胡亞瓊，陳 蓓，鄭陸林

（1.上海交通大學附屬兒童醫(yī)院，上海 200040；2.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心，上海 200041）

20世紀90年代的《醫(yī)療事故處理辦法》、2002年的《醫(yī)療事故處理條例》和“舉證責任倒置”的規(guī)定、2003年最高人民法院的《關于人身損害賠償?shù)乃痉ń忉尅贰?005年職業(yè)化“醫(yī)鬧”的出現(xiàn)、2009年底通過的《侵權責任法》、2010年醫(yī)療糾紛第三方調解機制的啟動，十余年間的政策調節(jié)、法制調解、行政干預，似乎并沒有扭轉醫(yī)患關系的緊張局面。完善法制體系、統(tǒng)一裁定標準，維護公平公正，切實保障醫(yī)患雙方的權益是打開醫(yī)患矛盾僵局、促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、構建穩(wěn)定和諧社會的根本方法。

1 概念的界定和辨析

醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)患糾紛、醫(yī)療行為過失、醫(yī)療過錯等概念界定，以及相應的人身損害賠償標準一直在法學界和醫(yī)療行業(yè)中存在爭議。

1.1 醫(yī)療事故概念的界定

1987年，在總結解放初期五六十年代至“文革”及其后期等不同歷史階段處理醫(yī)療糾紛經(jīng)驗的基礎上，頒布了我國第一部專門用于醫(yī)療事故處理的行政法規(guī)《醫(yī)療事故處理辦法》。1988年5月，衛(wèi)生部下發(fā)文件，強調了醫(yī)療事故的五個構成條件，包括醫(yī)療事故行為人的范圍、資質、發(fā)生的時機，造成病員危害的結果必須符合“死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的”，危害行為和結果之間直接的因果關系等。

2002年4月，新的《醫(yī)療事故處理條例》公布，規(guī)定醫(yī)療事故是指“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故”。新的《條例》強調醫(yī)療事故的成立，除要求損害后果外，還要求醫(yī)方的“違法、違規(guī)和主觀過失”，而醫(yī)療意外不屬于醫(yī)療事故[1]。

1.2 醫(yī)療糾紛和醫(yī)患糾紛的概念辨析

醫(yī)療糾紛特指患方在醫(yī)院就診過程中對醫(yī)療機構為患者實施的醫(yī)療診療行為持有異議而引發(fā)的糾紛。其因具體的醫(yī)療診療行為，比如實施了錯誤的診斷、治療、操作等醫(yī)療行為直接導致患者出現(xiàn)了不良后果所引發(fā)的爭議。而醫(yī)患糾紛專指發(fā)生在患者與醫(yī)療機構之間的，包括醫(yī)療糾紛在內的所有民事權益的爭議，比如有關名譽權、隱私權、肖像權、處分權、知情同意權、在院內地上跌倒、財物被盜等情況的爭議。因此，醫(yī)療糾紛是專指醫(yī)患雙方對醫(yī)療診療行為引發(fā)爭議的概念，而醫(yī)患糾紛是醫(yī)方和患方之間的所有民事權益爭議的大概念。

2 醫(yī)患糾紛的現(xiàn)狀及其成因分析

2.1 醫(yī)患糾紛的突出狀況

據(jù)原國家衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2006年全國醫(yī)療糾紛事件共發(fā)生10248件，2009年上升為16448件，2010年進一步上升至17243件，較5年前增長了68.3%，2013年已經(jīng)多達7萬件左右。近兩年來，惡性傷醫(yī)事件連續(xù)頻發(fā)。根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會近日發(fā)布的《醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況調研報告》顯示，暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生從2008年的47.7%上升至2012年的63.7%，住院區(qū)、就診區(qū)、辦公區(qū)成為醫(yī)院場所發(fā)生暴力傷醫(yī)事件的高發(fā)區(qū)。報告指出，惡性暴力傷醫(yī)是指衛(wèi)生從業(yè)人員在其工作場所軀體受到攻擊，造成功能障礙、永久性殘疾、死亡等嚴重后果。報告調查了全國316家醫(yī)院、8388名醫(yī)務人員和8204名患者。數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)務人員遭到謾罵、威脅較為普遍，發(fā)生醫(yī)院的比例從2008年的90%上升至2012年的96%；醫(yī)務人員軀體受到攻擊、造成明顯損傷事件的次數(shù)逐年增加，發(fā)生的比例從2008年的47.7%上升至2012年的63.7%；每年發(fā)生次數(shù)在6次及以上的比例逐年上升，2012年（8.3%）是2008年（4.5%）的將近兩倍，達到頂峰。報告指出，惡性傷醫(yī)事件大多不是因醫(yī)療糾紛造成。在對2012年11起惡性傷醫(yī)事件分析中發(fā)現(xiàn)，僅有3起與醫(yī)院有醫(yī)療糾紛，其余主要因為疾病無法治愈而遷怒醫(yī)生，還有部分因支付醫(yī)療費困難而在醫(yī)院鬧事[2]。

