周圍0．1～0．2 cm正常組織，保留皮膚全層，乳頭下方視情況可適當(dāng)保留一些皮下脂肪組織。

1．3．2 術(shù)后輔助治療對患者進(jìn)行放、化療聯(lián)合輔助治療。于術(shù)后2周對患者行放療治療，放療方案為全乳照射50 Gy，在對瘤床進(jìn)行照射時(shí)追加至60 Gy。放療結(jié)束后行化療，化療方案為CMF(環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶)，共計(jì)6個(gè)周期。

1．4 觀察指標(biāo)

2組患者的手術(shù)情況、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況，以及術(shù)后2組患者的乳房外形滿意度評價(jià)，根據(jù)Harris等提出的美容效果評定標(biāo)準(zhǔn)將乳房外形滿意度分為優(yōu)、良、一般、差4個(gè)等級。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 15．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均用(±s)表示，組間采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單因素通過Log－Rank檢驗(yàn)分析各變量和局部復(fù)發(fā)關(guān)系，多因素采用Logistic分析。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間比較

所有患者均能順利完成手術(shù)，無死亡報(bào)告。保乳組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均引流量以及住院時(shí)間與根治組比較均有顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間比較(±s)

/d保乳組組別手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/ml平均引流量/ml住院時(shí)間114．5±12．578．6±6．5298．4±23．514．9±6．5根治組146．5±13．0164．5±6．8492．7±30．520．6±5．6 t 4．5826．6546．4484．841 P 0．0000．0000．0000．000

2．2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況比較

保乳組術(shù)后局部皮下積液2例，皮瓣缺血1例;改良根治術(shù)組患者局部皮膚壞死3例，皮下積液4例，患側(cè)上肢腫脹并活動(dòng)受限3例，保乳組并發(fā)癥發(fā)生率為6．0%，低于根治組(16．0%)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。術(shù)后隨訪3年，2組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、1年及3年生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見表2。治療半年后，對所有患者進(jìn)行乳房外形滿意度效果評定，保乳組乳房外形評價(jià)為優(yōu)23例，良24例，優(yōu)良率為94．0%(47/50)，而根治組患者乳房缺失較大，對乳房外形均不滿意，見表2。

2．3 保乳組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)單因素分析

對保乳組患者的局部復(fù)發(fā)因素進(jìn)行單因素分析顯示，患者的腫瘤大小和病理類型對腫瘤的局部復(fù)發(fā)影響不明顯(P＞0．05)。年齡、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移以及人表皮生長因子－2(HER－2)可作為影響患者局部復(fù)發(fā)因素的單因素(P＜0．05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況比較(例，%)

表3 保乳組患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)單因素分析(例，%)

2．4 影響局部復(fù)發(fā)的多因素分析

對影響局部復(fù)發(fā)的單因素進(jìn)行Logistic回歸分析顯示，年齡為影響早期乳腺癌患者保乳手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素，見表4。

表4 影響局部復(fù)發(fā)的多因素分析

3 討論

有報(bào)道顯示，乳腺癌在女性常見惡性腫瘤中所占比例約15%，是危害女性健康的重要疾病，且近年來乳腺癌在年輕患者中越來越常見［4－5］。目前改良根治術(shù)是臨床上較為成熟的治療方式，但大面積的創(chuàng)傷會(huì)對患者造成較大的傷害，極易產(chǎn)生各種相關(guān)并發(fā)癥［6］，乳房切除不符合現(xiàn)代尤其年輕女性對美學(xué)的要求［7］，會(huì)對患者的心理造成一定的陰影，近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，乳腺癌的治療方式也在發(fā)生著變化，切除范圍在逐漸縮小，保乳術(shù)在國外臨床上已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，本文通過對接受保乳術(shù)及根治術(shù)的患者的手術(shù)情況及術(shù)后預(yù)后情況進(jìn)行比較分析，探討早期乳腺癌患者保乳手術(shù)后的生存和復(fù)發(fā)狀況，以期提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，改善預(yù)后。

由表1顯示，兩組患者的臨床表現(xiàn)有一定區(qū)別，保乳組的的是手術(shù)時(shí)間為(114．5±12．5)min，短于根治組的(146．5±13．0)min;保乳組術(shù)中出血量為(78．6 ±6．5)ml，與根治組的(164．5±6．8)ml比較，有顯著減少;保乳組和根治組的平均引流量分別為(298．4± 23．5)ml、(492．7±30．5)ml，差異顯著，保乳組的住院時(shí)間與根治組相比也有明顯縮短，各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單純就手術(shù)而言，保乳術(shù)創(chuàng)傷小、出血量小、給患者造成的心理及生理影響小，具有顯著優(yōu)勢，與李偉等［8］的研究結(jié)果一致。表2結(jié)果提示，保乳組由于創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率于根治組比較明顯降低，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。朱弘艷［9］將保乳術(shù)治療患者與根治術(shù)治療患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，保乳術(shù)組并發(fā)癥較低，與我們的研

