旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體置換聯(lián)合新輔助化療治療膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬霪熜Х治?/h1>
2015-03-01 13:09:21才智馬峰郭成安
河北醫(yī)藥 2015年4期
才智 馬峰 郭成安
旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體置換聯(lián)合新輔助化療治療膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬霪熜Х治?/p>
才智馬峰郭成安
【摘要】目的探討旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體置換聯(lián)合新輔助化療治療膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬龅姆椒?，以及這種保肢治療的療效。方法自2002年8月至2012年8月，經(jīng)病理活檢確診的25例膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬龌颊?，按照Enneking分期，采用Rosen T19方案，術(shù)前化療2～4個(gè)療程后行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療4～6個(gè)療程。隨訪病例的腫瘤復(fù)發(fā)情況，采用MSTS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果25例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間24～60個(gè)月，平均48個(gè)月。術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)良好，出現(xiàn)術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)3例，肺轉(zhuǎn)移3例。結(jié)論經(jīng)早期確診，旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體置換聯(lián)合新輔助化療是治療膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬龅挠行Х椒ā?/p>
【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)置換術(shù);化療; Enneking分期;骨肉瘤; MSTS評(píng)分
作者單位: 066000河北省秦皇島市海港醫(yī)院骨科
膝關(guān)節(jié)周?chē)窃l(fā)惡性骨腫瘤的好發(fā)部位，也是骨肉瘤的好發(fā)部位，尤其以股骨下端及脛骨上端干骺端較為常見(jiàn)?，F(xiàn)行的手術(shù)治療方案，行腫瘤瘤段切除、人工膝關(guān)節(jié)假體置換的保肢治療已經(jīng)成為膝關(guān)節(jié)周?chē)鷲盒怨悄[瘤，主要是骨肉瘤治療的規(guī)范手術(shù)方法，保肢率已提高到80%［1］。近年來(lái)以旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體應(yīng)用最為廣泛。隨著近年來(lái)新型化療藥物的不斷發(fā)展，新輔助化療的開(kāi)展，改變了以往單純手術(shù)治療或單純放化療的方式，嘗試采用手術(shù)治療結(jié)合各種化療方案的綜合治療方法。對(duì)早期骨肉瘤患者，由單純手術(shù)治療生存率僅為10%～20%，提高到接近50%～70%。我們對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)，采用MSTS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］。總結(jié)我院自2002年8月至2012年8月期間，共收治的25例膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬龅幕颊撸瑢?shí)施旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)腫瘤假體置換聯(lián)合新輔助化療治療，報(bào)道如下。
1 資料與方法
1．1一般資料經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理活檢術(shù)，確診為膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬龌颊吖?5例。臨床表現(xiàn)大部分為膝關(guān)節(jié)周?chē)弁础⒉±硇怨钦奂绑w檢發(fā)現(xiàn)。行X線平片、膝關(guān)節(jié)周?chē)鶦T及膝關(guān)節(jié)MRI等影像學(xué)檢查，并行肺部CT及同位核素骨掃描除外已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例。其中男18例，女7例;年齡15～45歲，平均23．5歲;按照Enneking分期，其中ⅠA期3例，ⅠB 期3例，ⅡA期13例，ⅡB期6例。按照腫瘤部位劃分，其中股骨下端20例，脛骨上端5例。病程1～13個(gè)月，平均7個(gè)月10 d。
