謝英　鄭桃曉　王春燕　曾秀瓊

子宮頸癌患者死亡危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

謝英鄭桃曉王春燕曾秀瓊

【摘要】目的探討子宮頸癌患者5年期死亡的危險(xiǎn)因素，為提高患者的遠(yuǎn)期生存率提供依據(jù)。方法對(duì)186例子宮頸癌患者進(jìn)行了回顧性分析，對(duì)可能是導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果186例子宮頸癌病人中5年內(nèi)死亡54例，死亡率29．03%。通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn):臨床分期、癌細(xì)胞組織學(xué)分化程度以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等是其死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論針對(duì)子宮頸癌患者死亡的各個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)積極采取措施應(yīng)對(duì)，以提高本病的5年生存率。

【關(guān)鍵詞】子宮頸癌;死亡原因; Logistic回歸;流行病學(xué)

作者單位: 621000四川省綿陽市，川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

子宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤，雖然脫落細(xì)胞學(xué)檢查在子宮頸疾病普查中的廣泛應(yīng)用提高了本病的早期檢出率，其防治也取得了矚目的進(jìn)展，但近年來該病仍有逐年上升且年輕化的趨勢(shì)，目前依然是女性

腫瘤死亡的主要原因之一［1，2］。為此筆者收集分析了所在科室近年來收治的子宮頸癌患者，對(duì)該病死亡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了Logistic回歸分析，以期提高患者的遠(yuǎn)期生存率。

1　資料與方法

1．1一般資料本組資料共186例，均來源于2003 年1月至2009年3月川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的子宮頸癌患者。所有病例均經(jīng)病理學(xué)活檢等符合子宮頸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［1，3］，臨床分期參照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟( FIGO，2009年)的分期標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行。全部病例采用以手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療方法［1］，并根據(jù)患者年齡、生育要求、臨床分期及全身情況等制定個(gè)體化治療方案。患者出院后均定期隨訪5年，統(tǒng)計(jì)生存率。

1．2分析因素根據(jù)既往的臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)充分探討分析認(rèn)為子宮頸癌患者死亡的危險(xiǎn)因素可能有年齡( X1:＜45歲=1，45～60歲=2，＞60歲=3)、肉眼分型［］( X2:糜爛型=1，外生菜花型=2，內(nèi)生浸潤型=3，潰瘍型=4)、病理類型( X3:鱗狀細(xì)胞浸潤癌=1，腺癌=2，鱗腺癌=3)、臨床分期( X4:Ⅰ～Ⅱ期=0，Ⅲ～Ⅳ期=1)、分化程度( X5:高分化=1，中分化=2，低分化=3)、肌層浸潤( X6:＜1/2 =0，＞1/2 =1)、腫瘤大小( X7:＜4 cm =0，≥4 cm =1)、淋巴轉(zhuǎn)移( X8:無=0，有=1)。將上述危險(xiǎn)因素作為自變量，死亡作為應(yīng)變量( Y)，其中死亡為陽性結(jié)果( Y = 1)，存活為陰性結(jié)果( Y =0)。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析單因素分析采用χ2檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0．10)，多因素分析采用非條件Logistic回歸(檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0．05)，均在SPSS 15．0中進(jìn)行分析處理，其中自變量淘汰采用Forward Stepwise法(條件似然比前向逐步回歸)。

2　結(jié)果

2．1隨訪及生存情況186例子宮頸癌患者出院后采取定期門診復(fù)診、電話或短信息家訪等方法進(jìn)行隨訪，隨訪年限為5年。結(jié)果在隨訪期間有54例(死亡組)患者因本病死亡，存活132例(存活組)，其5年生存率為70．97%。

2．2單因素分析結(jié)果按P＜0．10標(biāo)準(zhǔn)，在擬定的因素中，臨床分期、分化程度、肌層浸潤、腫瘤大小、淋巴轉(zhuǎn)移的P值均小于0．10。見表1。

2．3多因素分析結(jié)果單因素分析中P＜0．10的因素肌層浸潤、腫瘤大小在引入多因素回歸分析后被淘汰剔除。最后入選的危險(xiǎn)因素有3個(gè)。見表2。

