曹曉霞

不同靶濃度瑞芬太尼在老年患者胸科手術(shù)麻醉中的臨床價值

曹曉霞

目的探討不同靶濃度瑞芬太尼在老年患者胸科手術(shù)麻醉中的效果與安全性。方法將進行手術(shù)的96例老年患者隨機分為A、B、C 3組，每組32例。A組患者接受4 μg/L瑞芬太尼麻醉，B組患者接受6 μg/L瑞芬太尼麻醉，C組接受8 μg/L瑞芬太尼麻醉。比較3組患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生情況及綜合指標(biāo)。結(jié)果3組患者術(shù)中情況(P＞0．05);B組患者綜合指標(biāo)明顯優(yōu)于A、C組患者(P＜0．05)，A、C組患者綜合指標(biāo)比較，P＞0．05;C組患者蘇醒時間明顯長于A、B組。結(jié)論6 μg/L瑞芬太尼應(yīng)用于老年患者胸科手術(shù)中安全性高、能有效降低患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。

瑞芬太尼;麻醉;異丙酚;應(yīng)激反應(yīng)

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:935～937)

瑞芬太尼屬于μ型阿片受體激動劑，作用于人體后能夠在1 min之內(nèi)達到腦－血平衡，在人體血液和組織中也能夠得到迅速水解，有著起效快、維持時間短等特點［1］。諸多文獻顯示，瑞芬太尼在與其他催眠藥物以及吸入性麻醉藥物和苯二氮類藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用［2］?，F(xiàn)今瑞芬太尼在臨床手術(shù)全麻誘導(dǎo)以及全麻維持鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較為廣泛，研究顯示其鎮(zhèn)痛效果與用藥劑量呈依賴性［3］。通常麻醉醫(yī)生在對患者實施麻醉時的推藥有較大的隨機性，對于臟器功能逐漸衰竭的老年患者而言，麻醉濃度的控制難以得到確認(rèn)，而新型的瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈靶控輸注能夠有效降低這一隨機性。本研究旨在尋找最佳瑞芬太尼靶濃度，報告如下。

1　資料與方法

1．1臨床資料

選取2012年1月－2013年1月在我院胸內(nèi)科接受手術(shù)治療的96例老年患者，男性53例，女性43例，年齡60～78歲，平均年齡(69．2±7．3)歲;體質(zhì)量45～59 kg，平均質(zhì)量(51．3±2．5)kg;ASA分級為Ⅱ級的患者56例，Ⅲ級患者40例。病例排除標(biāo)準(zhǔn):阿片類藥物濫用者;嚴(yán)重心、肝、腎疾病;精神異常;內(nèi)分泌疾病史。患者對本次研究知情同意并簽署知情同意書以及麻醉手術(shù)知情同意書。采用隨機數(shù)字表將患者分為A、B、C 3組，每組32例。A組患者中男性17例，女性15例;年齡61～78歲，平均年齡(68．9±7．0)歲;患者質(zhì)量46～59．3 kg，平均質(zhì)量(52．3±2．1)kg;ASA分級為Ⅱ級的患者19例，Ⅲ級患者13例。B組患者中男性18例，女性14例，年齡60～77歲，平均年齡(68．8±7．3)歲;患者質(zhì)量46～58kg，平均質(zhì)量(51．7 ±2．2)kg;ASA分級為Ⅱ級的患者18例，Ⅲ級患者14例。C組患者中男性18例，女性14例;患者年齡61～77歲，平均年齡(68．2±7．9)歲;患者質(zhì)量47～58kg，平均質(zhì)量(52．3±2．4)kg;ASA分級為Ⅱ級的患者19例，Ⅲ級患者13例。3組患者年齡、性別、平均質(zhì)量以及ASA分級等一般資料比較，P＞0．05，具有可比性。

1．2麻醉過程

麻醉前30 min均對96例患者實施阿托品肌肉注射，劑量為0．5 mg，同時注射咪達唑侖，劑量為0．05 mg/kg。在靜脈通路開放收為患者輸注8 ml/kg復(fù)方乳酸鈉，于患者側(cè)上肢橈動脈穿刺置管，以連接檢測裝置。選擇TCI－I型注射泵作為靶控輸注系統(tǒng)。異丙酚TCI采用‘diprifusor’TCI系統(tǒng)。

