鐘廣彬 陳志光

肺癌脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的外科治療效果及預(yù)后研究

鐘廣彬 陳志光

目的研究肺癌脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的外科治療效果及預(yù)后情況。方法回顧性分析2010年至2014年6月收治的63例肺癌脊柱轉(zhuǎn)移患者的手術(shù)臨床資料。根據(jù)治療方法不同分為手術(shù)治療組48例和保守治療組15例，比較2組患者治療前后的疼痛程度、生活質(zhì)量及神經(jīng)功能狀態(tài)。結(jié)果手術(shù)治療組患者中位OS為9．8個(gè)月，1年OS為39．8%，2年OS為18．7%和5年OS為3．6%。骨轉(zhuǎn)移患者生存期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者顯著延長(P=0．040)。穩(wěn)定和不穩(wěn)定骨轉(zhuǎn)移的OS比較無顯著差異(P=0．739)。保守組中位數(shù)OS為5．0個(gè)月，1年OS為22．9%，2年OS為8．8%，5年OS為3．6%。單因素和多因素分析顯示，脊柱轉(zhuǎn)移數(shù)量對OS存在顯著的影響。組織學(xué)類型，脊髓病變位置或治療方案對生存率沒有顯著影響。手術(shù)組患者治療后疼痛程度和生活質(zhì)量明顯改善。手術(shù)組有24例患者術(shù)后神經(jīng)功能明顯改善(Z=2．673，P＜0．05)。保守組VAS評分及KPS評分中位數(shù)均無顯著改善。2組治療效果存在顯著差異(P＜0．05)。此外，穩(wěn)定性評估顯示，脊柱穩(wěn)定性對患者的預(yù)后無影響(P=0．739)。結(jié)論肺癌脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)效果顯著，手術(shù)治療患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間優(yōu)于保守組患者。

肺癌;脊柱轉(zhuǎn)移;手術(shù)治療;預(yù)后

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:837～839)

骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在30%～65%的肺癌患者且大部分位于脊柱。手術(shù)已成為治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的重要手段。據(jù)報(bào)道肺癌患者骨轉(zhuǎn)移中位生存期為5．8個(gè)月，1年和2年生存率分別為22%和7%［1］。以前的研究從不同的角度研究骨轉(zhuǎn)移患者，發(fā)現(xiàn)身體狀態(tài)，骨轉(zhuǎn)移數(shù)量，疼痛評分和原發(fā)腫瘤的組織學(xué)為影響預(yù)后的顯著因素。目前對特定原發(fā)腫瘤的脊柱轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)療效報(bào)道較少［2］。本文對本院肺癌脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行回顧性研究，評價(jià)手術(shù)治療的療效及其影響生存期的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性分析2004年至2010年6月收治的63例肺癌脊柱轉(zhuǎn)移患者的手術(shù)臨床資料?；颊咂骄挲g(64．1±9．6)歲。男性患者43例(68．3%)，女性患者20例(31．7%)?？偣?8例胸椎和腰椎轉(zhuǎn)移瘤。骨轉(zhuǎn)移經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)進(jìn)行診斷。據(jù)治療方法不同分為手術(shù)治療組48例，其中男性33例，女性15例。保守治療組15例，其中男性10例，女性5例?；颊唧w能狀態(tài)用卡氏指數(shù)表達(dá)，卡氏體能得分:40分1例(1．3%)，50分2例(4．3%)，60分7例(11．3%)，70分22例(35．0%)，80分20例(32．7%)，90分8例(12．9%)，100分3例(2．5%)。患者的脊柱病灶均有明確病理學(xué)診斷。病理學(xué)分類:腺癌53例(84．2%)，鱗狀細(xì)胞癌8例(13．2%)，大細(xì)胞癌2例(2．6%)。胸椎50例(78．6%)，腰13例(21．4%)。骨轉(zhuǎn)移的數(shù)量:單個(gè)轉(zhuǎn)移42例(66．0%)，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移21例(34．0%)。骨生存(BS)被定義為從初步診斷脊柱骨轉(zhuǎn)移直至死亡的時(shí)間?？偵?OS)被定義為從肺癌初步診斷到死亡的時(shí)間。