2．4模型擬合效果判斷模型回歸迭代計(jì)算完成后，54例死亡的子宮頸癌患者中有3例錯(cuò)判成未死亡，132例存活患者中有6例錯(cuò)判為死亡，模型預(yù)測(cè)總體正確率為95．16% ( 177/186)。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)模型不能簡(jiǎn)單通過預(yù)測(cè)正確率進(jìn)行判斷［4］。為此本研究應(yīng)用SPSS中的ROC Curve對(duì)所得模型做了擬合效果判斷。本例ROC曲線下面積為0．935，其95%可信區(qū)間為0．889～0．972，與預(yù)設(shè)無效模型的面積0．5比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0．01)，表明當(dāng)前回歸模型預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性高于假設(shè)的無效模型。見圖1。

表1　單因素分析結(jié)果　例

表2　多因素分析結(jié)果

圖1　模型擬合效果的ROC曲線

2．5模型預(yù)測(cè)某子宮頸癌患者，F(xiàn)IGO-2009臨床分期為Ⅳ期、癌細(xì)胞低分化、伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即X4 =1、X5 =3、X8 = 1，則其5年隨訪期死亡的概率為P = e 0．165 + ( 0．602×1) + ( 0．241×3) + ( 0．849×1) /1 +

e0．165 + ( 0．602×1) + ( 0．241×3) + ( 0．849×1) = e2．339/1 + e2．339 =91．2%。

3　討論

子宮頸癌系婦科常見的惡性腫瘤，其主要臨床表現(xiàn)為輕重不一的陰道接觸性出血，或不規(guī)則流血，多數(shù)病人可伴有白色或血性、稀薄如水樣或米泔狀、有腥臭的陰道分泌液等［1］。近年來盡管陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用提高了本病的早期檢出率，使患者能早期得到治療。但從本文研究的結(jié)果來看，患者5年死亡率依然較高( 29．03%)，其影響因素眾多且互有交集。因此探討子宮頸癌者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以便盡早采取積極有效的防控措施，將有助于提高患者5年生存率和遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量。

3．1臨床分期與死亡的關(guān)系迄今針對(duì)子宮頸癌的臨床分期主要使用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟的FIGO-2009標(biāo)準(zhǔn)［1］。該標(biāo)準(zhǔn)將子宮頸癌分為Ⅰ～Ⅳ期，每一期又分為A、B兩型。其中Ⅰ～Ⅱ期與Ⅲ～Ⅳ期的最大區(qū)別在于腫瘤已擴(kuò)展到骨盆壁，甚至超過真骨盆范圍，侵犯鄰近的盆腔臟器如膀胱和(或)直腸粘膜，甚者向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［5］。因此臨床分期超過Ⅲ期或以上者多不主張?jiān)偈中g(shù)治療，而宜采取放療或化療的保守治療。但大量的臨床實(shí)踐表明子宮頸癌對(duì)放療和化學(xué)藥物治療均不敏感，故Ⅲ期及以上者預(yù)后較差［6］。在本研究中，死亡組中Ⅲ～Ⅳ期的比列高達(dá)74．07%，與存活組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5．663，P =0．017)。在多因素分析中OR =0．382，其95%可信區(qū)間為0．285～0．513，P = 0．035，顯示臨床分期越高者，5年死亡率越高，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［5］基本一致。

3．2組織分化程度與死亡的關(guān)系盡管目前對(duì)低分化子宮頸癌代表惡性程度高的理論意見仍不統(tǒng)一，但大都公認(rèn)組織學(xué)分級(jí)是影響子宮頸癌患者預(yù)后的重要因素［7］。子宮頸癌中有75%～80%為鱗狀細(xì)胞浸潤癌，而鱗癌病理類型較多的為低分化。此外國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞分化越低者其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，相差可達(dá)2．552倍，同時(shí)提示組織分化程度低的病人常多合并有盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，即該類患者的遠(yuǎn)期生存預(yù)期值較差［8］。雖然也有報(bào)道認(rèn)為組織學(xué)分化可以影響子宮頸癌的預(yù)后但并非子宮頸癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］。但從本組資料來看，組織學(xué)分化因素對(duì)病人的遠(yuǎn)期生存率有較大影響，54例死亡患者中有多達(dá)33例為癌細(xì)胞低分化者，其5年期死亡的概率是存活組的4．24倍( 1/0．236)。

