戴兵　郝德強(qiáng)　張浩　張占錄　甘璐　孟祥德

經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療頸性眩暈的中期療效分析

戴兵郝德強(qiáng)張浩張占錄甘璐孟祥德

【摘要】目的分析經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療頸性眩暈的中期療效，為臨床選擇治療頸性眩暈的治療方案提供參考。方法2010年10月至2011年1月對52例頸性眩暈患者85個(gè)突出間盤行經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)( PLDD)，應(yīng)用數(shù)字評分法評價(jià)眩暈及其他癥狀的改善，采用Macnab評價(jià)方法對PLDD療效的優(yōu)良率和有效率的評價(jià)。結(jié)果52例患者共治療椎間盤85個(gè)，隨訪2～3年，患者的眩暈及其他癥狀NRS評分明顯降低( P＜0．01)，療效采用改良Macnab評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率73．1%，有效率86．5%。結(jié)論P(yáng)LDD技術(shù)治療頸性眩暈中期療效顯著，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù);頸性眩暈;頸椎病;中期療效

項(xiàng)目來源:北京市優(yōu)秀人才培養(yǎng)專項(xiàng)資助項(xiàng)目(編號: 20041D0900104)

作者單位: 100142北京市，中國人民解放軍空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院外一科

隨著人們生活水平的提高，電腦、駕駛汽車等工具的使用日益增多，頸部活動(dòng)時(shí)間大大減少，以致頸椎病發(fā)病率呈逐漸增高趨勢，成為臨床最常見的疾病之一。其發(fā)病有越來越年輕化，嚴(yán)重化、復(fù)雜化的趨勢，最新臨床調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，眩暈人群發(fā)病率約為8%，65歲以上的老人眩暈發(fā)病率女性為57%，男性為39%。有研究指出，50歲以上眩暈患者中，約50%為頸性眩暈。經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)( percutaneous laser disc decompression，PLDD)治療頸性眩暈已在臨床得以廣泛開展且近期療效顯著［1，2］，但中遠(yuǎn)期的療效值得探討。本研究通過對52例頸性眩暈患者采用經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療，并隨訪2～3年，分析探討手術(shù)后中期療效，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料本院自2010年10月至2011年1月收治52例頸性眩暈患者，其中男20例，女32例;年齡35～60歲，平均年齡41．2歲;病程5個(gè)月～3年，平均17個(gè)月，所有患者排除腦、眼、耳等部病因所引起的眩暈。本組頸性眩暈臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作眩暈多為頸部過伸及旋轉(zhuǎn)時(shí)突發(fā)，持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。其中伴有伴頭痛、枕頸肩痛者15例、一側(cè)或雙側(cè)有上肢麻木及惡心者13例、四肢無力者6例，曾發(fā)生猝倒、短時(shí)意識障礙者5例;惡心、嘔吐者18例、耳鳴、耳聾、聽力下降、復(fù)視者25例、心前區(qū)不適，心悸胸悶22例，頸部過伸數(shù)分鐘后出現(xiàn)眩暈、惡心，需頸部過伸方能緩解者11例。

1．2影像學(xué)檢查結(jié)果全部患者經(jīng)頸椎MRI和MRA檢查，頸椎側(cè)位及頸椎過伸、過屈側(cè)位X線片，并采用頸椎動(dòng)力性攝片，結(jié)果顯示52例中有36例有2個(gè)以上(或連續(xù)或間隔)椎間盤突出或嚴(yán)重膨出，突出間隙上位椎體于頸椎過屈位輕度前移者(＜3 mm) 27例;過伸位后移者(＜3 mm) 6例;多椎體過曲位均前移者9例，頸椎曲度反張，但過屈過伸后特別明顯位移者5例，過伸位30例均可恢復(fù)頸椎正常序列。52例患者全部采用PLDD治療，病變椎間隙共有85個(gè)，其中有3例側(cè)方突出，32例顯示不穩(wěn)定節(jié)段兩側(cè)橫突不等大，X線片雙斜位顯示2例C3～C4節(jié)段鉤突關(guān)節(jié)增生肥大，cT未見增生肥大的關(guān)節(jié)突侵及橫突孔。

1．3方法

1．3．1醫(yī)療設(shè)備:全部患者采用北京海特光電有限責(zé)任公司生產(chǎn)的HT-M15-980型激光治療儀，波長980 nm，額定輸出功率20 W，直徑400 μm光導(dǎo)纖維。

1．3．2手術(shù)方法:患者仰臥在數(shù)字減影臺上，頸肩部墊高使頸稍后伸。皮膚常規(guī)消毒鋪無菌單，透視下定位，在氣管與頸動(dòng)脈鞘之間確定穿刺點(diǎn)。局部用1%利多卡因麻醉直達(dá)椎體前緣，在頸部前外側(cè)用中指在皮外推移，分開氣管和頸動(dòng)脈，直至手指感覺觸及頸椎椎體前緣。將穿刺導(dǎo)針經(jīng)皮膚刺入突出間，X線正側(cè)位透視下確認(rèn)穿刺部位正確，針尖深度應(yīng)達(dá)椎間盤后1/4～1/3處最佳，判定無誤后，拔出針芯，安裝三通置入光導(dǎo)纖維(光導(dǎo)纖維工作端長度應(yīng)超過針尖1～2 mm為宜)激光機(jī)輸出功率為10 W，照射時(shí)間為0．3 s，間隔時(shí)間為1 s，工作總量600～800 J/間盤。依據(jù)氣體溢出和患者的耐受情況終止手術(shù)，拔出光導(dǎo)纖維，分層注入慶大霉素和地塞米松混合液1 ml。穿刺