2.2 醫(yī)患糾紛的成因分析

醫(yī)者施醫(yī)，患者求醫(yī)，醫(yī)患雙方是社會公共關系的一種特殊表現(xiàn)形式，醫(yī)生與患者為維護和促進健康而建立起來的一種人際關系。在誠信托付、有效溝通、互動合作中，患者得到診療效果，醫(yī)生獲得技術回報。

醫(yī)患之間“健康所系、性命相托”的緊密聯(lián)系在現(xiàn)實的考驗中不容樂觀。（1）醫(yī)療資源問題。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系尚不能滿足人民基本醫(yī)療服務需要。政府對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的投入不足，大部分醫(yī)療機構實行自負盈虧的體制，醫(yī)療資源分配存在嚴重的不平衡，患者承擔的醫(yī)療費用過高。（2）制度倫理問題。制度倫理促進政治規(guī)章和倫理規(guī)范。通過效率和公正的兼顧，協(xié)調各種利益關系。而制度倫理失序造成了醫(yī)療制度設計和運行過程中公平與效率的失衡、醫(yī)療機構運營管理中經(jīng)濟效益和社會效益的矛盾、醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀中個人價值和社會價值的落差。（3）醫(yī)患溝通問題。醫(yī)療資源分配不合理、患者就醫(yī)診療無序化，使醫(yī)生超負荷工作現(xiàn)象普遍存在，使其無力完善與患者的溝通；同時，醫(yī)療教育在醫(yī)患溝通技能中未給予強化訓練，使得醫(yī)生缺乏良好的溝通技能。（4）醫(yī)療行業(yè)的特殊性使醫(yī)方具有專業(yè)優(yōu)勢，患者申訴和維護權益渠道不暢通，發(fā)生醫(yī)療事故之后，通過醫(yī)療事故鑒定等方式維護權益的成本太高[3]。

2.3 醫(yī)患糾紛處置的法制困境

20世紀50年代，涉及醫(yī)療糾紛的尸體解剖相關暫時規(guī)定出臺，少數(shù)醫(yī)院成立了醫(yī)療事故鑒定委員會。這些糾紛主要由法院處理，其中有很多案件未經(jīng)鑒定就被認作是醫(yī)療事故。從20世紀50年代末期到70年代中后期，醫(yī)療糾紛主要由衛(wèi)生行政部門處理。法院基本不介入，患者也不能得到正常賠償。

20世紀90年代，醫(yī)患糾紛處置的依據(jù)是《醫(yī)療事故處理辦法》，由國務院在1987年6月頒布，1988年衛(wèi)生部又頒發(fā)了《關于醫(yī)療事故處理辦法若干問題的說明》。當時醫(yī)務人員在醫(yī)療行為活動中處于主導地位，患方則由于自身知識結構及認識有限，在醫(yī)療行為活動中處于被動的弱勢地位，對醫(yī)務人員寄予希望及敬重，對于醫(yī)療結果患方并未對醫(yī)務人員及其醫(yī)療行為提出異議。當時患者維權獲益較低，一次性最高限額補償一般只有幾千元。

