汪萍 吳曉玲

（1.貴陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科，貴州貴陽550003；2.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，貴州貴陽550004）

子宮切除術(shù)是婦產(chǎn)科最常見的手術(shù)之一，僅次于剖宮產(chǎn)手術(shù)。我國子宮切除術(shù)每年約有100萬例［1］，患者大部分為中年女性。子宮切除的常見病因有子宮肌瘤、子宮脫垂、宮頸及子宮惡性腫瘤等［2－3］，本資料回顧性分析貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科多年來行子宮切除患者的手術(shù)指征、年齡，研究探討不同時期子宮切除的手術(shù)指征、每個年齡段主要病因的變化趨勢。

1 資料與方法

1.1 病例來源 收集1990年1月1日至2012年12月31日貴醫(yī)附院婦科出院登記本中行子宮切除術(shù)的病例資料，篩選出符合要求的3 915例。

1.2 方法

1.2.1 分類方法 將3 915例子宮切除術(shù)記錄根據(jù)手術(shù)日期分為三個時期，1 990至1999年手術(shù)的969例歸入時期Ⅰ，2000至2009年手術(shù)的1934例歸入時期Ⅱ，2010至2012年手術(shù)的1012例歸入時期Ⅲ；將年齡分為五組，分別為20～29歲、30～39歲、40～49歲、50～59歲、≥60歲，在收集病例過程中的各種主要診斷本文將分為11種，分別為子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病、子宮脫垂、功血、卵巢良性腫瘤及其他、Cervical Intraepithelial Neoplasias、Eenometrial intraepithelial neoplasia、宮頸癌、附件惡性腫瘤及子宮惡性腫瘤，其他包括盆腔結(jié)核同時合并輸卵管、卵巢、宮腔積膿，殘角子宮妊娠破裂并發(fā)失血性休克，子宮畸形等。對子宮切除的手術(shù)指征、不同年齡階段前兩位主要適應(yīng)癥在三個時期中的變化進(jìn)行回顧性分析。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 子宮切除術(shù)的各種手術(shù)指征為計(jì)數(shù)資料，以例數(shù)和構(gòu)成比表示；各年齡段病例數(shù)為計(jì)量資料，以例數(shù)和構(gòu)成比表示。SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各時期之間及組間構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 每個時期子宮切除術(shù)病因 共收集子宮切除病例3915例，Ⅰ期969例、Ⅱ期共1 934例、Ⅲ期共1 012例，在此將子宮切除的各種主要病因分別在三個時期構(gòu)成比的變化一一比較，子宮肌瘤三個時期分別為574例（59.2%）、664例（34.3%）、211例（20.8%），三個時期的構(gòu)成比最大并呈穩(wěn)定下降趨勢；子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病76例（7.8%）、177例（9.2%）、55例（5.4%），總體呈下降趨勢；子宮脫垂4例（0.4%）、76例（3.9%）、28例（2.8%），Ⅰ期到Ⅱ期上升，到Ⅲ期下降，Ⅲ期相對Ⅱ期為下降趨勢；功血39例（4.0%）、18例（0.9%）、3例（0.3%），三個時期明顯下降，卵巢良性腫瘤30例（3.1%）、58例（3.0%）、18例（1.8%），三個時期呈緩慢下降趨勢；其它占80例（8.3%）、19例（1.0%）、15例（1.5%），總體明顯下降。由此可見，在良性疾病中，子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、功血、卵巢良性腫瘤及其它在三個時期中作為子宮切除指征的比例值逐漸減小，子宮脫垂在Ⅲ期中（2.8%）較Ⅱ期（3.9%）的值也在減小。良性手術(shù)指征在三個時期之間采用χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05）。子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變及宮頸上皮內(nèi)瘤變比例值逐漸增大。在惡性腫瘤的構(gòu)成比分別在三個時期的變化為135例（13.9%）、744例（38.5%）、492例（48.6%），其中宮頸癌11例（1.1%）、288例（14.9%）、209例（20.7%），附件惡性腫瘤83例（8.6%）、205例（10.6%）、137例（13.5%），子宮惡性腫瘤41例（4.2%）、251例（13.0%）、146例（14.4%），在子宮切除的手術(shù)指征構(gòu)成比中，各種惡性腫瘤三個時期比例值均明顯上升，宮頸癌尤為突出。

