馬永強(qiáng)　馬濤　邵季超　王浩汀　秦永輝　柴雪姣　張延祠

改良型脛前肌腱外移術(shù)治療小兒腦癱馬蹄內(nèi)翻足療效分析

馬永強(qiáng)馬濤邵季超王浩汀秦永輝柴雪姣張延祠

【摘要】目的對比改良型與傳統(tǒng)脛前肌腱外移術(shù)治療馬蹄內(nèi)翻足療效。方法選取2009年6月至2014年2月馬蹄內(nèi)翻足患者64例，順序分組進(jìn)行手術(shù)治療。改良組43例足，對照組46例足。通過術(shù)后2組功能優(yōu)良率對比，分析兩者療效。結(jié)果改良組優(yōu)良率為88．4%，對照組優(yōu)良率為87．0%，2組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．041，P =0．839)。結(jié)論改良型脛前肌腱外移術(shù)治療馬蹄內(nèi)翻足可以達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的療效，且手術(shù)方法簡單，易于推廣。

【關(guān)鍵詞】馬蹄內(nèi)翻足;腦癱;手術(shù);脛前肌外移術(shù);療效

項(xiàng)目來源:河北省科學(xué)技術(shù)支撐計(jì)劃項(xiàng)目(編號: 14277741D)

作者單位: 050051河北省石家莊市第二醫(yī)院骨一科(馬永強(qiáng)、馬濤、王浩汀、秦永輝)，骨二科(邵季超、張延祠)，醫(yī)務(wù)科(柴雪姣)

馬蹄內(nèi)翻足( clubfoot)是小兒腦癱患者最多見的肢體畸形之一。2001～2010年全國先天性馬蹄內(nèi)翻足的平均發(fā)病率為5．12‰，農(nóng)村發(fā)病率高于城市，男性發(fā)病率高于女性［1］。在馬蹄內(nèi)翻足的手術(shù)治療中，多需行脛前肌腱外移術(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)需要在足外側(cè)骰骨或第三偰骨鉆孔，將肌腱自骨道穿過以固定，手術(shù)操作復(fù)雜，組織損傷多，且容易出現(xiàn)肌-骨愈合不佳。我們采取改良型術(shù)式，把脛前肌腱外移至第5跖骨粗隆腓骨短肌止點(diǎn)處，將脛前肌腱在此與腓骨短肌腱編織縫合，不僅手術(shù)操作簡單，而且肌腱之間愈合牢固，取得了良好的療效，現(xiàn)分析如下。

1　資料與方法

1．1一般資料選取我院2009年6月至2014年2月共64例小兒腦癱馬蹄內(nèi)翻足患者，未接受過其他治療，年齡1～12歲，平均4．3歲。其中男41例，女23 例;單側(cè)39例，雙側(cè)10例，共89足?；纬潭?跖屈15°～75°，平均35°;內(nèi)收10°～55°，平均25°;內(nèi)翻15° ～75°，平均50°;內(nèi)、外踝連線與足底軸線夾角20°～70°。所有病例均得到患者家屬同意及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，順序分組，分為改良組、對照組，如患者為雙側(cè)病變擇按順序雙側(cè)采取同樣術(shù)式，下一例雙側(cè)病變采取另外手術(shù)方式。改良組:其中男19例，女13例;年齡1～11歲，平均3．8歲;單側(cè)21例，雙側(cè)11例，共43足?；纬潭?跖屈10°～70°，平均40°;內(nèi)收15°～50°，平均30°;內(nèi)翻20°～70°，平均55°;內(nèi)、外踝連線與足底軸線夾角25°～70°。對照組:其中男22例，女

4例; 1～12歲，平均4．4歲;單側(cè)18例，雙側(cè)14例，共46足?；纬潭?跖屈15°～75°，平均30°;內(nèi)收10° ～55°，平均20°;內(nèi)翻15°～75°，平均45°;內(nèi)、外踝連線與足底軸線夾角30°～75°。2組在年齡、性別比、畸形程度等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0．05)，具有可比性。

1．2治療方法所有患者均采用全麻，由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中均依畸形程度不同給予跟腱延長、脛后肌腱延長、跖筋膜切斷、關(guān)節(jié)囊松解術(shù)，術(shù)后給予長腿石膏固定6周，保持膝關(guān)節(jié)60°屈曲，足背伸90°～100°，足輕度外展位［2］，拆除石膏后即開始負(fù)重功能鍛煉。

1．2．1改良組:術(shù)中于脛前肌止點(diǎn)(第1跖骨基底)做切口，將脛前肌切斷;于脛前做一小切口將切斷的脛前肌抽出;于腓骨短肌止點(diǎn)(第5跖骨粗隆)做切口，將脛前肌從皮下送至此切口，與腓骨短肌編織縫合。