1．2化療藥物的選擇與方案我們采用術(shù)前化療—手術(shù)治療—術(shù)后化療的治療方法，聯(lián)合應(yīng)用氨甲喋呤( HDMTX)、順鉑( CDP)、阿霉素( ADM)、異環(huán)磷酰胺( IFO)四種藥物，劑量參考Rosen T19方案標(biāo)準(zhǔn)。入院確診后先行術(shù)前化療2～4個(gè)療程，積極調(diào)整患者機(jī)體狀況，化療結(jié)束后約2周行手術(shù)治療，均可采用旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體置換。術(shù)后約2周繼續(xù)此化療方案4 ～6個(gè)療程。
化療期間應(yīng)注意氨甲喋呤、阿霉素及順鉑對(duì)骨髓的抑制作用，密切觀察粒細(xì)胞數(shù)量變化，及時(shí)給與加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及生血藥物支持。預(yù)防消化道毒性所致的惡心和嘔吐。定期復(fù)查心電圖，及早發(fā)現(xiàn)藥物的心臟毒性。采取水化措施預(yù)防腎毒性。積極處理化療的并發(fā)癥，可使每位患者能夠耐受化療過(guò)程。
1．3手術(shù)治療方案根據(jù)患者術(shù)前X線平片、MRI等影像學(xué)檢查，確定手術(shù)腫瘤截骨切除范圍。采用廠家定制腫瘤型旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體。手術(shù)在腰硬聯(lián)
合或全麻麻醉下進(jìn)行。均需充氣止血帶止血。經(jīng)原活檢手術(shù)切口入路，以“無(wú)瘤技術(shù)”要求為標(biāo)準(zhǔn)，將活檢入路各層次皮膚及軟組織層切除。脛骨近端腫瘤瘤段切除假體置換根據(jù)Ennecking外科手術(shù)切除原則，按照最佳邊界切除腫瘤，可旋轉(zhuǎn)式放置高分子聚乙烯襯墊，安裝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸。術(shù)中須重建髕韌帶的止點(diǎn)，重建伸膝裝置。股骨遠(yuǎn)端腫瘤瘤段切除假體置換亦根據(jù)Ennecking外科手術(shù)切除原則，按照最佳邊界切除腫瘤，可旋轉(zhuǎn)式放置高分子聚乙烯襯墊，安裝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸。
1．4術(shù)后處理預(yù)防性應(yīng)用抗生素，于術(shù)前1 h至術(shù)后2～3 d，通常應(yīng)用頭孢呋辛鈉1．5～3．0 g/d靜脈滴注。采用硬膜外置管、口服非甾體類(lèi)止痛藥物及肌注等多種方式鎮(zhèn)痛，確?；颊咴跓o(wú)痛下逐步進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉、助走器輔助負(fù)重行走、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)等康復(fù)鍛煉。術(shù)后3 d拔除引流管。圍手術(shù)期應(yīng)用防栓藥物及下肢靜脈泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。功能鍛煉直至膝關(guān)節(jié)可自主屈曲90°可出院。術(shù)后2周繼續(xù)進(jìn)行術(shù)后化療。
1．5療效評(píng)價(jià)化療療效以切除的大體腫瘤組織病理檢查結(jié)果，術(shù)后患者局部復(fù)發(fā)及發(fā)生肺轉(zhuǎn)移率為依據(jù)。按照MSTS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)患膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。按照各項(xiàng)5分，滿分30為標(biāo)準(zhǔn)?！?4分為優(yōu)，18～23分為良，≤17分為差。見(jiàn)表1。
表1 MSTS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
2 結(jié)果
2．1隨訪時(shí)間25例患者均獲得隨訪。隨訪時(shí)間24 ～60個(gè)月，平均48個(gè)月。隨訪期內(nèi)均復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線平片及肺部X線平片，行同位核素骨掃描除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有軟組織包快復(fù)發(fā)患者行膝周彩超或MRI檢查。必要時(shí)行病理活檢術(shù)。
2．2術(shù)前化療效果經(jīng)術(shù)后病理檢查切除的大體腫瘤組織，可見(jiàn)骨肉瘤腫瘤組織周?chē)仔运[區(qū)縮小，腫瘤新生血管消失，腫瘤壞死率約為90%。經(jīng)對(duì)比入院化療前影像學(xué)檢查資料，發(fā)現(xiàn)骨肉瘤瘤體明顯縮小。術(shù)前化療為獲得安全的手術(shù)切除邊界提供了必要的保證。