2.2 每期年齡分布及各年齡組病因 各時期子宮切除的高峰年齡均在40～49歲，年齡分布在（46.76 ±10.30）歲。由表1－3可見，20～29歲組子宮切除的原因由原來的肌瘤及其它病因逐漸變成宮頸癌及附件惡性腫瘤，30～39歲由原來的子宮肌瘤其他病因逐漸轉(zhuǎn)變成宮頸癌和子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變，40～49歲由子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜異位癥轉(zhuǎn)變成子宮肌瘤和宮頸癌，50～59歲由子宮肌瘤及附件惡性腫瘤轉(zhuǎn)變成子宮惡性腫瘤及子宮肌瘤，60歲以后由子宮惡性腫瘤、子宮脫垂轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m惡性腫瘤和附件惡性腫瘤。見表1～3。

表1 時期Ⅰ各年齡段子宮切除術(shù)的前兩位手術(shù)指征及惡性指征比例［n（%）］

表2 時期Ⅱ各年齡段子宮切除術(shù)的前兩位手術(shù)指征及惡性指征比例［n（%）］

表3 時期Ⅲ各年齡段子宮切除術(shù)的前兩位手術(shù)指征及惡性指征比例［n（%）］

3 討 論

子宮切除的適應(yīng)癥即手術(shù)指征大體分為來源于子宮的良性疾病、輸卵管和卵巢的非腫瘤性疾病、腫瘤及其它和不常見的病因。子宮肌瘤是子宮切除術(shù)的常見病因之一［4－5］。有資料報道［6－7］，在德國，行子宮切除最常見的病因是子宮肌瘤，在所有病因中占43%，其中年齡段在40～49歲最常見；然而，在美國，18歲以上的婦女因子宮肌瘤行子宮切除占31%。本研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤作為最常見的手術(shù)指征在三個時期均穩(wěn)定下降，因如今有很多治療方法可供子宮肌瘤患者選擇，隨著手術(shù)器械的完善、術(shù)式的發(fā)展及引入微創(chuàng)技術(shù)，子宮肌瘤能通過血管性介入、宮腔鏡、或藥物治療等多種治療方法，從而達(dá)到治療效果。子宮脫垂在Ⅲ期的比值縮小，分析其原因：（1）患者健康意識的提高，較早發(fā)現(xiàn)病情，通過曼氏手術(shù)或懸吊技術(shù)進(jìn)行盆底組織重建替代子宮切除；（2）我國近30余年的計(jì)劃生育政策，在控制人口出生率的同時，也降低了分娩率，從而減少了子宮脫垂的發(fā)生率，至于Ⅰ期的發(fā)生率為0.4%，與國外文獻(xiàn)報道差異較大，造成差異的原因可能與當(dāng)時的經(jīng)濟(jì)條件差老年患者就診率不高有關(guān)。子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病、卵巢良性腫瘤及其他，總體明顯下降，結(jié)果與國外文獻(xiàn)報道相一致。功血能占到子宮切除手術(shù)指征的20%，本資料統(tǒng)計(jì)功血在三個時期的百分比下降明顯，分析其原因歸納為對疾病的認(rèn)識［7］及治療方法的改進(jìn)，如用激素治療、通過宮腔鏡進(jìn)行子宮內(nèi)膜切除及熱球等治療，包括近些年宮內(nèi)節(jié)育器曼月樂應(yīng)用。

宮頸癌、CIN三個時期均升高，這一現(xiàn)象反映近年來醫(yī)護(hù)人員對宮頸癌防治的重視，加強(qiáng)對已婚婦女的宮頸癌篩查，隨著宮頸癌篩查技術(shù)普及和提高，早期診斷CIN，一些患者或醫(yī)務(wù)人員因防止其發(fā)展為宮頸癌行子宮切除，而造成過度治療。本資料因CIN行子宮切除共136例中6例為CINⅠ或Ⅱ級，并發(fā)現(xiàn)CINⅠ～Ⅱ級行子宮切除的年齡均在40歲以上，最大年齡為61歲。曾有文獻(xiàn)報道，CIN患者保守手術(shù)治療后發(fā)展為宮頸浸潤癌的機(jī)會是正常人的5倍，因而建議對CIN保守手術(shù)后追蹤至少10年。

有研究發(fā)EIN是子宮內(nèi)膜腺癌的癌前病變，本文中的EIN三個時期呈顯著升高，是子宮內(nèi)膜長期受雌激素刺激而無孕激素拮抗引起。三個時期的惡性腫瘤逐漸升高，其中宮頸癌為近年來子宮切除的的首位原因，并且在三個時期顯著上升，在Ⅱ期及Ⅲ期僅次于子宮肌瘤，子宮惡性腫瘤比例值的升高較附件惡性腫瘤明顯?？梢姴煌瑫r期患者行子宮切除的重要手術(shù)指征明顯有差異。

