林紅廖卉

湖北省宜昌市優(yōu)撫醫(yī)院精神科高血壓患者診療行為分析

林紅廖卉

【摘要】目的了解湖北省宜昌市優(yōu)撫醫(yī)院精神科高血壓的診治現(xiàn)狀，促進精神科臨床醫(yī)生更好地防治高血壓。方法回顧性調(diào)查我院精神科及內(nèi)科診斷為高血壓患者的診治情況，對比分析不同科室在高血壓分級、分層，開具飲食控制、血壓監(jiān)測情況，實驗室檢查情況，并了解不同科室抗高血壓藥物的使用情況。結(jié)果精神科在高血壓分級、分層、飲食控制、實驗室檢查方面均較內(nèi)科差( P＜0．05)，精神科和內(nèi)科使用頻率前三位的抗高血壓藥物均為:硝苯地平緩釋片、硝苯地平片、卡托普利。結(jié)論精神科醫(yī)生的高血壓防治知識不足，需要加強培訓(xùn)及學(xué)習(xí)。鑒于各類抗精神病藥物對患者體重、血糖、血脂的影響，推薦精神病合并高血壓患者使用長效CCB、ACEI、ARB，慎用α受體阻滯劑。

【關(guān)鍵詞】高血壓防治知識精神科診療行為合理用藥

作者單位: 443000湖北省宜昌市優(yōu)撫醫(yī)院(林紅) ;湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院普通外科(廖卉)

隨著社會發(fā)展，高血壓的患病率在不斷上升。最近的研究顯示，全國高血壓的患病率達26．6%［1］，比2002年全國調(diào)查結(jié)果的18．8%［2］增加了41．49%。精神科亦是如此，相關(guān)研究顯示精神病合并高血壓的比例為6．31%～13．8%［3，4］，而精神分裂癥罹患該病的比例可高達62．4%［5］，越來越多的精神病患者在使用抗高血壓藥物。一些抗精神病藥物，由其是新型抗精神病藥會增加患者體重，影響患者的糖脂代謝，而各類抗高血壓藥物作用機制不同，有其自身的特點，需要根據(jù)患者的具體情況進行選擇。為了解我院精神科高血壓的診治狀況，促進精神科臨床醫(yī)生更好地防治高血壓，筆者對我院精神病合并高血壓住院患者接受診療的情況進行調(diào)查分析，報告如下。

1　資料與方法

1．1一般資料2013年3月至2014年3月在所有湖北省宜昌市優(yōu)撫醫(yī)院精神科住院的104例合并高血壓診斷的患者，選取同期我院內(nèi)科的113例診斷為高血壓的住院患者作為對照。年齡19～70歲，男女不限，高血壓診斷均符合2010年版《中國高血壓防治指南》原發(fā)高血壓病診斷標準。排除一過性血壓升高患者、嚴重肝腎功能不全患者、嗜鉻細胞瘤患者。

1．2方法采用自制表格，記錄患者的年齡、性別、診斷、會診情況、抗精神病藥物名稱、抗高血壓藥物的名稱、聯(lián)合用藥、檢查項目、高血壓控制情況、不良反應(yīng)等。

1．3統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 15．0統(tǒng)計軟件，計量資料以珋x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．1一般情況精神病合并高血壓104例患者中，男58例，女46例;年齡19～63歲，平均( 57．72±7．98)歲。有12例合并糖尿病。根據(jù)CCMD-3診斷標準，57例診斷為精神分裂癥，20例診斷為心境障礙，10例診斷為酒精所致精神障礙，9例診斷為腦器質(zhì)性精神障礙，8例為其他類型精神障礙。內(nèi)科使用抗高血壓藥物的113例無精神障礙患者中，男58例，女55例;年齡25～70歲，平均( 58．90±8．06)歲。有6例合并消化系統(tǒng)疾病，9例合并心血管疾病，11例合并糖尿病，4例合并其他系統(tǒng)疾病。

2．2高血壓會診及分級分層情況在104例合并高血壓的精神病患者中，有6例請本院內(nèi)科進行了會診，其余均無會診。在所有的高血壓診斷中，無論是精神科還是內(nèi)科，均未完全對高血壓進行分級分層，但精神科更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0．05)。在精神科僅有6例進行了分級分層，其中有高血壓Ⅱ級患者3例，Ⅲ級患者3例;中?；颊?例，很高?；颊?例，該6例患者的診斷均為本院內(nèi)科會診醫(yī)師意見。內(nèi)科有110例進行了分級，其中有高血壓Ⅰ級患者3例，Ⅱ級患者44例，Ⅲ級患者63例;有61例進行了分層，其中有中?；颊?例，高?；颊?4例，很高?；颊?5例。見表1。

