時良璽 楊潤華

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科，江蘇南京 210014）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病，其氣流受限呈進行性進展［1］。急性加重期時患者在原有癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽和（或）咯痰明顯加重，不僅會加速肺功能惡化，引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，而且會縮短COPD的自然病程，因此需適時調(diào)整治療方案。近年來，免疫調(diào)節(jié)劑在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）中的作用受到越來越多關(guān)注。2010-06—2013-08，我們采用中西藥免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合治療AECOPD 52例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療52例、西醫(yī)常規(guī)+西藥免疫調(diào)節(jié)劑治療52例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組“慢性阻塞性肺疾病診治指南”（2007年修訂版）［2］確診。

1.1.2 納入標準符合診斷標準，且病情分級為Ⅲ、Ⅳ級［2］;無嚴重心、腦、腎原發(fā)性疾病及慢性消耗性疾病、惡性腫瘤者;4周內(nèi)未使用過免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素及中藥治療。

1.1.3 排除標準排除嚴重心腦血管疾病及肝、腎功能不全等其他嚴重軀體疾病;對試驗藥物過敏者;支氣管哮喘;長期使用糖皮質(zhì)激素、長效β2受體激動劑、抗膽堿藥、白三烯拮抗劑和抗生素者;有慢性酗酒、濫用藥物史及其他任何影響治療依從性因素者。

1.2 一般資料全部156例AECOPD患者均為我院急診科住院患者，隨機分為3組。對照1組52例，男29例，女23例;年齡50～80歲，平均（72.08±6.21）歲;病程6～35年，平均（12.60±4.20）年;病情分級［2］:Ⅲ級34例，Ⅳ級18例。對照2組52例，男27例，女25例;年齡48～79歲，平均（73.50±5.78）歲;病程14～38年，平均（12.88±5.00）年;病情分級:Ⅲ級30例，Ⅳ級22例。治療組52例，男26例，女26例;年齡49～80歲，平均（72.69±5.92）歲;病程13～35年，平均（14.06±5.65）年;病情分級:Ⅲ級32例，Ⅳ級20例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照1組予西醫(yī)常規(guī)治療。鼻導(dǎo)管低流量吸氧，濃度控制在28%～30%。選用敏感抗生素頭孢呋辛、左氧氟沙星等靜脈滴注給藥。支氣管舒張藥物選用硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑［葛蘭素史克（澳大利亞制藥有限公司），進口藥品注冊證號H20090514］0.2 mg，6 h 1次吸入;注射用多索茶堿（瑞陽制藥有限公司，國藥準字H20052239）0.2 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中，每日1次靜脈滴注，連續(xù)治療2周。

1.3.2 對照2組在對照1組治療基礎(chǔ)上加匹多莫德顆粒（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20030325）0.8 g，每日2次口服，連服2周。

1.3.3 治療組在對照2組治療基礎(chǔ)上加玉屏風(fēng)顆粒（廣東環(huán)球制藥有限公司，國藥準字Z10930036）5 g，每日3次口服。連服12周。

1.4 觀察指標檢測3組治療前及治療2周后血清免疫學(xué)指標免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM變化情況。清晨空腹靜脈采血，分離血清，標本置-80℃保存，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。所有患者隨訪12周，統(tǒng)計12周內(nèi)復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)率=（復(fù)發(fā)例數(shù)/52） ×100%。以再次出現(xiàn)咳嗽、咯痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多、呈膿性或液膿性及發(fā)熱等癥狀為復(fù)發(fā)。

1.5 療效標準顯效:咳、痰、喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音明顯減輕，血氣分析明顯改善，X線胸片提示肺部感染大部分吸收;有效:咳、痰、喘癥狀好轉(zhuǎn)，肺部啰音減輕，血氣分析好轉(zhuǎn)，X線胸片提示肺部感染部分吸收;無效:臨床癥狀、血氣分析及X線胸片無改善，或癥狀加重，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭［3］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.13 組臨床療效比較見表1。

表13 組臨床療效比較例（%）

由表1可見，治療組總有效率高于對照1、2組（P＜0.05），對照2組總有效率高于對照1組（P＜0.05）。

2.23 組治療前后血清免疫球蛋白水平比較見表2。

表23 組治療前后血清免疫球蛋白水平比較g/L，±s

表23 組治療前后血清免疫球蛋白水平比較g/L，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照1組治療后比較，△P＜0.05

對照1組（n=52）對照2組（n=52）治療組（n=52）治療前治療后IgA0.85±0.181.06±0.320.93±0.241.78±0.60＊△0.83±0.211.94±0.45治療前治療后治療前治療后＊△IgG8.80±1.2310.24±2.057.95±1.0413.20±1.37＊△7.29±1.1512.98±1.62＊△IgM0.80±0.371.12±0.590.77±0.311.52±0.55＊△0.84±0.431.60±0.39＊△