2．3術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)術(shù)后均無(wú)感染病例發(fā)生，3例于術(shù)后6～12個(gè)月出現(xiàn)術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)(ⅡB期病例)，復(fù)發(fā)病灶位于股骨遠(yuǎn)端，1例行截肢治療。3例于術(shù)后9～12個(gè)月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移(ⅡB期病例)，繼續(xù)進(jìn)行化療治療。隨訪期內(nèi)，均未出現(xiàn)人工膝關(guān)節(jié)假體松動(dòng)、脫位及折斷。
2．4膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查于出院3個(gè)月以后隨訪期內(nèi)檢查患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可達(dá)到伸0°，屈100°～130°。每位患者均行MSTS評(píng)分:其中達(dá)到優(yōu)14例(平均26分)、良7例(平均21分)、差4例(平均13 分)。25例患者總平均分達(dá)到22．5分。見(jiàn)表2。
表2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查 例
3 討論
骨肉瘤常好發(fā)于膝關(guān)節(jié)周?chē)窍リP(guān)節(jié)周?chē)Ｒ?jiàn)惡性原發(fā)骨腫瘤，且大多數(shù)為中青年，男女發(fā)病率約為1．5∶1。好發(fā)于四肢長(zhǎng)管狀骨干骺端，其中股骨遠(yuǎn)端約占75%，脛骨近端約占25%。以往一般采取截肢手術(shù)治療，不僅未明顯提高患者的五年存活率，又喪失了肢體功能。骨肉瘤患者主要的死亡原因是肺轉(zhuǎn)移。
采用各種腫瘤型人工膝關(guān)節(jié)假體，行腫瘤切除、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前膝周骨肉瘤的主要保肢術(shù)式。本次研究發(fā)現(xiàn)，以腫瘤型旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體置換術(shù)為手術(shù)方式，結(jié)合術(shù)前及術(shù)后輔助化療可幫助術(shù)者更加易于分離腫瘤組織，明確腫瘤邊界，減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。對(duì)于早期病例的選擇，骨肉瘤的腫瘤分期，術(shù)中病灶清除和關(guān)節(jié)功能重建是影響治療效果的主要因素。我們建議在MRI檢查確定的腫瘤邊界外30 mm處作為保肢術(shù)中的截骨平面，即安全的手術(shù)切除邊界［3］。
自從Rosen［4］提出了新輔助化療原則，明顯提高了骨肉瘤患者的生存率。行新輔助化療，需依據(jù)病理分期及患者個(gè)體差異，嚴(yán)格按照規(guī)范處理。必要時(shí)聯(lián)合化療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師。骨髓抑制是治療中最常面臨的問(wèn)題?；熤忻芮斜O(jiān)測(cè)患者血象及肝腎功能，及時(shí)調(diào)整化療療程、化療劑量及時(shí)間，以期達(dá)到手術(shù)時(shí)患者的最佳狀態(tài)。旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬龅氖中g(shù)治療中，既擁有普通人工膝關(guān)節(jié)假體的特點(diǎn)，而且還有別于普通人工膝關(guān)節(jié)假體。旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)可提供于人負(fù)重行走時(shí)，伴有膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，產(chǎn)生的平均為8．6°的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋活動(dòng)和平均5°～7°的外翻活動(dòng)角度。因此，是一個(gè)穩(wěn)定的半限制鉸鏈系統(tǒng)［5］。通過(guò)仿生式旋轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)，假體關(guān)節(jié)擁有2個(gè)活動(dòng)面，即屈伸和旋轉(zhuǎn)，使假體的二維運(yùn)動(dòng)變?yōu)槿S
運(yùn)動(dòng)，不僅有屈伸活動(dòng)和小幅度內(nèi)旋外旋，而且屈伸軸的位置也近正常狀況，更符合膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)。因此，該假體生存率及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯提高，患者滿意度和舒適度較高，術(shù)后效果較好。
以MSTS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能康復(fù)，既考慮了疼痛、肢體功能、心理滿意度等全身因素，又考慮了下肢是否需要支具扶助行走、步態(tài)等局部因素。適合于膝關(guān)節(jié)術(shù)后進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)的醫(yī)護(hù)專業(yè)人員熟練掌握。此聯(lián)合治療方案，也存在幾點(diǎn)不足和缺點(diǎn)。手術(shù)方面如因膝周肌肉韌帶等因腫瘤浸潤(rùn)、手術(shù)切除等缺失過(guò)多，則不能有效控制膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)，影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。而其中ⅡB期骨肉瘤患者，尤其是對(duì)化療不敏感的病例，仍有較高的原位復(fù)發(fā)及肺轉(zhuǎn)移率。