究結(jié)果相符。兩組患者在術(shù)后局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及1年、3年生存率方面比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，李小軍等［10］對接受保乳術(shù)治療的51例早期乳腺癌患者的療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)為，保乳術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助放、化療的治療效果與根治切除術(shù)治療效果相當(dāng)，我們的研究結(jié)果佐證了這一觀點(diǎn)。表3、4結(jié)果表明，年齡、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移以及人表皮生長因子－2(HER－2)可作為影響患者局部復(fù)發(fā)因素的單因素，其中年齡為影響局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果顯示，40歲以下患者局部復(fù)發(fā)率為17．6%，40歲以上患者局部復(fù)發(fā)率為3．0%。說明年輕人發(fā)生的乳腺癌生物學(xué)行為與老年人存在差異。有國內(nèi)外報(bào)道［11－12］顯示，腋窩淋巴結(jié)情況是腫瘤局部復(fù)發(fā)的高危因素。但我們的結(jié)果未得到類似的結(jié)果，考慮原因可能是樣本較小。

特別需要指出的是，盡管保乳術(shù)能與根治的治療效果相似，且在外形方面能取得較為滿意的效果，但乳腺癌保乳術(shù)需要在盡可能保留乳房外形的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)切除腫瘤的目標(biāo)，對手術(shù)指征、科室技術(shù)與設(shè)備支持有較高要求。并且在追求外觀美的同時(shí)考慮手術(shù)治療的最佳效果，不要勉強(qiáng)進(jìn)行保乳術(shù)，要在患者充分理解之后進(jìn)行［13］。并且對接受保乳術(shù)的患者，應(yīng)嚴(yán)格遵循保乳術(shù)適應(yīng)證，提高手術(shù)成功率。

綜上所述，早期乳腺癌患者行保乳術(shù)后能獲得良好生存率、局部控制率和美容效果［14］，且與根治組比較手術(shù)時(shí)間、出血量等有明顯降低。

［1］王冰濤，尚宏清，李偉，等．乳腺癌保乳手術(shù)與改良根治術(shù)臨床療效比較〔J〕．河北醫(yī)學(xué)，2014，20(3):499－501．

［2］郭雪，魏麗娟，鄭磊，等．35歲以下乳腺癌患者保乳術(shù)與改良根治術(shù)比較及保乳術(shù)預(yù)后因素觀察〔J〕．中國腫瘤臨床，2010，37(23):1362－1365．

［3］李獻(xiàn)哲．保乳手術(shù)對早期乳腺癌患者的療效分析〔J〕．實(shí)用癌癥雜志，2014，29(1):86－87．

［4］杜稼苓，王穎，路選，等．術(shù)后即刻硅膠假體乳房再造在保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用〔J〕．中華內(nèi)分泌外科雜志，2Ol1，18(6):380－382．

［5］張保寧，張斌，唐中華，等．中國乳腺癌手術(shù)治療10年的發(fā)展與變遷〔J〕．中華腫瘤雜志，2012，8(34):582－587．

［6］屈士斌，孟鑌，楊金云，等．乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥的臨床分析〔J〕．局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20(4):416－417．

［7］張立柱．保乳術(shù)與改良根治術(shù)治療早期乳腺癌的臨床效果比較〔J〕．海南醫(yī)學(xué)，2013，24(16):2438－2439．

［8］李偉，王冰濤，尚宏清，等．保乳手術(shù)與改良根治術(shù)治療早期乳腺癌的臨床療效比較〔J〕．局解手術(shù)學(xué)雜志，2014，23(1):79－81．

［9］朱弘艷．乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理〔J〕．安徽醫(yī)藥，2013，17(1):107－109．

［10］李小軍，武永勝．早期乳腺癌保乳手術(shù)51例療效分析〔J〕．中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25(11):1134－1135．

［11］Arvold ND，Taghian AG，Niemierko A，et al．Age，breast cancer subtype approximation，and local recurrence after breast－conserving therapy〔J〕．J Clin Oncol，2011，29(29): 3885－3891．

［12］Li S，Yu KD，F(xiàn)an L，et al．Predicting breast cancer recurrence following breast－conse－－rving therapy:a single－institution analysis consisting of 764 Chinese breast cancer cases〔J〕．Ann Surg On－col，2011，18(9):2492－2499．

［13］黃久莉．55例乳腺癌改良根治術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理〔J〕．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9(15):1955－1956．

［14］胡智剛，錢立庭，張紅雁，等．62例早期乳腺癌保乳術(shù)后療效及局部復(fù)發(fā)因素分析〔J〕．安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，48(10):1267－1269．

Status of Survival and Recurrence of Breast-conserving Surgery for Early Breast Cancer Patients

ZHANG Jun，ZHAO Yi，WANG Qun，et al．Yangpu District East Hospital，Shanghai，200438

ObjectiveTo investigate the survival and recurrence of breast－conserving surgery for early breast cancer patients．Methods100 cases of early breast cancer patients were divided into breast－conserving surgery group(BCT group)and modified radical mastectomy group(radical groups)according to different treatment，each with 50 cases．Surgical situation and prognosis of the 2 groups，and risk factors of local recurrence after breast－conserving surgery were compared．ResultsOperation time，blood loss，average drainage，length of hospital stay and complications of the 2 groups had statistically significant difference (P＜0．05);postoperative local recurrence of the 2 groups had no significant difference(P＞0．05);BCT group had higher degree of satisfaction with the breast shape;Age was independent factor for local recurrence of early breast cancer after breast－conserving surgery．ConclusionBreast－conserving surgery for early breast cancer has better survival，local control rate and cosmetic results．

Early breast cancer;Breast－conserving surgery;Modified radical mastectomy

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．028

R737．9

:A

:1001－5930(2015)07－1035－04

2014－11－05

2015－03－23)

(編輯:吳小紅)

200438上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院