1．2 手術(shù)方法

手術(shù)指征:神經(jīng)功能損害嚴(yán)重;脊柱疼痛、穩(wěn)定性差，且保守治療無效。手術(shù)方式為腫瘤刮除，在出血可控的情況下盡可能切除腫瘤組織，解除神經(jīng)壓迫，再重建脊柱穩(wěn)定性。治療方法:①腫瘤刮除術(shù):46例，手術(shù)入路包括頸椎前路17例，胸椎前路15例，胸椎后路8例，頸椎后路4例;腰椎后路2例。②椎體成形術(shù):2例，為局部麻醉下經(jīng)皮操作完成。③保守治療:CT輔助檢查，三維適形放療(6－MV的能量范圍)，10×3 Gy進(jìn)行治療5例，14×2．5 Gy 4例，20×2 Gy 3例，1×8 Gy 3例。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。Kaplan－Meier法評估患者存活率。單變量對數(shù)秩檢驗(yàn)?zāi)挲g，性別，病理類型，卡氏指數(shù)對預(yù)后的影響。多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析生存率相關(guān)的獨(dú)立因素。P＜0．05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 患者生存情況

手術(shù)治療組患者中位OS為9．8個(gè)月，1年OS為39．8%，2年OS為18．7%和5年OS為3．6%。病理性骨折見于11例(17．5%)，病理性骨折患者的生存率顯著偏低(P=0．017)，見圖1。骨轉(zhuǎn)移患者生存情況見圖2。穩(wěn)定和不穩(wěn)定骨轉(zhuǎn)移的OS比較無顯著差異(P=0．739)，見圖3。保守組中位數(shù)OS為5．0個(gè)月，1年后為22．9%，2年為8．8%，5年OS為3．6%。2組患者生存率見表1。

表1 2組患者生存率比較/%

圖1 放療之前，有/無病理性骨折患者的總生存期

圖2 骨遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者生存期

圖3 穩(wěn)定和不穩(wěn)定骨轉(zhuǎn)移患者的總生存期

2．2 單因素和多因素分析

單因素和多因素分析顯示，脊柱轉(zhuǎn)移數(shù)量對OS存在顯著的影響;雙膦酸鹽治療胸椎轉(zhuǎn)移瘤和轉(zhuǎn)移瘤位置在多變量分析中顯示出積極的趨勢。單個(gè)轉(zhuǎn)移和多發(fā)轉(zhuǎn)移的OS比較發(fā)現(xiàn)，二者的中位OS分別為11．4和7．7個(gè)月。性別，組織學(xué)，穩(wěn)定性，腰椎位置，卡氏指數(shù)因素對OS無顯著影響。見表2。

表2 單因素和多因素分析預(yù)后

2．32 組治療后疼痛程度和生活治療比較

手術(shù)組患者治療后疼痛程度和生活質(zhì)量明顯改善:視覺疼痛評分(VAS)的中位數(shù)從術(shù)前的8分下降至術(shù)后4分(Z=5．143，P＜0．05)，Karnorfsky日常狀態(tài)評分的中位數(shù)從術(shù)前的40分上升至術(shù)后60分(Z =4．012，P＜0．05)。保守組VAS評分及KPS評分中位數(shù)均無顯著改善。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。手術(shù)組有24例患者術(shù)后神經(jīng)功能較治療前明顯改善(Z=2．673，P＜0．05)。

2．4 不良反應(yīng)

保守組12例手術(shù)患者(19．6%)圍術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥:神經(jīng)功能損害加重合并肺栓塞5例，腦脊液漏2例，胸膜撕裂2例，喉返神經(jīng)損傷3例;手術(shù)組，肺栓塞2例，應(yīng)激性潰瘍2例，吞咽不適3例。無死亡病例。見表3。