經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理活檢術(shù)，早期確診的膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬?，采用旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)腫瘤假體置換聯(lián)合新輔助化療是治療膝周骨肉瘤的有效方案。
參考文獻(xiàn)
1Abed R，Younge D．Surgical management of very large musculoskeletal sarcomas-recent advances in clinical oncoogy．Ann NY Acad Sci，2009，38: 77-83．
2Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et al．A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system．Clin Orthop Relat Res，1993，241-246．
3李建民，楊強(qiáng)，楊志平，等．骨肉瘤髓腔內(nèi)侵襲范圍MRI測(cè)量與確定合理截骨平面的相關(guān)研究．中國(guó)矯形外科雜志，2005，23: 1792-1794．
4Rosen G．Preoperative ( neoadjuvant) chemotherapy for osteogenic sarcoma: a ten year experience．Orthopedics，1985，8: 659-664．
5Horowitz SM，Glasser DB，Lane JM，et al．Prosthetic and extremity survivorship after limb salvage for sarcoma．How long do the reconstructions last? Clin Orthop Relat Res，1993，16: 280-286．
·論著·
收稿日期:( 2014－09－14)
doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．037
【中圖分類(lèi)號(hào)】R 738
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
【文章編號(hào)】1002－7386( 2015) 04－0574－03
才智 馬峰 郭成安
旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體置換聯(lián)合新輔助化療治療膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬霪熜Х治?/p>
才智馬峰郭成安
【摘要】目的探討旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體置換聯(lián)合新輔助化療治療膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬龅姆椒?，以及這種保肢治療的療效。方法自2002年8月至2012年8月，經(jīng)病理活檢確診的25例膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬龌颊?，按照Enneking分期，采用Rosen T19方案，術(shù)前化療2～4個(gè)療程后行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療4～6個(gè)療程。隨訪病例的腫瘤復(fù)發(fā)情況，采用MSTS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果25例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間24～60個(gè)月，平均48個(gè)月。術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)良好，出現(xiàn)術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)3例，肺轉(zhuǎn)移3例。結(jié)論經(jīng)早期確診，旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體置換聯(lián)合新輔助化療是治療膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬龅挠行Х椒ā?/p>
【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)置換術(shù);化療; Enneking分期;骨肉瘤; MSTS評(píng)分
作者單位: 066000河北省秦皇島市海港醫(yī)院骨科
