李 高

VATS解剖性肺切除術(shù)對非小細(xì)胞肺癌的療效研究

李 高

目的研究VATS解剖性肺切除術(shù)對非小細(xì)胞肺癌的臨床療效。方法回顧性分析接受VAMT解剖性肺切除術(shù)治療的148例Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料。結(jié)果所有患者切口長度為(7．59±1．50)cm，手術(shù)時間為(149．58±10．45)min，術(shù)中出血量為(149．59±20．98)mL，平均住院時間(7．65±0．5)d。左下肺葉切除率最高為25．68%，各肺葉切除比例存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)。鱗癌發(fā)病率最高為46．62%，各病理類型比例存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)。N0期比例為65．54%，各病理分期比例存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14．86%，各類并發(fā)癥發(fā)生比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。5年生存率為68．24%，各年生存率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)。結(jié)論VATS解剖性肺切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌5年生存率高，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得應(yīng)用于臨床。

VATS解剖性肺切除術(shù);非小細(xì)胞肺癌;治療;應(yīng)用

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:828～830)

非小細(xì)胞肺癌是致死率較高的肺部惡性腫瘤，多數(shù)患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，已到晚期，少數(shù)患者盡管可行根治性手術(shù)治療，但遠(yuǎn)期療效并不樂觀［1］。VATS解剖性肺切除術(shù)肺切除術(shù)充分吸收了傳統(tǒng)開胸手術(shù)以及電視胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床［2］。為研究VAMT解剖性肺切除術(shù)在非小細(xì)胞肺癌治療中的療效，我院對2006年1月－2008年12月在我院接受VATS解剖性肺切除術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料進(jìn)行整理分析，現(xiàn)將分析過程及結(jié)果做如下總結(jié)報(bào)告。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2006年1月－2008年12月在我院接受VAMT解剖性肺切除術(shù)治療的Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者148例，男性86例，女性62例，年齡40～80歲，中位年齡67歲。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］:腫瘤病灶≤3 cm患者;周圍型肺癌患者;CT檢查提示淋巴結(jié)≤1 cm患者;簽訂知情同意書患者。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］:小細(xì)胞肺癌患者;存在胸膜炎病史患者;正在接受其他方式治療的患者;未簽訂知情同意書患者。

1．2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，側(cè)臥位，將胸部墊高，支氣管雙腔插管，行單肺通氣。于腋中線7、8肋骨之間切出一小切口作為觀察孔，于腋前線4、5肋間、腋后線7、8肋間分別切出直徑約2 cm切口作為操作孔，置入胸腔鏡，胸內(nèi)鏡下探查腫瘤的具體位置、體積、胸膜黏連以及浸潤范圍，判斷是否存在肺門、心包、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。若存在轉(zhuǎn)移，則切取轉(zhuǎn)移病灶或病灶周圍淋巴結(jié)送檢，以準(zhǔn)確掌握腫瘤分期。腋前線4、5肋間向后延長約7～10 cm下切口，將肋間肌肉撐開，游離膈面和胸膜頂、肺韌帶黏連，于直視狀態(tài)下行肺門血管、支氣管解剖，并清掃縱膈淋巴結(jié)。若患者肺裂發(fā)育良好則行電灼切開，若患者肺裂發(fā)育不良，則將肺門前胸膜及后胸膜剪開，暴露肺靜脈后準(zhǔn)確判定肺裂位置。直視下將大血管認(rèn)真分離，鈦夾鉗閉肺血管遠(yuǎn)端，推結(jié)器縫扎近心端。為避免種植轉(zhuǎn)移，以無菌手套取出切除標(biāo)本。直視下清掃縱膈與肺門淋巴結(jié)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05表示組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 常規(guī)指標(biāo)

本組患者切口長度為(7．59±1．50cm)cm，手術(shù)時間為(149．58±10．45)min，術(shù)中出血量為(149．59± 20．98)mL，平均住院時間為(7．65±0．5)d。

2．2 手術(shù)部位

左上肺葉、左下肺葉、右上肺葉、右中肺葉、右下肺葉切除比例分別為17．57%、25．68%、23．65%、11．49%、21．62%，各肺葉切除比例比較，存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)，見表1。

表1 148例患者手術(shù)部位表

2．3 病理類型及分期

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，鱗癌、腺癌、鱗腺混合癌、大細(xì)胞癌比例分別為46．62%、33．11%、11．49%、8．78%，各病理類型比例比較，存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)。N0期、N1期比例分別為65．54%、34．46%，各病理分期比例比較，存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)，見表2。

表2 148例患者病理類型及分期表

2．4 并發(fā)癥發(fā)生情況

經(jīng)手術(shù)治療，所有患者均痊愈出院，無1例患者死亡，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14．86%，各類并發(fā)癥發(fā)生率比較，無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，并發(fā)癥具體情況見表3。

表3 148例患者并發(fā)癥情況

2．5 生存情況

所有患者均得到隨訪，隨訪至生命結(jié)束。1年生存率、2年生存率、3年生存率、5年生存率分別為100．00%、89．86%、79．05%、72．97%，各年生存率比較，存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)，見表4。