1．2．1A組麻醉A組患者麻醉誘導(dǎo)和維持采用4 μg/L瑞芬太尼(選擇國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司出產(chǎn)的注射用鹽酸瑞芬太尼，國藥準(zhǔn)字H20123422)，異丙酚濃度為3 mg/L，2組注射泵同時開啟，待患者意識逐漸消失之后，采用維庫溴銨0．1 mg/kg對患者進行靜脈注射，于3 min后對患者實施靜脈插管，機械通氣于氣管插管結(jié)束后實施，皮膚縫合完畢后停止輸注，在患者清醒后拔管。

1．2．2B組患者麻醉B組患者麻醉誘導(dǎo)和維持采用6 μg/L瑞芬太尼，異丙酚濃度為3 mg/L，注射泵開啟以及維庫溴銨注射方式、劑量及機械通氣時間與A組無異。

1．2．3C組患者麻醉C組患者麻醉誘導(dǎo)和維持采用8 μg/L瑞芬太尼，異丙酚濃度為3 mg/L，注射泵開啟以及維庫溴銨注射方式、劑量及機械通氣時間與A組無異。

1．3觀察指標(biāo)

記錄并比較3組患者麻醉深度，采用腦電雙譜指數(shù)分析儀(美國ASPECT公司的A－2000 TMXPTMBIS)分析各組患者在手術(shù)過程中的麻醉深度，綜合生成0～100的量化指標(biāo)(BIS指數(shù))，檢測并比較各組患者血壓、動脈壓以及血氧飽和度與心率等指標(biāo)。比較各組檢測指標(biāo)異?；颊呷藬?shù)。記錄并比較3組患者停藥時間后恢復(fù)組織呼吸的時間，比較各組患者瑞芬太尼以及異丙酚用量。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 19．0統(tǒng)計軟件中進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以率(%)表示，計量資料比較采用t檢驗，并以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示。

2　結(jié)果

2．13組患者手術(shù)過程中檢測指標(biāo)異常人數(shù)比較

B、C組患者手術(shù)過程中檢測指標(biāo)異常人數(shù)比較(P＞0．05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而A組患者手術(shù)過程中檢測指標(biāo)異常人數(shù)顯著高于B組與C組，見表1。

表1　3組患者手術(shù)過程中檢測指標(biāo)異常人數(shù)比較

2．23組患者麻醉深度指標(biāo)(BIS指數(shù))、意識消失時間、停藥后恢復(fù)自主呼吸時間比較

3組患者麻醉深度指標(biāo)(BIS指數(shù))比較，P＞0．05。3組患者意識消失時間比較，A、Bt=0．823，B、Ct= 0．7562、A、Ct=0．8372，P均＞0．05。A、B組患者停藥后恢復(fù)自主呼吸時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A、Bt= 1．1272，P＞0．05;而C組患者停藥后恢復(fù)自主呼吸時間明顯長于A、B組(A、Ct=0．10752、B、Ct=0．09793，P均＜0．05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2　3組患者BIS指數(shù)、意識消失時間、停藥后恢復(fù)自主呼吸時間比較(ˉx±s)

3　討論

胸科手術(shù)為創(chuàng)傷極大的手術(shù)類型，在手術(shù)過程需進行剪肋骨、劈胸骨、剪肺門區(qū)等操作，對患者產(chǎn)生嚴(yán)重的生理改變。在行胸科手術(shù)時，良好的麻醉條件，是手術(shù)順利開展的保障。良好麻醉需滿足以下條件［4］:肌松適度、鎮(zhèn)痛良好、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與適當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)抑制。手術(shù)時，若患者麻醉過淺，則易導(dǎo)致患者術(shù)中知曉，留下嚴(yán)重后遺癥;若麻醉過深，則會使生理功能受到抑制，影響手術(shù)實施，術(shù)后還可能出現(xiàn)復(fù)蘇緩慢情況。老年患者因機體出現(xiàn)全身性退行性變、重要臟器貯備功能下降，使患者的異丙酚敏感度高于年輕患者，意識消失濃度低于年輕患者［5］。