3．3淋巴轉(zhuǎn)移與死亡的關(guān)系子宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑主要為直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移，其中以前者最為常見，以FIGO-2009Ⅲ期或以上的患者多見，此時(shí)癌灶可通過局部浸潤，向鄰近器官及組織擴(kuò)散從而影響預(yù)后［10］。如前所述Ⅲ期及以上患者預(yù)后較差，其5年期生存率的概率僅為Ⅰ～Ⅱ期的38．2%。此外癌灶還可侵入淋巴管，形成瘤栓，隨淋巴液進(jìn)入局部淋巴結(jié)，在淋巴管內(nèi)擴(kuò)散至其它臟器和組織［8］。從本次研究的結(jié)果來看，子宮頸癌患者淋巴轉(zhuǎn)移與否與其遠(yuǎn)期生存率密切相關(guān)。54例死亡患者中有35例發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移率與存活組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 26．490，P =0．000)。多因素分析結(jié)果也顯示，無淋巴轉(zhuǎn)移的子宮頸癌患者與轉(zhuǎn)移者相比，OR =0．119，即前者因癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移而使得其5年內(nèi)死亡的可能性僅為后者的11．9%。

此外，從經(jīng)驗(yàn)上講子宮頸癌患者局部癌變組織的肌層浸潤深度和癌瘤塊的體積大小應(yīng)該與病人的死亡有一定的相關(guān)性［11］，但經(jīng)多因素分析被剔除而未成為危險(xiǎn)因素，其原因尚不清楚，有待今后進(jìn)一步深入研究。

綜上，目前子宮頸癌患者5年期生存率依然不太理想。在當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)保政策的影響下，進(jìn)一步提高本病早期的檢出率，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)高?；颊哂绕涫前┝鯢IGO-2009Ⅲ期及以上、癌細(xì)胞低分化者以及伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的精心治療和護(hù)理，是提高本病5年生存率的有效方法。

參考文獻(xiàn)

1謝幸，茍文麗主編．婦產(chǎn)科學(xué)．第8版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013．304-309．

2肖正華，張曉靜，林英．502例宮頸癌發(fā)病趨勢(shì)與臨床特征分析．熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2012，12: 1007-1010．

3李玉林主編．病理學(xué)．第7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．261-263．

4張文彤主編．SPSS統(tǒng)計(jì)分析高級(jí)教程．北京:高等教育出版社，2004．182．

5潘云燕，李坤．不同臨床分期的老年宮頸癌患者術(shù)后放化療短期生存率及影響因素．中國老年學(xué)雜志，2013，33: 5819-5820．

6Su-hui W，Jing ZH，Ying L，et al．Prognostic factors affecting disease-free survival in stageⅠB andⅡA cervical cancer patients undergoing radical hysterectomy and pelvic-paraaortic lymphadenectomy．J Shanxi Med Univ，2009，40: 841-844．

7林曉桃，陳建英．宮頸癌患者預(yù)后因素分析及預(yù)測(cè)模型的初步建立．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，31: 7-10．

8蔣樂萍．宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析．實(shí)用癌癥雜志，2013，28: 731-733．

9胡杏軍，車小群．385例宮頸癌的臨床特點(diǎn)與分析．中國婦幼保健，2013，28: 3197-3199．

10羅麗萍，楊晶珍，黎春．宮頸癌復(fù)發(fā)及預(yù)后臨床因素分析．現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13: 25-28．

11盧珍．提高宮頸癌術(shù)后生存率的臨床分析．中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9: 1411-1412．

·論著·

收稿日期:( 2014－09－02)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．035

【中圖分類號(hào)】R 737．35

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386( 2015) 04－0569－03