何正峰 曹勝華

新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)對(duì)直腸癌的療效分析

何正峰 曹勝華

目的探討新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的臨床療效。方法選取直腸癌患者104例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各52例。兩組患者均給予腹腔鏡直腸癌切除術(shù)治療，觀察組在術(shù)前采用FOLFOX4化療方案給予4個(gè)周期的化療，術(shù)后繼續(xù)行8個(gè)周期的化療。對(duì)照組則在術(shù)后給予12個(gè)周期的化療。對(duì)比兩組患者手術(shù)前后癌胚抗原(CEA)和糖類抗原199(CA199)的變化情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間和術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7．69%，對(duì)照組為9．62%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);觀察組術(shù)后3個(gè)月CEA轉(zhuǎn)陰率為69．44%，CA199的轉(zhuǎn)陰率為68．00%，均顯著高于對(duì)照組(P＜0．05);觀察組術(shù)后無(wú)疾病進(jìn)展生存期為(11．31±1．03)個(gè)月，中位生存期為(32．04±2．13)個(gè)月，均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P＜0．05)。結(jié)論新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)有助于提高直腸癌的臨床療效，改善患者的預(yù)后，且不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，安全性好。

新輔助化療;腹腔鏡手術(shù);直腸癌;療效

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:856～859)

直腸癌是臨床較為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，流行病學(xué)研究顯示，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變、老年人口比例的增加，本病的發(fā)病率有升高的趨勢(shì)［1］。目前，手術(shù)治療仍是直腸癌最重要的治療措施。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者耐受程度低，其應(yīng)用上收到局限。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在直腸癌治療上的可行性逐漸被證實(shí)并廣泛應(yīng)用于臨床［2］。然而，由于直腸癌早期無(wú)特異性的臨床癥狀，大部分患者未能在腫瘤早期獲得診斷，單純依靠手術(shù)治療難以徹底清除病灶，臨床多主張采用手術(shù)輔以化療、放療等綜合治療措施以進(jìn)一步提高其臨床治療效果［3］。費(fèi)建平等［4］的研究顯示，直腸癌患者術(shù)前給予5－氟尿嘧啶化療可降低患者外周血CK20mRNA的水平，降低患者發(fā)生血液轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。本研究探討新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在直腸癌治療的臨床療效，為直腸癌臨床治療方案的制定提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取自2009年1月到2012年1月期間我院收治的直腸癌患者104例，在獲得患者的知情同意和醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為觀察組和對(duì)照組個(gè)52例。觀察組中，男性29例，女性23例，患者年齡37～69歲，平均年齡為(53．57± 13．92)歲;腫瘤最大直徑為(5．21±0．75)cm;35例為低/未分化癌，14例為中分化癌，3為高分化癌;臨床分期Ⅱ期8例，Ⅲ期44例。對(duì)照組中男性31例，女性21例，年齡35～70歲，平均年齡為(53．47±12．39)歲;腫瘤最大直徑為(5．24±0．58)cm;34例為低/未分化癌，13例為中分化癌，5為高分化癌;臨床分期Ⅱ期11例，Ⅲ期41例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤分化程度、腫瘤臨床分期方面的對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，兩組患者具有可比性。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)制定的《NCCN直腸癌臨床實(shí)踐指南》［5］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。所有患者均根據(jù)其臨床癥狀、體征，并結(jié)合腫瘤標(biāo)志物、電子腸鏡、活組織病理診斷等輔助檢查結(jié)果，確診為直腸癌。同時(shí)排除發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者;排除合并其它惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、心肝腎功能衰竭、急性心腦血管事件、急性腸梗阻或者消化道穿孔、嚴(yán)重感染性疾病等的患者;排除對(duì)本研究使用化療藥物過(guò)敏、不能配合完成本研究化療方案以及同時(shí)接受其它抗腫瘤治療的患者。