表3 治療前后效果比較/分

3 討論

肺癌具有較高的轉(zhuǎn)移率。脊柱是最常見的骨轉(zhuǎn)移部位且脊柱腫瘤的發(fā)病率正在增加［3］。多達(dá)70%的癌癥患者出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移瘤，高達(dá)10%的發(fā)展為轉(zhuǎn)移性脊髓壓迫。涉及脊柱最常見的腫瘤是乳腺癌，肺癌，腎癌，前列腺癌，甲狀腺癌，黑色素瘤，骨髓瘤，淋巴瘤和結(jié)腸癌［4］。隨著科技的進(jìn)步，現(xiàn)在醫(yī)生能更有效地治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤。最近的證據(jù)顯示，現(xiàn)代手術(shù)(包括前，后外側(cè)的手術(shù)方法)效果的確比單純放療更好，患者手術(shù)后的生活質(zhì)量顯著提高［5］。然而，實(shí)施手術(shù)需注意患者脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的腫瘤類型和分期。手術(shù)通常能使患者預(yù)期壽命超過3個(gè)月，因此手術(shù)得到認(rèn)可。Tomita等［6］建議患者身體狀態(tài)評分2～3分，具有很好的預(yù)后時(shí)應(yīng)進(jìn)行廣泛切除;患者得分4～5分，應(yīng)進(jìn)行邊緣或病灶切除術(shù)和姑息性手術(shù)6～7分;非手術(shù)支持治療患者得分8～10分。本研究，保守組12例手術(shù)患者(19．6%)圍術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥:神經(jīng)功能損害加重合并肺栓塞5例，腦脊液漏2例，胸膜撕裂2例，喉返神經(jīng)損傷3例;手術(shù)組肺栓塞2例，應(yīng)激性潰瘍2例，吞咽不適3例。無死亡病例。Tokuhashi等［7］為患者推薦切除術(shù)具有良好的預(yù)后(Tokuhashi得分的12～15)，姑息性手術(shù)對于大多數(shù)患者具有中等預(yù)后(得分9～11)，而保守治療患者得分最低(≤8分)。

根據(jù)先前的研究報(bào)道，Connolly等［8］報(bào)道脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的中位生存期為14周。脊柱轉(zhuǎn)移瘤只有0．9～5%位于髓內(nèi)。我們的研究結(jié)果表明肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的OS顯著較差。脊柱的穩(wěn)定性對OS無任何影響;然而無病理性骨折患者的存活時(shí)間更長。一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)已經(jīng)報(bào)告，肺癌脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者2年生存率為18．9～23．0%，而在另外一項(xiàng)回顧性研究中，2年生存率7．2～12．8%。按照先前的數(shù)據(jù)，我們記錄的2年OS為18．7%。Sugiura等［9］研究118例骨轉(zhuǎn)移肺癌患者，發(fā)現(xiàn)6個(gè)月累計(jì)總生存率59．9%，1年生存率31．6%，2年生存率11．3%。

脊柱的穩(wěn)定性的影響尚未在文中進(jìn)行分析。盡管如此，病理性骨折對患者的軀體活動和生活質(zhì)量方面有重要影響。Katagiri等［10］研究350例骨轉(zhuǎn)移患者手術(shù)治療預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，體能狀態(tài)，骨轉(zhuǎn)移數(shù)量，其他器官轉(zhuǎn)移性病變和外科治療方案為骨轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的重要因素。這些研究結(jié)果普遍與我們的結(jié)果相近，其中轉(zhuǎn)移數(shù)量，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及病理性骨折被確定為影響預(yù)后的主要因素。胸椎轉(zhuǎn)移位置和治療方案也表現(xiàn)出了顯著的影響。本研究中，即使肺癌骨轉(zhuǎn)移患者總體預(yù)后較差，但原發(fā)癌患者的2年存活率仍然18．7%。

綜上所述，肺癌脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)效果顯著，病理性骨折，骨轉(zhuǎn)移數(shù)量與生存率相關(guān)。研究成果為未來的前瞻性調(diào)查，提供一定的參考價(jià)值。