由表2可見，治療后對照2組、治療組血清IgA、IgG、IgM水平均較本組治療前顯著增高（P＜0.05），且高于對照1組治療后（P＜0.05）。

2.33 組復(fù)發(fā)率比較治療組52例，復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率19.23%;對照1組52例，復(fù)發(fā)19例，復(fù)發(fā)率36.54%;對照2組52例，復(fù)發(fā)16例，復(fù)發(fā)率30.77%。3組間復(fù)發(fā)率兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組復(fù)發(fā)率低于對照1組及對照2組，對照2組低于對照1組。

3 討論

COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率占我國60歲以上人群的13%～30%［4］。在其病程進展過程中，如出現(xiàn)短期內(nèi)呼吸困難、咳嗽咯痰加重、痰量明顯增多、出現(xiàn)膿痰等急性加重表現(xiàn)，則為AECOPD［1］。造成COPD急性加重的因素很多，包括吸煙、空氣污染、氣候變化、缺氧、營養(yǎng)不良、濫用激素等，但一般認為感染是AECOPD的最主要誘因［1］。因此，在急性加重期除吸氧、舒張支氣管、化痰平喘等對癥治療外，抗感染治療是主要措施之一。通過敏感抗生素治療可減少細菌負荷，減輕支氣管炎癥反應(yīng)程度，緩解患者癥狀。但臨床實踐證明，上述常規(guī)治療方案對AECOPD的作用有限［5］，可能與多種因素造成的免疫損傷有關(guān)。由于免疫調(diào)節(jié)劑不僅能針對細胞和體液免疫的特異性免疫應(yīng)答，更可刺激機體的非特異性免疫應(yīng)答，通過修飾機體免疫功能修復(fù)免疫損傷。因此，近年來有關(guān)免疫調(diào)節(jié)劑用于AECOPD的臨床報道越來越多，并且COPD全球防治倡議也開始推薦使用免疫調(diào)節(jié)劑預(yù)防COPD加重［5］。

免疫調(diào)節(jié)劑大致可分為生物制劑、化學(xué)合成制劑和中藥（或植物）制劑3類。由于生物制劑所共有的不良反應(yīng)較多，因此本研究選用新型化學(xué)合成免疫調(diào)節(jié)劑匹多莫德和中藥制劑玉屏風(fēng)顆粒用于AECOPD的輔助治療。這2種藥物均具有安全、使用方便和耐受性好的優(yōu)點。匹多莫德主要通過刺激和調(diào)節(jié)細胞、體液免疫及非特異性免疫反應(yīng)而提高AECOPD患者的抗感染能力，可增強巨噬細胞及中性粒細胞的吞噬活性，提高其趨化作用;激活自然殺傷細胞;促進有絲分裂原引起的淋巴細胞增殖，使T輔助/T抑制細胞比例恢復(fù)正常;促進細胞因子如白細胞介素2（IL-2）和γ-干擾素的表達;還能增強分泌抗體的能力，尤其是具有保護作用的呼吸道分泌型IgA的合成明顯增加［6］。

AECOPD屬中醫(yī)學(xué)咳嗽、肺脹、喘證、痰飲范疇。由多種慢性肺系疾病遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致肺、脾、腎三臟虧虛。肺氣虧虛不能通調(diào)水道，水津內(nèi)停，痰濕內(nèi)生;脾虛不能傳輸津液，水濕停聚成痰;久病及腎，腎虛不能溫化津液，三焦氣化不利，三者共致水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生。玉屏風(fēng)顆粒源于傳統(tǒng)中藥名方玉屏風(fēng)散，被稱為是中成藥中的“丙種球蛋白”，由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)3味中藥組成。方中黃芪甘溫，內(nèi)可大補脾肺之氣，外可固表止汗，為君藥;白術(shù)健脾益氣，助黃芪加強益氣固表之力，為臣藥，兩藥合用，使氣旺表實，則汗不外泄，邪亦不易內(nèi)侵;佐以防風(fēng)走表而祛風(fēng)邪，三藥共奏益氣固表、扶正祛邪之功?，F(xiàn)代研究表明，玉屏風(fēng)顆粒具有明顯的抗炎、抗氧化活性作用［7］，其中的多糖成分是其免疫調(diào)控作用的主要物質(zhì)，主要通過增強呼吸道黏膜免疫發(fā)揮防御作用［8］。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用常規(guī)治療聯(lián)合中西藥免疫調(diào)節(jié)劑治療AECOPD，其復(fù)發(fā)率低，臨床總有效率高，且血清IgA、IgG、IgM水平均顯著增高（P＜0.05）。表明在吸氧、抗生素、支氣管舒張藥物等常規(guī)治療的同時，聯(lián)合應(yīng)用中西藥免疫調(diào)節(jié)劑（匹多莫德+玉屏風(fēng)顆粒）綜合治療AECOPD，可充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，協(xié)同增效，改善患者機體免疫功能，提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:62-68.

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［3］徐艷玲.慢性阻塞性肺疾?。跰］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2010:38.

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（本文編輯:曹志娟）