膝關(guān)節(jié)周?chē)窃l(fā)惡性骨腫瘤的好發(fā)部位，也是骨肉瘤的好發(fā)部位，尤其以股骨下端及脛骨上端干骺端較為常見(jiàn)?，F(xiàn)行的手術(shù)治療方案，行腫瘤瘤段切除、人工膝關(guān)節(jié)假體置換的保肢治療已經(jīng)成為膝關(guān)節(jié)周?chē)鷲盒怨悄[瘤，主要是骨肉瘤治療的規(guī)范手術(shù)方法，保肢率已提高到80%［1］。近年來(lái)以旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體應(yīng)用最為廣泛。隨著近年來(lái)新型化療藥物的不斷發(fā)展，新輔助化療的開(kāi)展，改變了以往單純手術(shù)治療或單純放化療的方式，嘗試采用手術(shù)治療結(jié)合各種化療方案的綜合治療方法。對(duì)早期骨肉瘤患者，由單純手術(shù)治療生存率僅為10%～20%，提高到接近50%～70%。我們對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)，采用MSTS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］。總結(jié)我院自2002年8月至2012年8月期間，共收治的25例膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬龅幕颊撸瑢?shí)施旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)腫瘤假體置換聯(lián)合新輔助化療治療，報(bào)道如下。
1 資料與方法
1．1一般資料經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理活檢術(shù)，確診為膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬龌颊吖?5例。臨床表現(xiàn)大部分為膝關(guān)節(jié)周?chē)弁础⒉±硇怨钦奂绑w檢發(fā)現(xiàn)。行X線平片、膝關(guān)節(jié)周?chē)鶦T及膝關(guān)節(jié)MRI等影像學(xué)檢查，并行肺部CT及同位核素骨掃描除外已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例。其中男18例，女7例;年齡15～45歲，平均23．5歲;按照Enneking分期，其中ⅠA期3例，ⅠB 期3例，ⅡA期13例，ⅡB期6例。按照腫瘤部位劃分，其中股骨下端20例，脛骨上端5例。病程1～13個(gè)月，平均7個(gè)月10 d。
1．2化療藥物的選擇與方案我們采用術(shù)前化療—手術(shù)治療—術(shù)后化療的治療方法，聯(lián)合應(yīng)用氨甲喋呤( HDMTX)、順鉑( CDP)、阿霉素( ADM)、異環(huán)磷酰胺( IFO)四種藥物，劑量參考Rosen T19方案標(biāo)準(zhǔn)。入院確診后先行術(shù)前化療2～4個(gè)療程，積極調(diào)整患者機(jī)體狀況，化療結(jié)束后約2周行手術(shù)治療，均可采用旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體置換。術(shù)后約2周繼續(xù)此化療方案4 ～6個(gè)療程。
化療期間應(yīng)注意氨甲喋呤、阿霉素及順鉑對(duì)骨髓的抑制作用，密切觀察粒細(xì)胞數(shù)量變化，及時(shí)給與加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及生血藥物支持。預(yù)防消化道毒性所致的惡心和嘔吐。定期復(fù)查心電圖，及早發(fā)現(xiàn)藥物的心臟毒性。采取水化措施預(yù)防腎毒性。積極處理化療的并發(fā)癥，可使每位患者能夠耐受化療過(guò)程。
1．3手術(shù)治療方案根據(jù)患者術(shù)前X線平片、MRI等影像學(xué)檢查，確定手術(shù)腫瘤截骨切除范圍。采用廠家定制腫瘤型旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體。手術(shù)在腰硬聯(lián)
合或全麻麻醉下進(jìn)行。均需充氣止血帶止血。經(jīng)原活檢手術(shù)切口入路，以“無(wú)瘤技術(shù)”要求為標(biāo)準(zhǔn)，將活檢入路各層次皮膚及軟組織層切除。脛骨近端腫瘤瘤段切除假體置換根據(jù)Ennecking外科手術(shù)切除原則，按照最佳邊界切除腫瘤，可旋轉(zhuǎn)式放置高分子聚乙烯襯墊，安裝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸。術(shù)中須重建髕韌帶的止點(diǎn)，重建伸膝裝置。股骨遠(yuǎn)端腫瘤瘤段切除假體置換亦根據(jù)Ennecking外科手術(shù)切除原則，按照最佳邊界切除腫瘤，可旋轉(zhuǎn)式放置高分子聚乙烯襯墊，安裝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸。