2．3抗高血壓藥物使用情況在精神科和內(nèi)科中使用的前3位抗高血壓藥物分別是:硝苯地平緩釋片、硝苯地平片、卡托普利片，β受體阻滯劑及血管緊張素Ⅱ

受體阻滯劑( ARB)有少量應(yīng)用，未使用α受體阻滯劑。在內(nèi)科中卡托普利的使用例數(shù)較硝苯地平片多，而精神科則是硝苯地平片及硝苯地平緩釋片并重。在聯(lián)合用藥上精神科相對于內(nèi)科較少。見表2、3。

表1　高血壓診斷及分級分層情況

表2　抗高血壓藥物應(yīng)用情況　例( %)

表3　聯(lián)合用藥情況　例( %)

2．4飲食控制、血壓監(jiān)測及實驗室檢查情況在所有的高血壓的醫(yī)囑中，精神科僅有30．77%的病例開具了低鹽低脂飲食，相對于內(nèi)科的89．38%相距甚遠。在相關(guān)的實驗室檢查方面，精神科對血鉀的檢查多于內(nèi)科，而內(nèi)科在血脂檢查上多于精神科。兩個科室在血壓監(jiān)測方面無明顯差異。見表4。

表4　飲食控制及相關(guān)檢測　例( %)

2．5療效及不良反應(yīng)所有的患者在出院時血壓均降至140/90 mm Hg以下。有2例使用卡托普利的患者出現(xiàn)咳嗽，有3例使用硝苯地平的患者出現(xiàn)面紅。由于不良反應(yīng)均輕微，因而作未減藥或換藥處理。

3　討論

3．1精神科醫(yī)生對高血壓診斷及治療的認識不足雖然近幾年來我國高血壓的知曉率有所提高［1，2］，但一些醫(yī)生，特別是社區(qū)醫(yī)生對高血壓的防治知識掌握程度不容樂觀，尤其是在分類和分級、危險分層等方面［6－8］。本調(diào)查顯示我院精神科醫(yī)生的高血壓防治知識同樣不佳。《中國高血壓防治指南》指出對高血壓進行分級分層，有利于高血壓的治療與防治［2］，而本次調(diào)查中在精神科僅有6例進行了分級分層，且這6例均為本院內(nèi)科會診醫(yī)生所下的診斷。在治療及檢查上，精神科有相當一部分患者( 69．23%)未開具低鹽低脂飲食醫(yī)囑;雖然在實驗室檢查方面優(yōu)于內(nèi)科，但血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血鉀、心電圖、胸片為本院規(guī)定的必查項目，而對于心血管系統(tǒng)需要檢查的血脂，僅有3．85%的病例進行了檢查，相較于內(nèi)科的63．72%，有很大差距。在抗高血壓藥物選擇上，《中國高血壓防治指南》指出應(yīng)當盡量使用長效制劑，以有效控制夜間血壓和晨峰血壓，然而精神科有相當部分的病例卻選擇了短效的硝苯地平片治療，不利于血壓的控制。由此可以見，精神科醫(yī)生對高血壓的診斷與治療知識缺乏，需要進一步的加強這方面知識的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)。

3．2精神科醫(yī)生治療高血壓時應(yīng)當注意的問題

3．2．1注意嚴格高血壓的診斷:多數(shù)精神障礙患者為非自愿入院，很多患者入院時情緒激動，會出現(xiàn)一過性血壓升高;有些患者受精神疾病的影響，緊張不安，也會引起血壓升高;另外一些患者服用抗精神病藥物后出現(xiàn)肥胖，加之有酒精濫用、吸煙等不良習(xí)慣，對血壓也有不良影響。相反，一些患者由于受精神癥狀的影響，對軀體不適耐受相對較強，即使高血壓達到三級也難有典型的軀體主訴，即使有主訴，也需要排除抗精神病藥物的影響。因此，當患者血壓升高時，精神科醫(yī)生要仔細觀察，嚴格診斷，多請內(nèi)科醫(yī)師會診，盡量避免誤診漏診。

3．2．2注意各種抗高血壓藥物的特點:根據(jù)作用的部位和機制不同，抗高血壓藥物可分為鈣通道阻滯劑( CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑( ARB)、β受體阻滯劑、利尿劑和α受體阻滯劑六大類，各類藥物都有自身不同的特點。

目前臨床上廣泛使用的非典型抗精神病藥，對患者體重、血糖、血脂均有一定影響，筆者認為長效CCB、ACEI及ARB能為這類患者帶來更多好處。CCB降壓迅速，作用平穩(wěn)，維持時間較長;能有效降低收縮壓，對心肌有一定保護作用;能降低心腦血管發(fā)生率，且不影響尿酸及血脂、血糖代謝;由于服用短效藥物血壓波動大，需多次服用，而精神障礙患者的自知力缺乏，服藥依從性較差，因此長效而便宜的硝苯地平緩釋片可作為精神科的首選用藥。ACEI降壓作用強，能防止和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，降低患者全因死亡率［9］。能降低血糖，增加胰島素敏感性;增高高密度脂蛋白，降低膽固醇和三酰甘油，防止動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展，還

