董旭 郭潔 樊艷華賈琳 武蕾 張慧聰 劉明 王蕾 潘麗娜

（河北省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北石家莊 050011）

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，其本質(zhì)是大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致的宿主自身免疫性損傷，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒癥休克、多器官功能障礙綜合征。膿毒癥休克時肝臟微循環(huán)功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致肝功能受損［1-2］。如何改善膿毒癥休克患者肝功能是當(dāng)前膿毒癥休克治療的難點。2012-12—2013-11，我們應(yīng)用疏血通注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療膿毒癥休克40例，并與常規(guī)西醫(yī)治療40例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制訂的“成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南［3］”（2006）關(guān)于膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，即:①臨床上有明確感染;②有全身炎癥反應(yīng)綜合征存在;③收縮壓＜90 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）或較原基礎(chǔ)值下降幅度＞40 mmHg至少1 h，或血壓依賴輸液或藥物維持;④有組織灌注不良表現(xiàn)，如少尿（＜30 mL/h）超過1 h，或有急性神志障礙。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡＞18歲。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)除外嚴(yán)重肝功能衰竭、嚴(yán)重腎衰竭、糖尿病及中毒等疾病。

1.2 一般資料全部80例均為河北省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院患者，隨機分為2組。治療組40例，男20例，女20例;年齡24～71歲，平均（67.1 ±13.2）歲;感染來源:肺炎23例，腹腔感染12例，其他5例;急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分［4］（20.8±6.7）分。對照組40例，男18例，女22例;年齡25～70歲，平均（68.9±14.8）歲;感染來源:肺炎21例，腹腔感染13例，其他6例;APACHEⅡ評分（21.1± 5.6）分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組按照文獻(xiàn)［3］推薦的方法進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇、抗感染、保肝等常規(guī)治療。

1.3.2 治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用疏血通注射液（牡丹江友搏藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20010100）6 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次靜脈滴注。

1.3.3 療程2組均治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)①2組治療前后在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血液樣本，用日立7170全自動生化分析儀檢測血液乳酸（LAC）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）;②APACHEⅡ評分;③血管活性藥物總用量（多巴胺、多巴酚丁胺及去甲腎上腺素）;④28 d病死率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx± s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血LAC、ALT及AST變化比較見表1。

表1 2組治療前后血LAC、ALT及AST變化比較mmol/L，±s

表1 2組治療前后血LAC、ALT及AST變化比較mmol/L，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療組（n=40）對照組（n=40）治療前治療后LAC5.46±1.893.83±1.65＊△5.79±1.974.72±2.25治療前治療后* AST90.1±19.739.8±9.5＊△87.9±21.445.8±12.7* ALT79.4±17.534.3±9.7＊△77.9±18.641.7±11.3*

由表1可見，2組治療后LAC、AST及ALT與本組治療前比較均降低（P＜0.05），且治療組降低優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.2 2組血管活性藥物總用量及28 d病死率比較見表2。

表2 2組血管活性藥物總用量及28 d病死率比較

由表2可見，治療組多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素用量少于對照組（P＜0.05）;治療組28 d病死率低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

微循環(huán)是循環(huán)系統(tǒng)最基本的結(jié)構(gòu)和終端，是血液和組織間進(jìn)行物質(zhì)代謝交換的最小功能單位，擔(dān)負(fù)著向組織細(xì)胞直接供氧的任務(wù)。休克患者微循環(huán)病理改變包括:毛細(xì)血管通透性增高，血漿滲出，血流淤滯，甚至血流停止，大量血栓形成等。近年來國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用正交偏振光譜成像（OPS）技術(shù)和旁流暗場（SDF）成像技術(shù)進(jìn)行活體觀察，發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克患者毛細(xì)血管密度減少，血流停止的毛細(xì)血管數(shù)增加，灌注毛細(xì)血管減少且空間分布不均［5-9］。微循環(huán)功能出現(xiàn)障礙后，組織細(xì)胞氧供明顯減少，無氧酵解明顯增加，乳酸持續(xù)增高。肝臟由門靜脈、肝動脈雙重供血，血流豐富，肝臟微循環(huán)一旦出現(xiàn)障礙就會導(dǎo)致肝功能不全，最常見表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，其他可能出現(xiàn)的異常包括輕至中度高膽紅素血癥、低蛋白血癥及凝血指標(biāo)異常，但極少有進(jìn)展為肝性腦病。

當(dāng)前對膿毒癥休克患者肝損傷的治療仍處于研究、探索階段，國外學(xué)者在這方面進(jìn)行了臨床和動物實驗研究，一些單中心、小樣本的研究發(fā)現(xiàn)柳氮磺胺吡啶、異羥肟酸、他汀類藥物、左西孟旦等藥物以及低溫治療可以改善膿毒癥休克患者和實驗動物肝功能［10-14］。

疏血通注射液是由水蛭和地龍2種蟲類中藥精制而成，內(nèi)含水蛭素及水蛭素樣物質(zhì)、蚯蚓酶及蚯蚓酶樣物質(zhì)等多種物質(zhì)［15］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，水蛭為破血逐瘀之良藥，地龍走血分可消滯而通血脈，二藥配伍共奏活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之效［16］。作為地龍的主要有效成分，蚓激酶樣物質(zhì)可起到降低纖維蛋白原作用［17］。而作為一種特異性凝血酶抑制物，水蛭提取物水蛭素能抑制凝血酶活性和血栓形成，從而起到抗栓、抗凝作用，其還可激活纖溶酶原激活物（t-PA），發(fā)揮溶栓功效［18］。此外，疏血通注射液還具有抗血小板聚集、降低血黏度作用［19］。本研究顯示，治療組治療后LAC較對照組下降（P＜0.05），表明疏血通注射液可改善膿毒癥休克患者微循環(huán)灌注，進(jìn)而改善組織器官氧供;同時治療組治療后AST、ALT較對照組下降（P＜0.05），表明疏血通注射液在改善臟器微循環(huán)灌注后，使臟器功能明顯改善。疏血通注射液改善微循環(huán)灌注，降低LAC，進(jìn)而使全身血流動力學(xué)好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為治療組多巴胺、多巴酚丁胺及去甲腎上腺素用量較對照組減少（P＜0.05）。疏血通注射液對膿毒癥休克療效最終體現(xiàn)在對預(yù)后的改善，與對照組相比，治療組28 d死亡率降低（P＜0.05）。

本研究應(yīng)用疏血通注射液為膿毒癥休克肝損傷治療提供了一種可行的新方法，但需要大規(guī)模的臨床研究來進(jìn)一步證實。

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（本文編輯:董軍杰）