楊軍聶曉鳳

小骨窗開顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)治療腦出血臨床療效對比分析

楊軍聶曉鳳

【摘要】目的探討小骨窗開顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)治療腦出血臨床療效，為腦出血的治療提供更好的治療方法。方法選取2010年12月至2012年6月收治的98例高血壓腦出血患者進(jìn)行研究，按照數(shù)字隨機(jī)的方法隨機(jī)分為2組，觀察組50例患者予以微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)進(jìn)行治療，對照組48例予以小骨窗開顱手術(shù)進(jìn)行治療。觀察2組患者治療的有效性、安全性、并發(fā)癥發(fā)生率及患者后期生活質(zhì)量。結(jié)果觀察組患者恢復(fù)48例，占96．00%，重殘者2例，占4．00%;而對照組患者恢復(fù)30例，占62．50%，重殘16例，占33．33%，死亡2例，占4．17%。2組患者恢復(fù)率和重殘率相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0．05) ;觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6．00% ( 3/50)，而對照組并發(fā)癥發(fā)生率為14．58%( 7/48)，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0．05)。出血量大于50 ml者采用微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0．05)。且觀察組患者出院1年后，其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0．05)。結(jié)論經(jīng)微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)治療腦出血效果顯著且安全可靠，顯著降低了患者重殘率和治療后的并發(fā)癥的發(fā)生，較大程度上提高了患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，是一種行之有效的手術(shù)方法，值得臨床進(jìn)一步推廣研究。

【關(guān)鍵詞】腦出血;微創(chuàng)血腫清除術(shù);小骨窗開顱手術(shù)

作者單位: 714000陜西省渭南市中心醫(yī)院神經(jīng)外科

腦出血，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，是中老年高血壓患者一種常見的腦部并發(fā)癥。一旦發(fā)生，發(fā)病十分迅速，患者主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、肢體偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)的損害［1］。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，目前高血壓腦出血患病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，且已經(jīng)占據(jù)腦卒中發(fā)病患者的20%～30%［2］。目前主要以手術(shù)治療為主，其手術(shù)的方式較多，且臨床報(bào)道其效果均不相同。本研究對本院收治的98例腦出血患者分別進(jìn)行微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)，對比2組治療方法的優(yōu)越性，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選取本院2010年12月至2012年6月收治的98例腦出血患者進(jìn)行研究，患者均為首次發(fā)病，且診斷為高血壓性腦出血，均排除由惡性病變，血管畸形、腦動(dòng)脈瘤等，合并嚴(yán)重肝腎功能不全以及心功能不全等出血性疾病患者。將98例患者按照數(shù)字隨機(jī)方法分為2組，觀察組50例，其中男32例，女18 例;年齡43～77歲，平均年齡( 56．6±7．4)歲;高血壓病程5～28年，平均病程( 12．3±5．7)年;出血量＞50 ml有28例。對照組48例，其中男30例，女18例;年齡42～79歲，平均年齡( 57．4±7．6)歲;出血量＞50 ml有25例。2組患者性別比、年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量以及高血壓病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞ 0．05)，具有可比性。

1．2方法

1．2．1微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù):麻醉滿意后，將血腫的中心設(shè)為中心點(diǎn)，選擇穿刺點(diǎn)的時(shí)候需要避開腦皮層及頭皮的重要血管。在每次抽吸血腫后間隔一段時(shí)間再繼續(xù)抽吸，每次抽取時(shí)間不宜過長，且第1次抽吸血腫的總量要在40%～60%，隨后適時(shí)適量進(jìn)行抽吸。

1．2．2小骨窗開顱清除術(shù):患者常規(guī)麻醉后，選取血腫量最大層面進(jìn)行3～5 cm直切口，逐層切開頭皮、皮下組織至骨膜，隨后對顱骨予以鉆孔，用咬骨鉗擴(kuò)大骨孔至直徑達(dá)2～3 cm小骨窗，“十”字形剪開硬膜后，用穿刺針穿刺血腫抽取液化血腫;充分止血后，利用腦壓板將腦組織至血腫腔進(jìn)行分離，在直視狀態(tài)下對血凝塊和陳舊性血液予以清除;術(shù)后放置引流管予以引流。

1．3觀察指標(biāo)觀察2組患者手術(shù)后臨床療效、不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況，以及隨訪1年患者后期生活質(zhì)量的比較［3］。

1．4療效判定

1．4．1手術(shù)治療效果評估標(biāo)準(zhǔn):參考神經(jīng)內(nèi)科患者日常生活能力分級，對患者進(jìn)行生活質(zhì)量評估［4］。Ⅰ級:患者可完全恢復(fù)日常生活;Ⅱ級:患者生活能力部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活;Ⅲ級:在借助外力的支持下，可行走;Ⅳ級:臥床但意識(shí)清楚;Ⅴ級:植物人狀態(tài)。其中Ⅰ～Ⅲ級視為恢復(fù)，Ⅳ～Ⅴ級視為重殘。