部位壓迫止血10 min后貼無菌敷貼。術(shù)后適當(dāng)使用抗生素和甘露醇3 d，停藥3 d后出院。

1．4療效評定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用數(shù)字評分( number rating seale，NRS)［3］評價(jià)患者及其伴有癥狀的嚴(yán)重程度，以門診復(fù)查、電話及郵件等聯(lián)系方式，對52例患者隨訪2～3年，應(yīng)用Macnab評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］進(jìn)行綜合評價(jià)，優(yōu):眩暈及其他癥狀完全消失;良:眩暈及其他癥狀顯著改善;可:癥狀減輕，但活動(dòng)受限;差:眩暈及其他癥狀無明顯改善。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 14．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以珋x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．1治療椎間盤情況52例患者共治療椎間盤85個(gè)，C3～4: 23個(gè)，C4～5: 18個(gè)，C5～6: 32個(gè)，C6～7: 12個(gè)。見表1。

表1　治療椎間盤情況　個(gè)( %)

2．2術(shù)后頸型眩暈的治療效果52例經(jīng)PLDD治療后，眩暈立即消除43例，伴有的惡心、嘔吐、頭痛、上肢麻木明顯減輕;明顯改善5例(有1例仍有耳鳴、耳聾癥狀，4例伴有心悸胸悶)無效4例。手術(shù)后隨訪2～3年，平均26個(gè)月。優(yōu)良率73．1%，有效率86．5%。見表2。

表2　患者術(shù)后療效情況　例( %)

2．3患者交感神經(jīng)癥狀分布及術(shù)前、術(shù)后中期隨訪情況末次隨訪時(shí)患者眩暈及其他交感神經(jīng)癥狀NRS評分與手術(shù)前相比有顯著降低( P＜0．01)。見表3。

表3　患者交感神經(jīng)癥狀分布及術(shù)前、術(shù)后中期隨訪結(jié)果

3　討論

頸性眩暈指頸椎及有關(guān)軟組織(肌肉、韌帶、神經(jīng)、血管等)發(fā)生退行性變化及平衡失調(diào)所引起的眩暈，亦稱Barre-Lieon綜合征。已成為現(xiàn)代臨床的一種常見病，多發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)有眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾、視力下降，頭痛多為偏頭痛，可為隱痛、跳痛或放散痛，肢體麻木，嚴(yán)重者可發(fā)生對側(cè)肢體的輕偏和對側(cè)顱神經(jīng)癥狀，主要是由頸動(dòng)脈型和交感型頸椎病引起［5］。發(fā)病人群主要是老年人，近年來，青壯年的發(fā)病率也逐漸增多。頸性眩暈的治療方法和療效也越來越受重視，目前臨床對頸性眩暈的認(rèn)識仍存在一些問題，主要有: ( 1)發(fā)病機(jī)制不統(tǒng)一，關(guān)于頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制有多種學(xué)說，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念認(rèn)為“頸性眩暈”是頸段特別是上頸段軟組織由于慢性損傷引起組織內(nèi)壓增高，反射性刺激其中的神經(jīng)支，因大腦中的神經(jīng)與頸段軟組織中的神經(jīng)相交通，所以也就刺激到大腦的前廷神經(jīng)核和紅核等眩暈中樞而出現(xiàn)的眩暈。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸椎病的產(chǎn)生和發(fā)展時(shí)導(dǎo)致頸性眩暈的主要原因之一。有學(xué)者認(rèn)為頸性眩暈時(shí)頸椎退變以及頸源性因素導(dǎo)致眩暈［5］。頸性眩暈的發(fā)病非某一因素的原因已逐漸成臨床共識，病理解剖學(xué)和臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，頸性眩暈發(fā)病主要原因是椎間盤突出伴頸椎不穩(wěn)和和頸交感神經(jīng)功能異常兩大因素，激惹椎動(dòng)脈痙攣，引起椎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常。( 2)缺少統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一些文獻(xiàn)采用椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，還有些參照了部分交感型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是都存在有一定的局限性。由于發(fā)病機(jī)制及診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，臨床上往往不能全面地從多角度去綜合考慮，從而在一定程度上影響了頸性眩暈的治療。有文獻(xiàn)報(bào)道頸性眩暈的治療結(jié)果，采用側(cè)方鉤突關(guān)節(jié)切除術(shù)，有30%效果顯著，采用橫突孔擴(kuò)大松解術(shù)有60%患者有效，椎間盤切除植骨融合術(shù)約50%癥狀改善［5］。

經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)是目前臨床上治療頸、腰椎間盤突出的新技術(shù)［6］，在40歲以下患者中應(yīng)用效果較好。PLDD術(shù)因其穿刺針細(xì)小、微創(chuàng)傷、激光能量易控制、操作簡便、安全、效果確切、恢復(fù)迅速，在美、英、法、德、日、韓等發(fā)達(dá)國家已成為治療椎間盤突出癥的首選治療方案。其作用原理是用一根纖細(xì)的光導(dǎo)纖維發(fā)出脈沖激光，將突出的椎間盤部分髓核汽化，減輕或去除對神經(jīng)的壓迫、刺激，從而達(dá)到改善癥狀的治療目的。PLDD具有不出血、損傷小、恢復(fù)快、安全性高的特點(diǎn)，手術(shù)過程僅0．5 h。我院自2010年開展此項(xiàng)手術(shù)以來，收治了52例頸性眩暈患者，并取得了滿意的療效，最長隨訪時(shí)間為3年，總優(yōu)良率為73．1%，有效

率為86．5%。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用PLDD治療頸性眩暈的中期療效效果顯著，安全性要遠(yuǎn)高于開刀手術(shù)，值得臨床推廣。

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·論著·

收稿日期:( 2014－09－24)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．009

【中圖分類號】R 681．531

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002－7386( 2015) 04－0510－03