表4 148例患者術(shù)后生存情況比較

3 討論

近幾年來，隨著胸腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，VATS已廣泛應(yīng)用于胸部疾病的診治。將VATS應(yīng)用于解剖性肺切除術(shù)，關(guān)鍵在于如何恰當(dāng)選擇小切口的位置［5］。與傳統(tǒng)肺癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后外切口不同，目前尚無行VATS解剖性切除術(shù)小切口位置的標(biāo)準(zhǔn)。在切口的選擇上，多選擇背闊肌前緣至腋前線，按照腫瘤的位置選擇4～6肋間進(jìn)入胸腔。無論切口位置如何選擇，必須有效暴露視野，方便操作［6］。同時，切口還要盡最大可能靠近腫瘤位置，這樣更有利于處理肺葉血管以及支氣管。此外，在切口選擇時，還要盡可能避免切斷胸壁肌肉，以達(dá)到微創(chuàng)治療的目的。在切口長度上要按照腫瘤的復(fù)雜程度以及手術(shù)醫(yī)生的熟練程度進(jìn)行設(shè)計(jì)［7］。在本研究中，觀察孔位置選擇腋中線7、8肋骨之間，切口位置選擇腋前線4、5肋間、腋后線7、8肋間，并于腋前線4、5肋間向后延長約7～10 cm下切口，與上述切口設(shè)計(jì)理念相一致。在VATS下，不但能夠準(zhǔn)確掌握腫瘤的位置、體積、黏連程度與胸膜轉(zhuǎn)移病灶，還能夠使用手指對腫瘤進(jìn)行探查，以準(zhǔn)確判斷腫瘤能否切除。和傳統(tǒng)開胸治療相比，VATS不但有效放大了解剖結(jié)構(gòu)，還可以于直視下止血，從而增加了手術(shù)的安全程度［8］。

術(shù)中能否徹底清掃淋巴結(jié)是決定患者術(shù)后生存的關(guān)鍵，盡管部分研究人員對VATS術(shù)中淋巴結(jié)清掃是否徹底存在著疑問，但多數(shù)研究表明，和開胸手術(shù)清掃淋巴結(jié)相比較，VATS清掃淋巴結(jié)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。Sagawa研究發(fā)現(xiàn)，行VATS解剖性肺切除術(shù)并淋巴結(jié)清掃，然后行開胸手術(shù)清掃殘余的淋巴結(jié)，VATS解剖性肺切除術(shù)并淋巴結(jié)清掃殘留的淋巴結(jié)僅約2%。這樣的殘存率，對于I期肺癌患者來講，不但技術(shù)上可行，其結(jié)果也能夠接受［9］。在VATS下，高倍放大的視野使周圍組織分界、小血管以及淋巴管更容易區(qū)分，有益于徹底清掃淋巴結(jié)，還可效減少術(shù)中出血量以及術(shù)后淋巴液的引流量。

術(shù)后生存率是判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn)。Sugi等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，行VATS解剖性肺切除術(shù)治療的患者，其術(shù)后5年生存率高達(dá)90%，但傳統(tǒng)開胸手術(shù)術(shù)后5年生存率可達(dá)85%，2種術(shù)式5年生存率比較，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)［10］。Wallker研究發(fā)現(xiàn)，行VATS解剖性肺切除術(shù)治療的患者，其術(shù)后5年生存率約為78%，提示VATS解剖性肺切除術(shù)術(shù)后5年生存率與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，提示VATS解剖性肺切除術(shù)對術(shù)后5年生存率無顯著影響［11］。在本研究中，患者術(shù)后5年生存率約為68．24%，與上述研究較為一致。在VATS解剖性肺切除術(shù)操作過程中，操作者的手不會進(jìn)入胸腔，有效避免了對患者肺部組織的擠壓，從而降低了腫瘤細(xì)胞經(jīng)血管及淋巴管擴(kuò)散的機(jī)會。作為微創(chuàng)手術(shù)，VATS解剖性肺切除術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)較快。

盡管VATS解剖性肺切除術(shù)具有諸多有點(diǎn)，但是該手術(shù)方法并非能夠治療所有的非小細(xì)胞肺癌患者。若遇到下述情況，必須立即轉(zhuǎn)性開胸手術(shù)治療:患者腫瘤較大并且腫瘤位于肺門難以解剖患者;胸內(nèi)黏連面積較大患者;腫瘤跨肺葉生長，淋巴結(jié)腫大必須大面積清除患者;VATS下出血量大且難以控制患者。

總之，VATS解剖性肺切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌5年生存率高，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得應(yīng)用于臨床。但術(shù)前及術(shù)中必須認(rèn)真分析手術(shù)具體情況，及時轉(zhuǎn)變手術(shù)方式，避免造成重大醫(yī)療事故。

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Study of Efficacy of VATS Anatomic Lung Resection for Non-small Cell Lung Cancer

LI Gao．Hainan General Hospital，Hainan，570311

ObjectiveTo study the clinical efficacy of VATS anatomic lung resection for non－small cell lung cancer．MethodsClinical data of 148 cases of stageⅠ/Ⅱnon－small cell lung cancer who received VAMT anatomic lung resection were retrospectively analyzed．ResultsThe incision length of all patients was(7．59±1．50)cm，the operation time was(149．58± 10．45)min，the amount of hemorrhage was(149．59±20．98)ml，the average hospitalization time was(7．65±0．5)d．The left lower lobe resection rate was up to 25．68%，there was significant difference between the proportion of each pulmonary lobectomy (P＜0．05)．The highest incidence rate of squamous cell carcinoma was 46．62%，and there had significant differences between different pathological types(P＜0．05)．N0 phase was 65．54%，and there were significant differences between different pathological stages(P＜0．05)．The postoperative complication rate was 14．86%，the incidence of different complications had no statistical difference(P＞0．05)．The 5－year survival rate was 68．24%，the survival rate at different time had statistical difference(P＜0．05)．ConclusionVATS anatomic lung resection for non－small cell lung cancer has high 5－year survival rate，small trauma，quick recovery，and low incidence of complications，it is worthy of clinical application．

VATS anatomic lung resection;Non－small cell lung cancer;Treatment;Application

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．06．011

R734．2

:A

:1001－5930(2015)06－0828－03

2014－10－08

2014－12－25)

(編輯:吳小紅)

570311海南省人民醫(yī)院胸外科