1．4．2患者生存質(zhì)量評分:采用SF-36［5］生活質(zhì)量量表對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，主要包括健康指數(shù)、情感指數(shù)及心理指數(shù)等3方面內(nèi)容。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以珋x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．12組患者治療后療效比較2組患者經(jīng)手術(shù)治療后，患者的臨床癥狀及其體征均有顯著改善，其中觀察組患者恢復(fù)48例，占96．00%，重殘者2例，占4．00%;而對照組患者恢復(fù)30例，占62．50%，重殘16例，占33．33%，死亡2例，占4．17%。2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0．05)。見表1。

表1　2組患者治療效果比較　例( %)

2．22組患者術(shù)后并發(fā)癥比較手術(shù)后對照組因術(shù)后2例患者出現(xiàn)大出血現(xiàn)象，導(dǎo)致患者死亡。觀察組患者出現(xiàn)再出血1例，腦積水2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6．00%( 3/50)，而對照組并發(fā)癥發(fā)生率為14．58% ( 7/ 48)。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0．05)。見表2。

表2　2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較　例( %)

2．32組患者生存質(zhì)量比較2組患者術(shù)后隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)穿刺清除術(shù)組患者生活質(zhì)量評分遠(yuǎn)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0．05)。見表3。

表3　2組患者生活質(zhì)量評分比較　分，珋x±s

2．4按出血量分層比較兩種治療方式預(yù)后本研究還發(fā)現(xiàn)，對于入院時(shí)出血量大于50 ml患者，2組治療方法預(yù)后顯著不同，觀察組采用微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)后效果顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0．05)。見表4。

3　討論

腦出血后，血腫在凝結(jié)和液化分解過程中產(chǎn)生很多毒性物質(zhì)，可引起繼發(fā)性腦損傷以及感染的發(fā)生［6］。治療的主要目的是通過手術(shù)進(jìn)行血腫的引流，清除血腫，緩解血腫形成的顱內(nèi)高壓，進(jìn)而防止其產(chǎn)生的毒性物質(zhì)對腦組織的繼發(fā)性損害，有效的控制顱內(nèi)活動(dòng)性出血，使患者安全、平穩(wěn)的度過危險(xiǎn)期［7］。

表4　按出血量分層比較兩種治療方式預(yù)后　例

目前開展的手術(shù)包括常規(guī)骨瓣開顱、離體定向血腫抽吸、小骨窗開顱和單純鉆孔引流等。常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)時(shí)間長，失血多，腦組織暴露時(shí)間長，腦損傷較為嚴(yán)重。單純鉆孔引流，其主要缺點(diǎn)是鉆孔小，引流不徹底，引流管堵塞現(xiàn)象。立體定向血腫抽吸由于抽吸時(shí)的負(fù)壓造成周圍組織的損傷，術(shù)后再出血發(fā)生率高［8］。本研究就此采用微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)進(jìn)行對照研究。研究結(jié)果顯示，經(jīng)微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)治療后患者臨床療效顯著優(yōu)于對照組的小骨窗開顱手術(shù)，按照神經(jīng)內(nèi)科功能分級來看，觀察組患者恢復(fù)48例，占96．00%，重殘者2例，占4．00%;而對照組患者對照組患者恢復(fù)30例，占62．50%，重殘16例，占33．33%，死亡2例，占4．17%，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0．05)。

微創(chuàng)手術(shù)是在借助顯微鏡的情況下，進(jìn)行微創(chuàng)的一種治療方法，與開顱手術(shù)相比，顯著降低了手術(shù)過程中的創(chuàng)傷、應(yīng)激性潰瘍、再次出血等并發(fā)癥較。已有研究顯示，高血壓腦出血并發(fā)應(yīng)激性潰瘍是患者較為嚴(yán)重的并發(fā)癥［9］。若出現(xiàn)消化道出血等應(yīng)激性潰瘍，可能加劇腦部癥狀，迅速導(dǎo)致循環(huán)衰竭，導(dǎo)致患者死亡。研究報(bào)道，這可能與高血壓患者腦出血后導(dǎo)致胃泌素分泌亢進(jìn)是導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的原因之一［10］。從本組研究來看，對照組出現(xiàn)了2例應(yīng)激性潰瘍，與上篇報(bào)道類似。這說明經(jīng)側(cè)裂顯微手術(shù)治療高血壓腦出血，有效的避免了傳統(tǒng)開顱手術(shù)引起的血腫清除不徹底而引發(fā)血腫降解產(chǎn)物誘發(fā)的肺部感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生，其安全性高，并發(fā)癥少，顯著改善了患者的癥狀。也從提高了患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量。

本組對出血大于50 ml的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)效果顯著優(yōu)于小骨窗開顱手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0．05)。減少了患者再次出血的可能，降低死亡率。

綜上所述，經(jīng)微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)治療腦出血效果顯著且安全可靠，顯著降低了患者重殘率和治療后

的并發(fā)癥的發(fā)生，較大程度上提高了患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，是一種行之有效的手術(shù)方法，值得臨床進(jìn)一步推廣研究。

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·論著·

收稿日期:( 2014－08－06)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．032

【中圖分類號】R 743．34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號】1002－7386( 2015) 04－0563－03