1．4術(shù)后處理預(yù)防性應(yīng)用抗生素，于術(shù)前1 h至術(shù)后2～3 d，通常應(yīng)用頭孢呋辛鈉1．5～3．0 g/d靜脈滴注。采用硬膜外置管、口服非甾體類(lèi)止痛藥物及肌注等多種方式鎮(zhèn)痛，確?；颊咴跓o(wú)痛下逐步進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉、助走器輔助負(fù)重行走、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)等康復(fù)鍛煉。術(shù)后3 d拔除引流管。圍手術(shù)期應(yīng)用防栓藥物及下肢靜脈泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。功能鍛煉直至膝關(guān)節(jié)可自主屈曲90°可出院。術(shù)后2周繼續(xù)進(jìn)行術(shù)后化療。
1．5療效評(píng)價(jià)化療療效以切除的大體腫瘤組織病理檢查結(jié)果，術(shù)后患者局部復(fù)發(fā)及發(fā)生肺轉(zhuǎn)移率為依據(jù)。按照MSTS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)患膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。按照各項(xiàng)5分，滿分30為標(biāo)準(zhǔn)?！?4分為優(yōu)，18～23分為良，≤17分為差。見(jiàn)表1。
表1 MSTS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
2 結(jié)果
2．1隨訪時(shí)間25例患者均獲得隨訪。隨訪時(shí)間24 ～60個(gè)月，平均48個(gè)月。隨訪期內(nèi)均復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線平片及肺部X線平片，行同位核素骨掃描除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有軟組織包快復(fù)發(fā)患者行膝周彩超或MRI檢查。必要時(shí)行病理活檢術(shù)。
2．2術(shù)前化療效果經(jīng)術(shù)后病理檢查切除的大體腫瘤組織，可見(jiàn)骨肉瘤腫瘤組織周?chē)仔运[區(qū)縮小，腫瘤新生血管消失，腫瘤壞死率約為90%。經(jīng)對(duì)比入院化療前影像學(xué)檢查資料，發(fā)現(xiàn)骨肉瘤瘤體明顯縮小。術(shù)前化療為獲得安全的手術(shù)切除邊界提供了必要的保證。
2．3術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)術(shù)后均無(wú)感染病例發(fā)生，3例于術(shù)后6～12個(gè)月出現(xiàn)術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)(ⅡB期病例)，復(fù)發(fā)病灶位于股骨遠(yuǎn)端，1例行截肢治療。3例于術(shù)后9～12個(gè)月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移(ⅡB期病例)，繼續(xù)進(jìn)行化療治療。隨訪期內(nèi)，均未出現(xiàn)人工膝關(guān)節(jié)假體松動(dòng)、脫位及折斷。
2．4膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查于出院3個(gè)月以后隨訪期內(nèi)檢查患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可達(dá)到伸0°，屈100°～130°。每位患者均行MSTS評(píng)分:其中達(dá)到優(yōu)14例(平均26分)、良7例(平均21分)、差4例(平均13 分)。25例患者總平均分達(dá)到22．5分。見(jiàn)表2。
表2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查 例
3 討論
骨肉瘤常好發(fā)于膝關(guān)節(jié)周?chē)窍リP(guān)節(jié)周?chē)Ｒ?jiàn)惡性原發(fā)骨腫瘤，且大多數(shù)為中青年，男女發(fā)病率約為1．5∶1。好發(fā)于四肢長(zhǎng)管狀骨干骺端，其中股骨遠(yuǎn)端約占75%，脛骨近端約占25%。以往一般采取截肢手術(shù)治療，不僅未明顯提高患者的五年存活率，又喪失了肢體功能。骨肉瘤患者主要的死亡原因是肺轉(zhuǎn)移。
采用各種腫瘤型人工膝關(guān)節(jié)假體，行腫瘤切除、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前膝周骨肉瘤的主要保肢術(shù)式。本次研究發(fā)現(xiàn)，以腫瘤型旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體置換術(shù)為手術(shù)方式，結(jié)合術(shù)前及術(shù)后輔助化療可幫助術(shù)者更加易于分離腫瘤組織，明確腫瘤邊界，減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。對(duì)于早期病例的選擇，骨肉瘤的腫瘤分期，術(shù)中病灶清除和關(guān)節(jié)功能重建是影響治療效果的主要因素。我們建議在MRI檢查確定的腫瘤邊界外30 mm處作為保肢術(shù)中的截骨平面，即安全的手術(shù)切除邊界［3］。