林麗麗等［6］學(xué)者認(rèn)為，除老年癡呆患者外，BIS反應(yīng)的鎮(zhèn)靜深度與年齡、性別無關(guān)，在BIS值至60左右，可使患者在麻醉后的不利記憶、回憶反應(yīng)消除。瑞芬太尼行靜脈給藥后，可迅速起反應(yīng)，注射1 min后即可獲得有效濃度，持續(xù)左右時間為10 min左右［7］。瑞芬太尼代謝不受抗膽堿脂酶藥物與血漿膽堿酶、肝功能與腎功能、體重、年齡與性別等相關(guān)因素影響，經(jīng)過組織非特異性酯酶水解與血漿代謝。長時間給予反復(fù)注射用藥與輸注給藥，不影響藥物代謝。陳滿紅等［8］學(xué)者，對芬太尼與瑞芬太尼的應(yīng)用效果進行對比，經(jīng)結(jié)果顯示，瑞芬太尼組患者麻醉效果與術(shù)后蘇醒時間均優(yōu)于芬太尼組(P＜0．05)。本組研究與以上研究所得結(jié)果相符?？梢娙鸱姨崾褂煤篌w內(nèi)無蓄積，為效果極佳的靜脈靶控輸注系統(tǒng)藥物。

經(jīng)本組研究顯示，4 μg/L瑞芬太尼麻醉使用可有效抑制強傷害、插管引發(fā)的心率變化與血壓變化，控制血漿腎上腺激素、去甲腎上腺激素上升。6 μg/L與8 μg/L瑞芬太尼都可以有效地控制血壓與心率上升，同時降低去甲腎上腺素、血漿腎上腺激素。但是8 μg/L瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)后，會出現(xiàn)明顯的心率與血壓下降，大多數(shù)患者在HR＜55/min后，需使用藥物糾正癥狀。邢玉英等［9］研究中顯示，6 μg/L瑞芬太尼行TCI靜脈麻醉，能應(yīng)用于60歲以下患者的食管癌切除術(shù)中，可有效控制傷害性刺激，保持術(shù)中的血液動力穩(wěn)定，本次研究所得結(jié)果與之一致。獲得良好的麻醉效果，與TCI系統(tǒng)中嵌Minto參數(shù)相關(guān)，其中將年齡對瑞芬太尼藥代動力學(xué)因素影響充分考慮。但是6 μg/L與8 μg/ L瑞芬太尼也無法對手術(shù)探查引發(fā)的去甲腎上腺激素上升進行抑制，可能與手術(shù)刺激不但會引發(fā)下丘腦－腎上腺素反射出現(xiàn)中樞性去甲腎上腺激素釋放，也可能導(dǎo)致局部的交感神經(jīng)興奮，分泌大量去甲腎上腺激素釋放相關(guān)。

Ge等［10］研究顯示，瑞芬太尼持續(xù)輸注3 h后，半衰期為3 min，而瑞芬太尼停止用藥后，患者恢復(fù)自主呼吸時間為20 min，年齡對持續(xù)輸注特性無影響。本次研究顯示患者的術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間和瑞芬太尼靶濃度無密切相關(guān)性。但是，即使瑞芬太尼8 μg/L持續(xù)輸注也不會出現(xiàn)體內(nèi)蓄積，因此，在拔管期間的應(yīng)激反應(yīng)難以抑制，在拔管時，患者的血壓與血漿、去甲腎上腺激素血漿腎上腺激素濃度均處于較高水平。經(jīng)Shireen Ahmad等［11］報道顯示，瑞芬太尼麻醉后30 min與60 min、120 min時，血漿兒茶酚胺濃度較高，因此，使用瑞芬太尼行靜脈麻醉后，需及時采取鎮(zhèn)痛措施，才能改善患者預(yù)后。