具有保護腎臟的作用。它是高血壓合并心力衰竭、糖尿病、高脂血癥及腎臟疾病的首選用藥［10］。ARB除具有ACEI上述特點外，干咳副作用更少。由于ACEI聯(lián)合ARB在高危心血管患者中減少事件的療效相似，而低血壓和腎臟損害等不良反應(yīng)卻明顯增多，因此最新的美國成人高血壓管理指南不建議ACEI和ARB聯(lián)用［11］。在本調(diào)查中精神科主要使用短效卡托普利，未見使用長效ACEI制劑病例。而在內(nèi)科僅有2個病例應(yīng)用ARB。

β受體阻滯劑在降低血壓的同時能降低心率，是高血壓合并竇性心動過速、心房顫動、心肌梗死的理想用藥，在精神科主要用于治療抗精神病藥物引起的靜坐不能及心動過速，因價格便宜，非選擇性β受體阻滯劑心得安在精神科應(yīng)用較為廣泛，但由于阻斷β2受體會加重哮喘，在應(yīng)用時應(yīng)詢問患者是否有哮喘病史。相比較而言，筆者更愿意推薦使用作用受體單一的美托洛爾。但無論使用哪種藥物均要注意血壓及心率的變化。因為此類藥物可引起脂代謝異常，所以血脂異常的患者慎用［10］。由于該類藥物抑制心臟傳導(dǎo)，心臟傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)禁用。

利尿劑能逆轉(zhuǎn)高血壓左室肥厚，是聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)藥物，是無并發(fā)癥高血壓患者的首選藥物。然而長期使用會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、血脂異常、血糖和血尿酸升高，還會升高血鋰濃度，在精神科臨床主要用于水腫的治療，應(yīng)用時應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)、血脂及血鋰濃度。

α受體阻滯劑可改善組織胰島素敏感性，對脂代謝有利，但由于副作用大，對一些高血壓病因有較強的針對性，一般用于合并嗜鉻細胞瘤及前列腺增生患者［10］。但因其易導(dǎo)致體位性低血壓，會與一些抗精神病藥物產(chǎn)生協(xié)同作用，因此不推薦精神科醫(yī)生使用。

3．2．3注意抗精神病藥物對血壓的影響:抗精神病藥物具有抗α1受體效應(yīng)，能引起全身靜脈血管擴張，產(chǎn)生體位性低血壓，其中以氯氮平、氯丙嗪、喹硫平多見，在使用抗高血壓藥物時應(yīng)予以注意。

抗精神病藥物作用于多巴胺犒賞系統(tǒng)及H1受體，會引起患者食欲增加，加之患者缺乏有效的體育鍛煉，會導(dǎo)致體重增加［5］;，一些抗精神病藥物會升高血糖、影響脂質(zhì)代謝，這些均是高血壓病的危險因素，因此對于使用氯氮平、奧氮平等這類易導(dǎo)致代謝綜合征藥物的患者，在選用高血壓藥物時建議選用長效CCB、ACEI、ARB這類對血糖、血脂影響小的藥物。

總之，作為精神科醫(yī)生，在治療好精神疾病的同時，也要對其他系統(tǒng)常見病、多發(fā)病有充分的了解。隨著人口老齡化的到來，精神障礙合并高血壓的患者將會越來越多，我們不能僅限于會使用硝苯地平、卡托普利等幾種抗高血壓藥物，而要對高血壓有一個充分的認識。發(fā)現(xiàn)血壓升高時要注意觀察，分析原因;診斷高血壓時要注意分級分層，以利于治療方案的制定;在治療上要注意藥物治療的同時加強飲食控制，告知患者不吸煙、不飲酒、加強體育鍛煉，養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣;同時還要注意定期復(fù)查血脂、血鉀、血糖等項目;在藥物選用上，由于抗精神病藥物有心動過速、體位性低血壓、心電圖異常、糖代謝異常、脂代謝異常等方面的副作用，宜選用長效CCB、ACEI、ARB類藥物，在使用利尿劑時要注意其對血鋰濃度的影響，防止發(fā)生低鉀血癥而引起Q-T間期延長。此外，由于精神障礙患者服藥依從性差，故建議在患者經(jīng)濟條件能夠負擔(dān)的范圍內(nèi)，盡量選用服用方便，作用相對平穩(wěn)的長效抗高血壓藥，從而最大程度地增加患者的服藥依從性，保證療效及安全。

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·論著·

收稿日期:( 2014－09－18)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．021

【中圖分類號】R 544．1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386( 2015) 04－0536－03