［1］Decroisette C，Monnet I，Berard H，et al．Epidemiology and treatment costs of bone metastases from lung cancer:a French prospective，observational，multicenter study(GFPC 0601)〔J〕．J Thorac Oncol，2011，6(3):576－582．

［2］馬旭輝．肺癌住院患者醫(yī)院感染的臨床分析〔J〕．實(shí)用癌癥雜志，2013，28(1):49－50．

［3］朱智奇，高國勇，侯明，等．經(jīng)皮椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)治療脊柱惡性腫瘤的臨床療效〔J〕．實(shí)用癌癥雜志，2013，28(4):430－432．

［4］郭衛(wèi)，姬濤．重視脊柱轉(zhuǎn)移癌的合理治療〔J〕．中國脊柱脊髓雜志，2014，24(11):961－963．

［5］趙則雪，吳蘇稼，施鑫．脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)治療療效〔J〕．醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2012，25(4):375－377．

［6］Tomita K，Kawahara N，Kobayashi T，et al．Surgical strategy for spinal metastases〔J〕．Spine，2001，26(3):298－306．

［7］Tokuhashi Y，Ajiro Y，Umezawa N．Outcome of treatment for spinal metastases using scoring system for preoperative evaluation of prognosis〔J〕．Spine，2009，34(1):69－73．

［8］Connolly ES，Winfree CJ，McCormick PC，et al．Intramedullary spinal cord metastasis:report of three cases and review of the literature〔J〕．Surg Neurol，1996，46(4):329－337．

［9］Sugiura H，Yamada K，Sugiura T，et al．Predictors of survival in patients with bone metastasis of lung cancer〔J〕．Clin Orthop Relat Res，2008，466(3):729－736．

［10］Katagiri H，Takahashi M，Wakai K，et al．Prognostic factors and a scoring system for patients with skeletal metastasis〔J〕．J Bone Joint Surg Br，2005，87(5):698－703．

Surgical Treatment and Prognosis of Lung Cancer Patients with Spinal Metastases

ZHONG Guangbin，CHEN Zhiguang．Jiaoling Traditional Chinese Medicine Hospital，Meizhou，514110

ObjectiveTo study the surgical treatment and prognosis of lung cancer patients with spinal metastases．MethodsA retrospective analysis of clinical data of 63 cases of lung cancer patients with spinal metastases after surgery were conducted．According to the different treatment methods，they were divided into surgical group(n=48)and conservative treatment group(n=15)，the degree of pain between the 2 groups of patients before and after treatment，quality of life and neurological status were compared．ResultsThe surgical treatment group，median OS was 9．8 months，1－year OS was 39．8%，2－year OS was 18．7%and 5－year OS was 3．6%．Survival of patients with bone metastases in patients with distant metastasis was significantly longer(P=0．040)．There were no significant differences(P=0．739)in stable and unstable bone metastasis OS．Conservative group，median OS was 5．0 months，and 1－year OS was 22．9%，2－year OS was 8．8%，5－year OS was 3．6%．Single factor and multivariate analysis showed that spinal mestastases number had significant influence on OS．Histological type，location，or spinal cord lesion treatment program had no significant effect on survival．In the surgical group，pain and quality of life of patients after surgery improved significantly，and 24 patients were significantly improved in neurological function(Z=2．673，P＜0．05)．In conservative treatment group，VAS score and median KPS score were not significantly improved．There had significant difference (P＜0．05)between the 2 groups in therapeutic effect．In addition，stability assessment showed that stability of the spine had no effect on the prognosis(P=0．739)．ConclusionOperations for spinal metastases of lung cancer is effective，quality of life and survival of patients treated with surgical treatment are better than that of conservative surgical treatment．

Lung cancer;Spinal metastases;Surgery;Prognosis

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．06．014

R734．2

:A

:1001－5930(2015)06－0837－03

2014－12－10

2015－03－21)

(編輯:甘艷)

514110廣東省梅州市蕉嶺縣中醫(yī)醫(yī)院(鐘廣彬);510000廣東省廣州市紅十字會醫(yī)院(陳志光)