1．2．2對照組:術(shù)中于脛前肌止點(diǎn)(第1跖骨基底)做切口，將脛前肌切斷;于脛前做一小切口將切斷的脛前肌抽出;于足外側(cè)骰骨鉆一約4 mm骨道，將脛前肌腱固定于此。

1．3功能評價評價標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):足跟落地，無內(nèi)翻，前足無內(nèi)收，踝關(guān)節(jié)活動正常，步態(tài)正常，跟距指數(shù)＞40; 良:足跟落地，無內(nèi)翻，前足內(nèi)收＞5°，踝關(guān)節(jié)活動基本不受限，無跛行，跟距指數(shù)36～40;可:足跟落地，內(nèi)翻＜5°，前足內(nèi)收＜15°，踝關(guān)節(jié)活動部分受限，輕度跛行，跟距指數(shù)30～36;差:足跟不能落地，或落地內(nèi)翻＞5°，前足內(nèi)收＞15°，踝關(guān)節(jié)僵硬，明顯跛行，跟距指數(shù)＜30［3，4］。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患者術(shù)后6、10、24周復(fù)查隨診，待術(shù)后半年由同一手術(shù)醫(yī)生行功能評價。改良組術(shù)后功能優(yōu)良率為88．4%，對照組術(shù)后功能優(yōu)良率為87．0%，兩者優(yōu)良率接近，且兩者對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0．041，P =0．839)。見表1。

表1　2組術(shù)后功能優(yōu)良率比較　例

3　討論

小兒腦癱馬蹄內(nèi)翻足的治療可分為保守治療、手術(shù)治療兩種［5，6］。保守治療一般多以Ponseti法為主，6個月以內(nèi)患者療效最佳［7］。但因輕度內(nèi)翻足患兒家屬多在1歲后學(xué)習(xí)行走時發(fā)現(xiàn)異常，加之基礎(chǔ)醫(yī)務(wù)工作者對此病認(rèn)知不足，往往患兒就診時多已錯過最佳保守治療時間。手術(shù)治療目前多以動態(tài)肌力平衡為主，通過延長跟腱、外移脛前肌、松解粘連關(guān)節(jié)囊等達(dá)到減弱內(nèi)翻力量，增加外翻和背伸力量，使足踝動態(tài)肌力平衡，糾正畸形［8，9］。手術(shù)治療原則較統(tǒng)一，但在具體手術(shù)操作上各有不同，尤其在脛前肌外移術(shù)式上，除了傳統(tǒng)骨道固定外移至足外側(cè)骰骨，還有帶線鉚釘固定方法。傳統(tǒng)骨道固定手術(shù)操作復(fù)雜，組織損傷多，且容易出現(xiàn)肌-骨愈合不佳。帶線鉚釘固定需特殊手術(shù)器械，基層醫(yī)院開展有難度，費(fèi)用較高。我們通過將脛肌腱外移至第5跖骨粗隆腓骨短肌止點(diǎn)處，將脛肌腱在此與腓骨短肌腱編織縫合，操作簡單，肌腱之間愈合牢固，與傳統(tǒng)骨道固定手術(shù)療效無明顯差別。

在治療過程中我們有幾點(diǎn)體會: ( 1)手術(shù)以動態(tài)肌力平衡為主，術(shù)中采取全麻，肌張力降低，術(shù)后患者多有角度丟失，故術(shù)中肌腱吻合時要保持一定張力，術(shù)后石膏固定角度要較正常角度大約5°～10°。( 2)脛前肌外移時腱腱吻合要做到肌腱編織縫合，于腓骨短肌腱遠(yuǎn)端做一縱行小切口，將脛骨前肌腱穿過，糾正畸形后，編織縫合，這樣利于肌腱愈合，且調(diào)整肌力平衡時更加方便。( 3)改良型脛前肌腱外移采用小切口，僅3個長約1 cm切口即可完成手術(shù)操作，手術(shù)恢復(fù)好。( 4)跟腱延長、脛后肌腱延長操作時不應(yīng)立即縫合，需待關(guān)節(jié)囊松解、脛前肌外移恢復(fù)外翻肌力后再根據(jù)畸形矯正情況縫合，跟腱和脛后肌腱吻合張力不易過大。

綜上所述，通過改良型脛前肌腱外移術(shù)，不僅達(dá)到與傳統(tǒng)脛前肌腱外移術(shù)式相同的療效，而且手術(shù)操作簡單有效，易于在基層醫(yī)院推廣。

參考文獻(xiàn)

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·論著·

收稿日期:( 2014－09－03)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．016

【中圖分類號】R 726．8

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002－7386( 2015) 04－0526－02