2002年出臺的《醫(yī)療事故處理條例》只適用于處理構成醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛，對于那些有損害事實，但又不構成醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛則不適用。其一，增加了賠償數(shù)額，意在改善患者的弱勢地位。其二，提出了舉證責任倒置的規(guī)定，要求醫(yī)生在醫(yī)療糾紛中要證明自己無過，醫(yī)生為在對簿公堂時準備“證據(jù)”自證清白，自此，使目前普遍認為的“過度醫(yī)療”發(fā)跡。其三，做出了醫(yī)療事故鑒定的組織者由衛(wèi)生局變?yōu)獒t(yī)學會的修改，但醫(yī)學會與衛(wèi)生局之間有著“本是同根生”的天然聯(lián)系，以及醫(yī)學會鑒定人不出庭接受質證，這讓患方對醫(yī)療事故鑒定心存疑慮。同時，醫(yī)療事故與醫(yī)療過錯的“二元化”矛盾激化，醫(yī)療事故鑒定與醫(yī)療過錯司法鑒定分別由醫(yī)學會和社會鑒定機構承擔，醫(yī)方和患方各執(zhí)一詞，使得醫(yī)療糾紛訴訟很難達成共識。

2003年，最高人民法院出臺了《關于人身損害賠償?shù)乃痉ń忉尅?，產(chǎn)生了“二元化”的賠償標準?！搬t(yī)療事故侵權”適用《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的低標準，只賠精神損失費，不賠死亡賠償金和殘疾賠償金。而“非醫(yī)療事故”則適用上述司法解釋的高標準[4]。

2005年，職業(yè)化醫(yī)鬧開始出現(xiàn)?！奥殬I(yè)醫(yī)鬧”的出現(xiàn)嚴重干擾了醫(yī)院的正常診療秩序，部分醫(yī)務人員的人身安全受到嚴重威脅。醫(yī)務人員被傷害事件也使得部分醫(yī)務人員缺乏職業(yè)安全感與榮譽感，產(chǎn)生一定程度上的職業(yè)倦怠感。2013年最高院關于尋釁滋事的司法解釋出來之前，出現(xiàn)了醫(yī)患雙方都依靠黑社會的現(xiàn)象，公安機關不愿意介入醫(yī)患糾紛[5]。

2.4 《侵權責任法》實施后的局面

醫(yī)療糾紛是典型的侵權案件，往往是位階較低的行政法規(guī)、司法解釋、地方法規(guī)、部門規(guī)章等才會有具體的規(guī)定，受法律位階的限制，這類規(guī)定難以顧全大局。

2009年底通過的《侵權責任法》，于2010年7月1日實施，有以下幾個變化特點：（1）進一步明確了醫(yī)療糾紛的處理原則、法律依據(jù)；（2）包含了過錯責任原則、過錯推定原則和無過錯責任原則三種舉證歸責原則，平衡了醫(yī)患雙方的舉證責任，但具體認定標準有待進一步細化；（3）解決了衛(wèi)生部《醫(yī)療事故處理條例》、《民法通則》和《人身損害賠償解釋》賠償標準雙軌制的混亂問題，適當調整了醫(yī)療糾紛處理的賠償標準和依據(jù)；（4）“二元化”訴訟方式被正式統(tǒng)一為“涉及醫(yī)療侵權的訴訟”，第七章專章規(guī)定了醫(yī)療損害責任，其中所規(guī)定的醫(yī)療損害方面的損害賠償不再區(qū)分醫(yī)療事故與非醫(yī)療事故；（5）醫(yī)療糾紛中的鑒定問題依舊為“二元化”。醫(yī)學會的鑒定結果只針對醫(yī)療事故是否構成，無法處理未構成醫(yī)療事故、但是確實造成損害的案件，造成醫(yī)療事故鑒定意見不能被法庭作為證據(jù)認定的情形。司法鑒定機構的鑒定意見可以作為有力的證據(jù)來使用，但一般必須雙方同時通過法院委托來進行，程序相對較為復雜，需要較高的鑒定費用，門檻較高；（6）對醫(yī)療機構的免責情形作出了明確規(guī)定，如緊急情況下醫(yī)方有權采取相應的醫(yī)療措施，而無需取得患方或者患方家屬的同意[6]。