綜上，經(jīng)對麻醉后患者的意識消失時間、麻醉深度指標(biāo)、停藥后完全恢復(fù)自主呼吸時間、瑞芬太尼使用劑量等指標(biāo)進行綜合對比后顯示，B組(6 μg/L)靶控輸注靜脈麻醉在老年胸科手術(shù)中麻醉效果最好，有利于患者有效地進行傷害刺激引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)抑制，保持手術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，但是在行手術(shù)治療后，必須及時采取有效的鎮(zhèn)痛措施，以利于患者遠期預(yù)后結(jié)局。

［1］陽婷婷，唐軼洋，張興安，等．舒芬太尼與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于神經(jīng)外科手術(shù)效果與安全性的系統(tǒng)評價〔J〕．中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2013，13(12): 1492－1499．

［2］章瑜，薛志敏．苯二氮卓類藥物的神經(jīng)影像學(xué)研究〔J〕．中國臨床心理學(xué)雜志，2009，17(2):197－199．

［3］史長喜，茆慶洪，李青，等．連續(xù)輸注瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯對老年患者氣管插管血流動力學(xué)反應(yīng)的影響〔J〕．海南醫(yī)學(xué)，2013，24(22):3325－3327．

［4］李桂芹，劉紀(jì)澤，孫瑩杰，等．右美托咪定輔助開胸手術(shù)全身麻醉的應(yīng)用〔J〕．實用藥物與臨床，2012，15(11): 706－708．

［5］馬友兵，王宏偉，林彥?。夏耆四X電雙頻指數(shù)、異丙酚血藥濃度與鎮(zhèn)靜深度的相關(guān)性〔J〕．華西醫(yī)學(xué)，2009，16 (8):1991－1995．

［6］林麗麗，陳仲清．BIS對外科危重患者鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測作用〔J〕．廣東醫(yī)學(xué)，2009，30(7):1138－1140．

［7］楊家駒，鄧新波，陶建平，等．瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的麻醉效果觀察〔J〕．昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31(10):79－82．

［8］陳滿紅，黃曉玲，段開明，等．瑞芬太尼和芬太尼在聲帶息肉摘除術(shù)的麻醉效果比較〔J〕．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2007，13(2):132－134．

［9］邢玉英，張加強，賈麗，等．食管癌切除術(shù)病人不同靶濃度瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注的麻醉效果〔J〕．中華麻醉學(xué)雜志，2005，25(11):865－866．

［10］Zhao G，Shen X，Nan H，et al．Remifentanil protects liver against ischemia/reperfusion injury through activation of anti－apoptotic pathways〔J〕．J Surg Res，2013，183(2):827－834．

［11］Ahmad S，Leavell ME，F(xiàn)ragen RJ，et al．Remifentanil versus alfentanil as analgesic adjuncts during placement of ophthalmologic nerve blocks〔J〕．Reg Anesth Pain Med，1999，24(4):331－336．

The Clinical Value of Different Concentration of Remifentanil in Anesthesia of Elderly Patient Treated with Thoracic Surgery

CAO Xiaoxia．Enshi National Hospital，Enshi，445000

ObjectiveTo investigate the efficacy and the safety of different concentration of remifentanil in anesthesia of elderly patient treated with thoracic surgery．Methods96 elderly patients treated with thoracic surgery were divided into A，B，C groups，each group with 32 cases．Group A were anaesthetized by 4 μg/L remifentanil，group B were anaesthetized by 6 μg/L remifentanil and group C were anaesthetized by 8 μg/L remifentanil．Emergency response and integrated indicators during the surgery of the 3 groups were compared．ResultsIntraoperative situation of the 3 groups had no significant difference(P＞0．05)，the integrated indicators of group B was significantly better than those of group A and B(P＜0．05)，and the integrated indicators of group A and group B had no significant difference(P＞0．05)．The awaking time of group C was obviously longer than those of group A and group B．Conclusion6 μg/L remifentanil in anesthesia of elderly patient treated with thoracic surgery has high safety and can effectively reduce patient’s intraoperative emergency response．

Remifentanil;Anesthesia;Propofol;Emergency response

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．06．046

R614

:A

:1001－5930(2015)06－0935－03

2014－10－08

2015－04－22)

(編輯:甘艷)

445000湖北恩施州民族醫(yī)院