1．3 治療方案

兩組患者入院后均按照直腸癌的診療常規(guī)進(jìn)行治療，包括給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)患者的高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)等。觀察組采用新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療。觀察組患者在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療前，先采用FOLFOX4化療方案治療4個(gè)周期，具體為第1天按照85 mg/m2的劑量靜脈滴注注射用奧沙利鉑(賽諾菲安萬(wàn)特(中國(guó))投資有限公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20070030)持續(xù)120 min以上，第1、2天按照200 mg/m2的劑量靜脈滴注亞葉酸鈣注射液(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20120435)持續(xù)120 min以上，第1、2天按照400 mg/m2的劑量靜脈滴注5－氟尿嘧啶注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020593)，而后按照600 mg/m2的劑量，通過(guò)微量泵以5 ml/h的速率持續(xù)靜脈泵入5－氟尿嘧啶注射液，一共持續(xù)22 h。14天為1個(gè)周期，在每個(gè)化療周期前后均給予檢查血常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、心電圖等項(xiàng)目，同時(shí)根據(jù)患者化療過(guò)程出現(xiàn)的不良反應(yīng)給予護(hù)胃、止嘔、護(hù)肝等對(duì)癥支持治療。每14天后重復(fù)上述化療方案，連續(xù)化療4個(gè)周期后逆行腹腔鏡手術(shù)治療。手術(shù)采用全身麻醉，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，嚴(yán)格按照腹腔鏡直腸癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)切除腫瘤及清掃淋巴結(jié)。手術(shù)切除組織采用標(biāo)本袋套扎后取出體外并送病理學(xué)檢查。術(shù)后嚴(yán)密檢測(cè)患者的生命體征、調(diào)整水電解質(zhì)和酸堿平衡、加強(qiáng)補(bǔ)液支持治療、應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染、加強(qiáng)切口護(hù)理以及對(duì)癥支持治療等。術(shù)后4周開(kāi)始繼續(xù)行輔助化療，一共化療12個(gè)周期。對(duì)照組則直接接受直腸癌腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后接受12個(gè)周期的化療。

1．4 觀察指標(biāo)

兩組患者均在術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月接受癌胚抗原(CEA)和糖類抗原199(CA199)的檢測(cè)，對(duì)比兩組患者的CEA、CA199的轉(zhuǎn)陰率;對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況;通過(guò)隨訪，對(duì)比兩組患者的無(wú)疾病進(jìn)展生存期和中位生存期。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)所收集的資料應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17．0數(shù)據(jù)包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)進(jìn)行表示，計(jì)量資料的對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，患者累計(jì)生存率和中位生存時(shí)間的對(duì)比采用Kaplan－Meier法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比，P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間和術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間的對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)情況對(duì)比(ˉx±s)

2．2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后1例術(shù)口感染，2例肺部感染，1例腸梗阻;對(duì)照組術(shù)后1例切口感染，2例肺部感染，1例泌尿系統(tǒng)感染，1例腸梗阻。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7．69%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9．62%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比(例，%)

2．3 兩組患者手術(shù)前后CEA、CA199變化情況

兩組患者術(shù)前CEA和CA199陽(yáng)性率對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);觀察組術(shù)后3個(gè)月CEA轉(zhuǎn)陰率為69．44%，CA199轉(zhuǎn)陰率為68．00%，均顯著高于對(duì)照組(P＜0．05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后CEA、CA199變化情況比較(例，%)

2．4 兩組患者隨訪生存情況

所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～41個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(23．18±10．71)個(gè)月。觀察組無(wú)疾病進(jìn)展生存期為(11．31±1．03)個(gè)月，中位生存期為(32．04±2．13)個(gè)月，均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組的(8．71± 0．83)個(gè)月和(24．90±1．29)個(gè)月(t=4．25，4．68，P＜0．05)。

3 討論

直腸癌是1種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率較高，且容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高，對(duì)患者的生活質(zhì)量和身體健康造成嚴(yán)重的威脅，也是臨床治療的難點(diǎn)。目前手術(shù)仍是治療直腸癌的最重要措施，而手術(shù)能夠徹底清除病灶直接影響本病的臨床療效和患者的預(yù)后［6］。由于直腸癌早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，患者往往直到腫瘤的中晚期才獲得診斷和治療，單純通過(guò)手術(shù)難以徹底根治腫瘤。王征等［7］的研究報(bào)道顯示，直腸癌術(shù)后容易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，且直腸癌患者主要死亡原因?yàn)槟[瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。目前臨床上主張通過(guò)手術(shù)、化療等綜合治療措施以降低直腸癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究通過(guò)新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌。腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)方案，目前在臨床應(yīng)用廣泛，且在多種疾病的治療中已逐步取代傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，成為臨床治療的首選。龔鋮等［8］的研究顯示，腹腔鏡直腸癌手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性高，且臨床療效和開(kāi)腹手術(shù)無(wú)顯著的差異。本研究?jī)山M患者均采用腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療，觀察組在術(shù)前給予4個(gè)周期的化療，對(duì)照組則在術(shù)后給予化療，治療結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)的對(duì)比，均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說(shuō)明化療方案對(duì)術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)顯著的影響。