為引導患者通過訴訟理性維權，《侵權責任法》中指出致人死亡的侵權行為應支付死亡賠償金。但實際中，高額死亡賠償金使院方與患方產(chǎn)生了對峙而微妙的心理變化。因為忌憚高額賠償，醫(yī)院采取遮掩和推諉，這樣的反應讓患方更相信“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠”才是唯一的解決路徑。患方對于維權成本和周期的考慮、院方對訴訟代價的權衡使“私了”在醫(yī)療糾紛中的權重上升，走向非理性的可能因此增加。從法院訴訟角度終結了原來醫(yī)療糾紛“二元化”的處理方式，醫(yī)療糾紛處理過程中仍然在立案標準、舉證責任、司法鑒定中存在一些爭議問題，以及沖突和矛盾[7]。

2009年開始，多地陸續(xù)出臺了禁止“私了”的規(guī)定，設置限額。索賠金額超出1～3萬元范圍的，應當通過人民調解或訴訟方式予以解決。然而，第三方的中立性尚未被醫(yī)患認可[8]。

第三方調解機制是醫(yī)療糾紛通過中立的調解方的介入，在院方和病人之間進行溝通。主要有四種模式，比如以專業(yè)協(xié)會或學會為依托的南京模式、以人民調解委員會為依托的上海模式、以政府主導的醫(yī)療糾紛綜合調處的天津模式和由保險公司出資設立的調處理賠的北京模式。第三方調解機制的優(yōu)勢在于嚴格按照法定的程序和形式給醫(yī)患雙方算“明細賬”，既維護患方的權益，同時也防止國有資產(chǎn)的任意流失。第三方調解機制將糾紛從院內沖突引向院外調解，有效減少患方到醫(yī)院鬧事的次數(shù)，有效維護正常的醫(yī)療秩序。但是，第三方調解機制的公信力、合法性和簡化程序實現(xiàn)便捷等問題有待進一步完善。一是醫(yī)調委行政化色彩濃厚，缺乏民間調解所具有的內在活力；二是調解程序隨意性太強，調解的公平性與合法性備受質疑；三是缺乏配套制度保障，調解的主動性與有效性大打折扣[9]。

3 國外醫(yī)患糾紛處置方式的借鑒與啟示

有效緩解醫(yī)患矛盾方面，各國正采取不同的方式。美國處理醫(yī)療糾紛旨在照顧醫(yī)患雙方，努力尋找雙方利益的平衡點；日本采取一系列措施有效緩解醫(yī)患矛盾；俄羅斯處理醫(yī)療糾紛一般傾向于通過法律手段來解決；德國和新加坡則積極通過庭外調解來化解糾紛。國外的理論與實踐可以給我們帶來如下啟示：

（1）完善立法，醫(yī)法結合。清理舊有的法律條文，盡快制訂和頒布《醫(yī)患糾紛人民調解法》，建立統(tǒng)一的醫(yī)療鑒定制度。比如，對醫(yī)患糾紛人民調解組織的組織構架、工作流程、經(jīng)費保障、人員配置和配套措施等作出具體而全面的規(guī)定。法律體系的科學統(tǒng)一為醫(yī)患糾紛的妥善處置提供法治保障。

（2）推廣強制醫(yī)療責任保險制度。落實醫(yī)療責任保險制度，不僅可以滿足受害人的賠償利益，而且能夠幫助醫(yī)療機構分散醫(yī)療風險、減少壓力。擴大醫(yī)療責任保險制度的覆蓋范圍，保證其有效實施，從而使醫(yī)方減少“防御性醫(yī)療”和試圖逃避《侵權責任法》的適用[10]。

（3）加強制度倫理建設。制度倫理是制度和倫理的有機統(tǒng)一，既保障了患者的權利，又兼顧醫(yī)務人員的權益。在中國轉型時期醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)，倫理的制度化、規(guī)范化、法制化，制度的人性化、社會化、精細化，從制度安排對人的生存與發(fā)展的影響來研究如何構建和諧醫(yī)患關系。

[1] 李卓凝，張轉利.醫(yī)法結合是醫(yī)療糾紛鑒定的必然趨勢[J].中國司法鑒定，2009，（6）：74-76.

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[8] 趙桐，唐怡.醫(yī)德法并重解決醫(yī)患糾紛——基于幾起重大醫(yī)患事件的反思[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，30（3）：187-188.

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[10] 李倩華，陳娜娜.《侵權責任法》背景下醫(yī)療糾紛處理疑難點[J].法制與社會，2013，（11）：231-232.