自從Rosen［4］提出了新輔助化療原則，明顯提高了骨肉瘤患者的生存率。行新輔助化療，需依據(jù)病理分期及患者個(gè)體差異，嚴(yán)格按照規(guī)范處理。必要時(shí)聯(lián)合化療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師。骨髓抑制是治療中最常面臨的問(wèn)題?；熤忻芮斜O(jiān)測(cè)患者血象及肝腎功能，及時(shí)調(diào)整化療療程、化療劑量及時(shí)間，以期達(dá)到手術(shù)時(shí)患者的最佳狀態(tài)。旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬龅氖中g(shù)治療中，既擁有普通人工膝關(guān)節(jié)假體的特點(diǎn)，而且還有別于普通人工膝關(guān)節(jié)假體。旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)可提供于人負(fù)重行走時(shí)，伴有膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，產(chǎn)生的平均為8．6°的膝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋活動(dòng)和平均5°～7°的外翻活動(dòng)角度。因此，是一個(gè)穩(wěn)定的半限制鉸鏈系統(tǒng)［5］。通過(guò)仿生式旋轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)，假體關(guān)節(jié)擁有2個(gè)活動(dòng)面，即屈伸和旋轉(zhuǎn)，使假體的二維運(yùn)動(dòng)變?yōu)槿S
運(yùn)動(dòng)，不僅有屈伸活動(dòng)和小幅度內(nèi)旋外旋，而且屈伸軸的位置也近正常狀況，更符合膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)。因此，該假體生存率及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯提高，患者滿意度和舒適度較高，術(shù)后效果較好。
以MSTS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能康復(fù)，既考慮了疼痛、肢體功能、心理滿意度等全身因素，又考慮了下肢是否需要支具扶助行走、步態(tài)等局部因素。適合于膝關(guān)節(jié)術(shù)后進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)的醫(yī)護(hù)專業(yè)人員熟練掌握。此聯(lián)合治療方案，也存在幾點(diǎn)不足和缺點(diǎn)。手術(shù)方面如因膝周肌肉韌帶等因腫瘤浸潤(rùn)、手術(shù)切除等缺失過(guò)多，則不能有效控制膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)，影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。而其中ⅡB期骨肉瘤患者，尤其是對(duì)化療不敏感的病例，仍有較高的原位復(fù)發(fā)及肺轉(zhuǎn)移率。
經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理活檢術(shù)，早期確診的膝關(guān)節(jié)周?chē)侨饬?，采用旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)腫瘤假體置換聯(lián)合新輔助化療是治療膝周骨肉瘤的有效方案。
參考文獻(xiàn)
1Abed R，Younge D．Surgical management of very large musculoskeletal sarcomas-recent advances in clinical oncoogy．Ann NY Acad Sci，2009，38: 77-83．
2Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et al．A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system．Clin Orthop Relat Res，1993，241-246．
3李建民，楊強(qiáng)，楊志平，等．骨肉瘤髓腔內(nèi)侵襲范圍MRI測(cè)量與確定合理截骨平面的相關(guān)研究．中國(guó)矯形外科雜志，2005，23: 1792-1794．
4Rosen G．Preoperative ( neoadjuvant) chemotherapy for osteogenic sarcoma: a ten year experience．Orthopedics，1985，8: 659-664．
5Horowitz SM，Glasser DB，Lane JM，et al．Prosthetic and extremity survivorship after limb salvage for sarcoma．How long do the reconstructions last? Clin Orthop Relat Res，1993，16: 280-286．
·論著·
收稿日期:( 2014－09－14)
doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．037
【中圖分類(lèi)號(hào)】R 738
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
【文章編號(hào)】1002－7386( 2015) 04－0574－03