不同年齡段在不同時期的主要病因存在明顯差異，美國［8］和意大利曾研究不同年齡段子宮切除術(shù)的適應(yīng)證，其結(jié)果為子宮切除術(shù)選擇率較高的是中老年患者，近年來，50歲以后患者子宮惡性腫瘤為子宮切除的首要原因，而不再是其它良性病因；40歲之前患者宮頸癌占首要原因。

子宮切除的高峰年齡段是40～49歲，這是因?yàn)樵趮D科疾病中需要行子宮切除的病因如子宮肌瘤、子宮腺肌病、卵巢腫瘤等高發(fā)年齡在這個階段［10］，并且這個年齡段的患者基本上沒有生育要求，相對比較能夠接受子宮切除術(shù)。本資料對于子宮切除術(shù)手術(shù)指征的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果與國外相關(guān)報道基本一致。對于不同年齡段的患者可采取替代子宮切除的治療方法也各異，針對部分惡性疾病，切除子宮常是必要的，但對于有生育要求的年輕患者，因此盡可能早期診斷及行保留生育功能的治療而改善患者生存質(zhì)量；對于絕經(jīng)前的婦女，可在有適應(yīng)征的條件下，行肌瘤剔除術(shù)或是子宮動脈栓塞是替代子宮切除的一種治療方式［10］。具體到患者個人時，可充分告知各種治療方式利弊之后由患者進(jìn)行知情選擇。另外，對于保留生育功能的治療方式及進(jìn)行疾病的早診斷早治療的研究是極有意義的。

近年來宮頸癌患者逐漸年輕化，35歲以下婦女發(fā)生率明顯上升。本資料中，21～29歲婦女在三個時期的惡性腫瘤在子宮切除病因中占23.3%、52. 4%、81.3%，主要病因以子宮肌瘤轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸癌和卵巢惡性腫瘤為主，2010至2012年宮頸癌是21～39歲年齡段婦女子宮切除的主要因素，其發(fā)生率分別占所有病因的62.5%、37.9%，嚴(yán)重影響年輕女性的生理功能、生育能力和生活質(zhì)量。40～49歲婦女子宮切除的首要病因在三個時期均是子宮肌瘤，其次由子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病轉(zhuǎn)化為宮頸癌。50～60歲，由子宮肌瘤為首要病因轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m惡性腫瘤，60以后由子宮脫垂轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m惡性腫瘤，由此可得出，2010至2012年，除40～49歲年齡段子宮切除的首要病因是子宮肌瘤外，其它年齡段均為惡性腫瘤為子宮切除的首要病因。

［1］ 王沂峰，夏恩蘭.子宮切除術(shù)相關(guān)問題與思考［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40：649－51.

［2］ Carlson KJ，Nichols DH，Schiff I［J］.Indications for hysterectomy.EJM，1993，328：856－60.

［3］ Merrill RM.Hysterectomy surveillance in the United States，1997through 2005［J］.Med Sci Monit，2008，14：24－31.

［4］ Whiteman MK，Hillis SD，Jamieson DJ，et al.Inpatient hysterectomy surveillance in the United States，2000－2004［J］.Am J Obstet Gynecol.2008，198：34e1－7.

［5］ Lepine LA，Hillis SD，Marchbanks PA，et al.Hysterectomy surveillance United States，1980－1993［J］.MMWR CDC Surveill Summ.1997，46：1－15.

［6］ Merrill RM（2008）Hysterectomy surveillance in the U－nited States，1997through 2005.Med Sci Monit 14：CR24－CR31.

［7］ 譚先杰，郎景和，劉珠鳳，等.全子宮切除術(shù)手術(shù)途徑和適應(yīng)證10155例分析［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，24（5）：360－362.

［8］ Merrill RM，Layman AB，Oderda G，Risk estimates of hysterectomy and selected conditions commonly treated with hysterectomy［J］.Ann Epidemiol，2008，18：253－260.

［9］ Walsh CA.Uterine fibroid embolization［J］.NEJM，2009，361：2292－2293.

［10］ Edwards RD，Moss JG，Lumsden MA，et al.Uterineart－eryembolizatio versus surgery for symptomatic uterine fibroids［J］.NEJM，2007，356：360－370.