新輔助化療是在患者接受腹腔鏡手術(shù)前先給予化療。本研究觀察組接受新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)后，其CEA、CA199的轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組。CEA是1種糖蛋白，和CA199均是腫瘤標(biāo)志物，是臨床腫瘤疾病診斷的重要指標(biāo)，但是缺乏特異性，多種腫瘤患者均可出現(xiàn)升高［9－10］。尹江燕等［11］的研究顯示，CEA和CA199的檢測(cè)對(duì)直腸癌的臨床分期、進(jìn)展和轉(zhuǎn)移有輔助診斷價(jià)值，且可指導(dǎo)臨床判斷患者的預(yù)后。鐘娃等［12］的研究也證實(shí)，CEA、CA199和直腸癌浸潤(rùn)的深度、臨床分期、轉(zhuǎn)移情況密切相關(guān)，兩項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)有助于提高直腸癌診斷的陽(yáng)性率。本研究的結(jié)果也證實(shí)，采用新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可提高CEA和CA199的轉(zhuǎn)陰率，這可能和術(shù)前新輔助化療有助于更早地清除患者全身的微轉(zhuǎn)移癌、縮小原發(fā)病灶、降低臨床分期，有利于腫瘤病灶的徹底清除。術(shù)后隨訪結(jié)果也證實(shí)，觀察組患者的無(wú)疾病進(jìn)展生存期和中位生存期均顯著高于對(duì)照組，這也進(jìn)一步說(shuō)明了新輔助化療有助于提高直腸癌患者的生存時(shí)間。

綜上所述，新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)有助于提高直腸癌的臨床療效，改善患者的預(yù)后，且不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，安全性好。

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Efficacy of Neoadjuvant Chemotherapy Combined with Laparoscopic Operation in the Treatment of Colorectal Cancer

HE Zhengfeng，CAO Shenghua．People＇s Hospital of China Three Gorges University，Yichang，443000

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of neoadjuvant chemotherapy combined with laparoscopic operation in the treatment of colorectal cancer．Methods104 patients with colorectal cancer were randomly divided into the observation group and the control group，each with 52 cases．Both groups were given laparoscopic resection for colorectal cancer，the observation group received 4 cycles of FOLFOX4 chemotherapy before operation，and 8 cycles of chemotherapy after operation．The control group received 12 cycles of chemotherapy after operation．Carcinoembryonic antigen(CEA)and carbohydrate antigen 199 (CA199)changes，operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative anal exhaust time，postoperative hospital stay and postoperative complications of the 2 groups before and after operation were compared．ResultsThere had no statistically significant differences between the 2 groups in operation time，intraoperative bleeding volume，postoperative anal exhaust time and postoperative first ambulation time(P＞0．05);postoperative complications rates in the observation group and the control group were 7．69%and 9．62%，the difference was not statistically significant(P＞0．05);3 months after operation，CEA and CA199 negative rates in the observation group were 69．44%and 68．00%，which were significantly higher than those of the control group(all P＜0．05);in the observation group，progression－free survival was(11．31±1．03)months，median survival time was(32．04±2．13) months，which were significantly longer than those of the control group(P＜0．05)．ConclusionNeoadjuvant chemotherapy combined with laparoscopic operation can improve the clinical efficacy of colorectal cancer，improve the prognosis of the patients without increase the risk of operation，and it has good safety．

Neoadjuvant chemotherapy;Laparoscopic operation;Colorectal cancer;Efficacy

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．06．020

R735．3+7

:A

:1001－5930(2015)06－0856－04

2014－11－05

2015－04－02)

(編輯:吳小紅)

443000湖北宜昌三峽大學(xué)人民醫(yī)院普外科